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Un trabajador de salud comunitario ( CHW ) es un miembro de una comunidad que proporciona atención médica y sanitaria básica dentro de su comunidad, y es capaz de proporcionar atención preventiva, promocional y de rehabilitación a esa comunidad, normalmente sin una educación formal igual a la de una enfermera, un CHO o un médico. Son elegidos dentro de la comunidad para ayudar a un trabajador de extensión de salud comunitaria que se capacita en la universidad o en las escuelas de salud. Un trabajador de extensión de salud comunitaria ( CHEW ) es un profesional especialmente capacitado que proporciona atención y servicios de salud preventivos, curativos y de rehabilitación similares a las personas donde viven y trabajan. Los CHEW se capacitan durante tres años y se gradúan con un diploma, mientras que los JCHEW se capacitan durante dos años y se gradúan con un certificado. Otros términos para este tipo de proveedor de atención médica incluyen trabajador de salud laico, trabajador de salud de aldea, asistente de salud comunitaria, promotor de salud comunitaria y asesor de salud. [1] [2]
Los funcionarios de salud comunitarios contribuyen al desarrollo de la comunidad y pueden ayudar a las comunidades a mejorar el acceso a los servicios básicos de salud. Son más eficaces cuando están debidamente capacitados para proporcionar información y servicios a la comunidad. [3] Los funcionarios de salud comunitarios son la forma más prometedora de prestar servicios de salud a las zonas con recursos limitados. Se los considera servicios de salud secundarios en la mayoría de los países de bajos ingresos y están disponibles como un servicio a la comunidad. [4]
En muchos países en desarrollo, especialmente en el África subsahariana, hay una escasez crítica de médicos. [5] Las escuelas de medicina actuales no pueden formar suficientes trabajadores para satisfacer la creciente demanda de servicios de atención de la salud , la emigración interna y externa de trabajadores de la salud, las muertes por SIDA y otras enfermedades, la baja productividad de la fuerza laboral y el crecimiento demográfico. Los funcionarios de salud comunitaria se capacitan después de completar su capacitación básica de trabajadores de extensión de salud comunitaria en las facultades de tecnologías de la salud; esta capacitación se lleva a cabo en hospitales docentes que ofrecen capacitación para funcionarios de salud comunitaria para equiparlos con el conocimiento necesario para llevar a cabo servicios de salud más avanzados en las áreas rurales. Los funcionarios de salud comunitaria trabajan en centros de salud primaria donde pasan el 70% de su tiempo atendiendo a pacientes y el 30% en la comunidad. Los funcionarios de salud comunitaria pueden ser trabajadores de salud voluntarios capacitados en las aldeas y trabajadores de salud comunitarios elegidos por la comunidad en la que trabajan para ayudar a comunicarse con la población local. Los programas que involucran a funcionarios de salud comunitaria en China, Brasil, Irán y Bangladesh [6] han demostrado que la utilización de dichos funcionarios puede ayudar a mejorar los resultados de salud para grandes poblaciones en regiones desatendidas. [ cita requerida ] Se considera que la "transferencia de tareas" de las funciones de atención primaria de los trabajadores sanitarios profesionales a los voluntarios de las aldeas es un medio para hacer un uso más eficiente de los recursos humanos actualmente disponibles y mejorar la salud de millones de personas a un coste razonable. [7]
Los funcionarios de salud comunitarios ( CHO ), también llamados proveedores de salud de nivel medio ( MLHP ) y profesionales no médicos , son proveedores de atención médica capacitados que tienen un alcance de práctica definido. [8] En la India , solo las enfermeras y los profesionales de AYUSH son elegibles para este cuadro. [9] Esto significa que están capacitados y legalmente autorizados para brindar atención médica en menos situaciones que los médicos, pero más que otros profesionales de la salud . [10] [11]
Recientemente en la India, a los funcionarios de salud comunitarios de los Centros de Salud y Bienestar Ayushman Bharat ahora se les permite suministrar ciertos medicamentos a los pacientes, ya que se han incluido en la Sección 23 del Anexo K de las Reglas de Medicamentos y Cosméticos de 1945. [12] En la India, funcionario de salud comunitario (CHO) es otro nombre para el profesional de nivel medio . [13]
El Ministerio de Salud y Bienestar Familiar del Gobierno de la India publicó directrices para la prevención y el control de los casos de COVID-19 en las zonas rurales de la India. Según las directrices, los casos sintomáticos pueden clasificarse a nivel de aldea mediante una teleconsulta con un funcionario de salud comunitario (CHO), y los casos con comorbilidad o baja saturación de oxígeno deben enviarse a centros superiores. [14] [15] [16] [17]
No está claro dónde comenzó el uso de trabajadores sanitarios comunitarios, aunque se han citado China y Bangladesh como posibles orígenes. Melinda Gates , cofundadora de la Fundación Bill y Melinda Gates , dijo que la organización no gubernamental BRAC en Bangladesh "fue pionera en el modelo de trabajadores sanitarios comunitarios". [18] Catherine Lovell escribe que la decisión de BRAC de capacitar a paramédicos reclutados localmente se basó "en el modelo chino del médico descalzo que entonces se estaba haciendo conocido en todo el mundo".
La medicina científica ha evolucionado lentamente durante los últimos milenios y muy rápidamente durante los últimos 150 años aproximadamente. A medida que se acumulaban las pruebas de su eficacia, la creencia y la confianza en los métodos tradicionales se desvanecían. El auge de las facultades de medicina basadas en las universidades, el mayor número de médicos capacitados , las organizaciones profesionales que crearon y los ingresos y el poder político que generaron dieron lugar a la reglamentación de las licencias . Dichas reglamentaciones fueron eficaces para mejorar la calidad de la atención médica, pero también dieron lugar a una reducción de la oferta de proveedores de atención clínica. Esto aumentó aún más los honorarios que podían cobrar los médicos y los alentó a concentrarse en pueblos y ciudades más grandes donde la población era más densa, los hospitales estaban más disponibles y las relaciones profesionales y sociales eran más convenientes.
En la década de 1940, el presidente Mao Zedong en China se enfrentó a estos problemas. Su enojo con la profesión médica de la "élite urbana" por la mala distribución de los servicios médicos resultó en la creación de los " médicos descalzos ". Cientos de miles de campesinos rurales, elegidos por sus colegas, recibieron una formación rudimentaria y se les asignaron tareas médicas y sanitarias además del trabajo colectivo que debían a la comuna. En 1977, había más de 1,7 millones de médicos descalzos. [19] A medida que se hizo más disponible a médicos y enfermeras profesionalmente capacitados, el programa se abolió en 1981 con el fin de las comunas agrícolas. Muchos médicos descalzos aprobaron un examen y fueron a la escuela de medicina. Muchos se convirtieron en asistentes de salud y algunos fueron relevados de sus funciones.
En el decenio de 1990 , Brasil puso en marcha un plan médico denominado Programa de Salud de la Familia , que hizo uso de un gran número de agentes de salud comunitarios . Entre 1990 y 2002, la tasa de mortalidad infantil descendió de aproximadamente 50 por 1000 nacidos vivos a 29,2. [20] Durante ese período, el Programa de Salud de la Familia aumentó su cobertura de la población del 0 al 36%. El mayor impacto pareció ser una reducción de las muertes por diarrea . Aunque el programa utilizó equipos de médicos, enfermeras y trabajadores de salud comunitarios, no podría haber cubierto a la población que cubrió sin el trabajador de salud comunitario. Además, en Brasil hay evidencia de que el período más corto de capacitación no reduce la calidad de la atención. En un estudio, los trabajadores con un período de capacitación más corto cumplieron con las pautas de tratamiento infantil el 84% del tiempo, mientras que aquellos con una capacitación más larga tuvieron un cumplimiento del 58%. [21]
En Irán se utilizan numerosos paraprofesionales llamados behvarz . Estos trabajadores son de la comunidad y están basados en 14.000 "casas de salud" en todo el país. Visitan los hogares de los desfavorecidos, proporcionan vacunas y controlan el crecimiento de los niños . Entre 1984 y 2000, Irán logró reducir la mortalidad infantil a la mitad y aumentar las tasas de inmunización del 20 al 95%. El programa de planificación familiar en Irán se considera muy exitoso. La fertilidad ha disminuido de 5,6 hijos por mujer en 1985 a 2 en 2000. Aunque el programa tiene muchos elementos (incluidas clases para quienes se casan y el fin de los incentivos fiscales para las familias numerosas), los behvarz participan ampliamente en la prestación de asesoramiento y métodos de control de la natalidad. La proporción de mujeres rurales que usaban anticonceptivos en 2000 era del 67%. El programa dio como resultado una profunda mejora en la mortalidad materna, pasando de 140 por 100.000 en 1985 a 37 en 1996. [22]
En 2016, el Gobierno de Liberia puso en marcha el Programa Nacional de Asistentes Comunitarios de Salud para acelerar el progreso hacia la cobertura sanitaria universal para las poblaciones más vulnerables, especialmente las de las comunidades remotas. [23] El programa de Liberia busca transformar un grupo existente de trabajadores de salud comunitarios no remunerados y mal coordinados en una fuerza laboral más eficaz mediante la mejora del reclutamiento, la supervisión y la compensación. [24] El Ministerio de Salud ha organizado una coalición de socios de financiación e implementación para apoyar este nuevo programa, que tiene como objetivo capacitar, supervisar, equipar y pagar a 4000 asistentes comunitarios de salud, apoyados por 400 supervisores clínicos, para extender los servicios de atención primaria a 1,2 millones de personas que viven en comunidades rurales remotas.
La Organización Mundial de la Salud estima que hay más de 1,3 millones de trabajadores de salud comunitarios en todo el mundo. [25] Además de la implementación a gran escala por parte de países como China, India, Brasil e Irán, muchos países han implementado programas de trabajadores de salud comunitarios en niveles de pequeña escala para una variedad de problemas de salud.
En la India, 600.000 trabajadores de salud comunitarios reciben un pago por servicio a través de un sistema de pago por servicio para que presten un conjunto específico de funciones de atención primaria, como la inmunización. [26] También se ha comprobado que son eficaces en la prestación de atención para enfermedades crónicas como la hipertensión y la diabetes, aunque ha habido una utilización limitada de trabajadores de salud comunitarios para estas enfermedades. [27] Además, se ha recurrido a los trabajadores de salud comunitarios para aumentar la utilización de los servicios de salud mental y reducir el estigma asociado con las enfermedades mentales. [28] En este programa se eligieron para participar a miembros femeninas respetadas de la comunidad. Todas las mujeres estaban casadas, provenían de una buena posición social, mostraban un gran interés en el programa y sus familias las animaban a participar. Las mujeres elegidas recibieron formación sobre la identificación y derivación de pacientes con enfermedades mentales, los mitos y conceptos erróneos comunes que prevalecen en la zona y sobre la realización de encuestas comunitarias. La formación duró tres días e incluyó conferencias, juegos de roles y observación de entrevistas a pacientes en el departamento ambulatorio de psiquiatría del St. John's Medical College Hospital. Se encuestó a una población de 12.886 personas mediante un breve cuestionario. De esta población, 574 eran pacientes sospechosos. De estos, 242 pacientes sospechosos visitaron la clínica después de un seguimiento por parte del trabajador de salud comunitario. También en la India, la Fundación MINDS ha desarrollado un programa de base destinado a proporcionar servicios de salud mental a los ciudadanos rurales. Dejan la responsabilidad en manos de los ciudadanos rurales locales que están capacitados como trabajadores de atención de salud mental comunitarios (CMHWs). [29]
En Tanzania, los trabajadores de salud de las aldeas formaban parte de un enfoque comunitario de maternidad segura. [30] Los trabajadores de salud de las aldeas ayudaban a las mujeres embarazadas a planificar el parto, lo que incluía la identificación oportuna de los signos de peligro, la preparación y la acumulación de dos o más suministros esenciales, como jabón, maquinillas de afeitar y guantes para un parto limpio, y la movilización de recursos familiares, personas y dinero para gestionar una posible emergencia. Aproximadamente un año después de que cesaran las principales intervenciones del CBRHP en estas comunidades, la mayoría de los trabajadores de salud de las aldeas seguían realizando actividades de promoción de la salud visitando a las mujeres embarazadas, enseñándoles sobre la planificación del parto y los signos de peligro, y ayudándolas a obtener servicios prenatales y obstétricos. Se están formando asociaciones locales de trabajadores de salud de las aldeas con el apoyo de los dirigentes políticos locales, el Ministerio de Salud y la organización no gubernamental CARE para sostener el trabajo de los trabajadores de salud de las aldeas. Los funcionarios de desarrollo comunitario, algunos de los cuales también fueron los formadores principales, participan en la formación de organizaciones de trabajadores de salud de las aldeas.
En Mali , los trabajadores sanitarios comunitarios del Proyecto de Organización de la Salud de Mali en Bamako han ayudado a reducir la mortalidad infantil (menores de 5 años) en su comunidad a menos del 1%, en comparación con el promedio nacional del 19%. [31]
El uso de trabajadores de salud comunitarios no se limita a los países en desarrollo. En Nueva York, se los ha desplegado por todo el estado para brindar atención a pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes que requieren una atención integral y sostenida. Trabajan tanto en comunidades rurales donde el acceso a la atención primaria es escaso, como en comunidades urbanas donde están mejor capacitados para superar las brechas de comunicación que pueden surgir entre pacientes y médicos. Se los considera que desempeñan un papel importante al ayudar a los pacientes a navegar por un sistema de atención médica complejo y descoordinado . [32] En Filadelfia, los trabajadores de salud comunitarios utilizaron una intervención estandarizada en varios sistemas que proporcionó evidencia de una mayor calidad de atención percibida por los pacientes y una reducción de la hospitalización entre las poblaciones de bajos ingresos. [33]
En una intervención controlada aleatoria en la frontera entre Estados Unidos y México, se utilizaron promotoras o "promotoras femeninas" para aumentar el número de mujeres que utilizaban exámenes preventivos de rutina. [34] El grupo de control recibió una postal que recordaba a las mujeres que se hicieran un examen preventivo. El examen clínico integral gratuito incluía una prueba de Papanicolaou , un examen clínico de mamas, una prueba del virus del papiloma humano (VPH), una extracción de sangre para medir el colesterol total y la glucosa en sangre, y una medición de la presión arterial. El otro grupo recibió la misma postal y una visita de seguimiento de una promotora. El grupo que fue seguido por una promotora vio un aumento del 35% en las visitas para hacerse el examen gratuito. [35]
En Karnataka (India), un programa adoptó un enfoque ligeramente diferente, conocido ahora como el modelo de "trabajadores de enlace". El proyecto Samastha desarrolló una red en la que trabajadores capacitados, comités de salud de las aldeas, instalaciones gubernamentales, redes de personas que viven con el VIH (PVVIH) y ONG participantes colaboraron para mejorar el reclutamiento y la retención de las PVVIH, al tiempo que fortalecían y apoyaban su adherencia al tratamiento. Los trabajadores de enlace eran PVVIH que Samastha seleccionaba de entre un pequeño número de candidatos VIH positivos propuestos por su comunidad; recibían una asignación por su trabajo. Las tareas clave de los trabajadores de enlace giraban en torno a la prevención, la reducción del estigma y el apoyo a las PVVIH, lo que incluía el apoyo a la adherencia al tratamiento y la atención. En última instancia, el papel de coordinación de los trabajadores de enlace se convirtió en un sello distintivo de las intervenciones de Samastha en las zonas rurales de alta prevalencia. Los trabajadores de enlace formaban la conexión esencial entre las PVVIH, las estructuras gubernamentales y comunitarias y los servicios de atención y tratamiento del VIH, y solían acompañar a las personas de su zona de influencia a estos servicios.
También se ha recurrido a trabajadores sanitarios comunitarios para ayudar en la investigación. Martin et al. descubrieron que la población latinoamericana en los Estados Unidos con frecuencia no se beneficia de los programas de salud debido a las barreras del idioma, la desconfianza en el gobierno y las creencias y prácticas sanitarias únicas, y específicamente que proporcionar una atención eficaz del asma a la población latina es un enorme desafío. [36] Además, descubrieron que los latinos también suelen quedar excluidos de la investigación debido a la falta de instrumentos de investigación validados en español, el reclutamiento de estudios fallido y un número limitado de investigadores latinos. [37] Por lo tanto, Martin y sus colegas decidieron utilizar trabajadores sanitarios comunitarios para reclutar participantes. Para medir la eficacia de su estrategia de reclutamiento en comparación con otros modelos de reclutamiento más tradicionales, analizaron dos estudios. Ambos estudios ofrecían incentivos monetarios significativos para la participación, mientras que el estudio de trabajadores sanitarios comunitarios no ofrecía nada por la participación inicial. Martin et al. descubrieron que las personas que optaron por no participar en el estudio continuaron recibiendo otros servicios en las áreas de prevención de la diabetes y el cáncer , lo que no fue el caso de los otros estudios.
En Filipinas, los trabajadores sanitarios comunitarios se conocen como voluntarios sanitarios de barangay . Con la descentralización de la atención sanitaria a través del Código de Gobierno Local de 1991, la responsabilidad de la prestación de servicios sanitarios primarios se transfirió del gobierno central a los gobiernos provinciales, municipales y de ciudades elegidos localmente. Estos prestan servicios y tratamientos sanitarios preventivos, especialmente para los pobres. [38]
Los trabajadores de salud comunitarios desempeñan una variedad de funciones críticas en la respuesta a la pandemia. [39]
El costo y el acceso a la atención médica siguen siendo problemas de alcance mundial. Son particularmente graves en el mundo en desarrollo y se estima que se necesita un millón más de trabajadores de la salud en África para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud . [40] Los médicos son pocos y se concentran en las ciudades. En Uganda, alrededor del 70% de los médicos y el 40% de las enfermeras y parteras están radicados en áreas urbanas, atendiendo solo al 12% de la población. [41] La formación médica es larga y costosa. Se estima que para satisfacer las necesidades de personal de salud utilizando el modelo estadounidense o europeo, África necesitaría construir 300 escuelas de medicina con un costo total de capacitación de más de 33 mil millones de dólares y se necesitarían más de 20 años solo para ponerse al día. [40] En muchos países, los salarios de los médicos y enfermeras son inferiores a los de los ingenieros y maestros. Los profesionales médicos jóvenes y brillantes a menudo abandonan la práctica en busca de oportunidades más lucrativas. [40] La emigración de personal capacitado a países con salarios más altos es alta. En Zambia, de los 600 médicos capacitados desde la independencia, se estima que solo 50 ejercen en su país de origen. [42] En algunos países, el SIDA está matando a entre el 30% y el 50% de los médicos y enfermeras con experiencia que se forman cada año. [43] Aunque muchos países han aumentado su gasto en atención sanitaria y han inyectado dinero extranjero, gran parte de ese dinero se ha destinado a programas específicos orientados a enfermedades. [44] Los sistemas de salud siguen siendo extremadamente débiles, especialmente en las zonas rurales. La Asamblea Mundial de la Salud de 2006 pidió "una fuerza de trabajo sanitaria que se corresponda en número, conocimientos y capacidades con las necesidades de la población y que contribuya al logro de resultados sanitarios mediante la utilización de una gama de métodos innovadores". [5]
Se cree que los trabajadores de salud comunitarios son parte de la respuesta. [45] Se los puede capacitar para realizar tareas especializadas, como brindar asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual , terapia observada directamente para el control de la tuberculosis o actuar como parteras capacitadas . Otros trabajan en programas específicos y realizan evaluaciones y tratamientos médicos limitados. Otros tienen una función de atención primaria mucho más amplia. Con capacitación, monitoreo, supervisión y apoyo, se ha demostrado que estos trabajadores pueden lograr resultados mucho mejores que los de referencia y, en algunos estudios, mejores que los médicos. [46] [47] [48] [49]
Un atributo importante de los trabajadores de salud comunitarios es ser miembro de la comunidad a la que sirven y ser elegidos por ella. [50] Esto significa que son fácilmente aceptados por sus compañeros y tienen una conciencia cultural natural. Esto es crucial porque muchas comunidades están desconectadas del sistema de salud formal. En el África subsahariana, el 53% de los hogares más pobres no buscan atención fuera del hogar. [44] Las barreras incluyen los honorarios de las clínicas, la distancia, las creencias de la comunidad y la percepción de las habilidades y actitudes de los trabajadores de las clínicas médicas. Los trabajadores de salud comunitarios no pueden emigrar porque no tienen calificaciones reconocidas internacionalmente. [45] Finalmente, la variación en los incentivos entre las áreas del país tiende a ser menor. Todos estos factores combinados con fuertes lazos comunitarios, tienden a dar como resultado la retención a nivel comunitario.
Aún queda mucho por aprender sobre el reclutamiento, la capacitación, las funciones, los incentivos, la retención y el desarrollo profesional de los trabajadores de salud comunitarios. El aprendizaje desarrollado en un país puede no ser aplicable a otro debido a las diferencias culturales. La adaptabilidad de los trabajadores de salud a los requisitos y necesidades locales es clave para mejorar los resultados médicos. [44] Dicho esto, se ha estimado que se podrían salvar seis millones de vidas de niños al año si se proporcionaran sistemáticamente 23 intervenciones basadas en evidencia a los niños que viven en los 42 países responsables del 90% de la mortalidad infantil. [51] Más del 50% de este beneficio podría obtenerse con un sistema de atención integrado, de alta cobertura y basado en la familia y la comunidad. [52] Los trabajadores de salud comunitarios pueden ser un componente integral y crucial del equipo de recursos humanos de salud necesario para lograr tales objetivos.
Cuadro 6: Personal sanitario, infraestructura y medicamentos esenciales