La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma ( TF-CBT ) es una psicoterapia o asesoramiento basado en evidencia que tiene como objetivo abordar las necesidades de niños y adolescentes con trastorno de estrés postraumático (TEPT) y otras dificultades relacionadas con eventos traumáticos de la vida. [1] Este tratamiento fue desarrollado y propuesto por los Dres. Anthony Mannarino, Judith Cohen y Esther Deblinger en 2006. [2] El objetivo de TF-CBT es brindar psicoeducación tanto al niño como a los cuidadores no infractores, y luego ayudarlos a identificar, afrontar y volver a regular las emociones y pensamientos desadaptativos. y comportamientos. [3] Las investigaciones han demostrado que la TF-CBT es eficaz en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático infantil y en niños que han experimentado o presenciado eventos traumáticos, incluidos, entre otros, victimización física o sexual, maltrato infantil, violencia doméstica, violencia comunitaria, accidentes y desastres naturales. y la guerra. [4] [5] [6] [7] Más recientemente, la TF-CBT se ha aplicado y se ha demostrado que es eficaz en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático complejo. [8]
TF-CBT es un modelo de tratamiento que incorpora varios componentes de intervención sensibles al trauma. [9] Su objetivo es individualizar las técnicas TF-CBT para los niños y sus circunstancias manteniendo al mismo tiempo la relación terapéutica tanto con el niño como con los padres. [10] El tratamiento TF-CBT se puede utilizar con niños y adolescentes que han experimentado acontecimientos traumáticos en su vida. Es un tratamiento a corto plazo (normalmente de 12 a 16 sesiones) que combina intervenciones sensibles al trauma con estrategias de terapia cognitivo-conductual . [11] También se puede utilizar como parte de un plan de tratamiento más amplio para niños con otras dificultades. [12] TF-CBT incluye sesiones individuales tanto para el niño como para los padres, así como sesiones conjuntas entre padres e hijos.
Los componentes principales de TF-CBT incluyen psicoeducación sobre el trauma infantil y habilidades de relajación individualizadas. Hay 3 fases de tratamiento (estabilización, narración y procesamiento del trauma, e integración y consolidación). Estas fases incluyen 8 componentes diferentes a lo largo de estas sesiones, indicados por el acrónimo 'PRÁCTICA' que se ve a continuación. [2] El proveedor facilitará de 4 a 5 sesiones en cada fase, mientras que los componentes de PRÁCTICA se entregan en orden secuencial. [2]
Psicoeducación y habilidades parentales . Se proporciona, normaliza y valida información sobre las respuestas al trauma y los recordatorios. Los cuidadores también reciben estrategias para responder a estas respuestas traumáticas. [2] La educación sobre los recordatorios del trauma (p. ej., las señales, las personas, los lugares, etc. asociados con el evento traumático) ayuda a explicar a los niños y a los cuidadores cómo se mantienen los síntomas del PTSD. [2] Un objetivo adicional de muchas sesiones de psicoeducación es explicar el papel del cerebro en la sintomatología del trastorno de estrés postraumático. Generalmente, la amígdala , o el "centro del miedo" del cerebro, es hipersensible y la corteza prefrontal , que participa en el procesamiento, la toma de decisiones y la regulación negativa, es menos activa o incluso tiene un volumen reducido. [13] Por lo general, la corteza prefrontal trabajará para procesar las señales enviadas a través de la amígdala, ayudando a regular la respuesta a eventos estresantes. Se ha descubierto que estas conexiones se reducen en pacientes con trastorno de estrés postraumático, lo que explica aún más los elevados niveles de miedo que responden a los recordatorios del trauma. [13] Esta información se puede descomponer en varios métodos "amigables para los niños" (por ejemplo, el modelo de mano del cerebro [14] ) y conduce de manera eficiente al segundo módulo de TF-CBT: relajación .
Relajación . El niño y el cuidador reciben educación sobre habilidades que informan la relajación para poder hacer frente a sus respuestas al estrés. [2] Algunos ejemplos de técnicas que se enseñan son la relajación muscular progresiva, la respiración controlada o la visualización guiada. [15]
Expresión y regulación afectiva. Este componente ayuda al niño a sentirse más cómodo o tener más conocimientos sobre la expresión de sentimientos y pensamientos, de modo que pueda practicar y desarrollar habilidades para manejar su respuesta al estrés. [15] Los cuidadores reciben educación sobre estas habilidades y se les anima a practicar el uso del lenguaje emocional que se enseña en las sesiones cuando se mencionan recordatorios de traumas en casa. [2] [15]
Afrontamiento cognitivo. Este componente ayuda tanto al niño como al cuidador a reconocer pensamientos, sentimientos y comportamientos desadaptativos y a reemplazarlos con respuestas más precisas. [2] Esta sección puede ser más desafiante para los clientes, particularmente para los niños más pequeños. [16] El triángulo cognitivo (pensamientos, sentimientos y comportamientos) se utiliza para ejemplificar cómo interactúan nuestros procesos cognitivos, emocionales y conductuales. [15] Se guía a los niños a través de la identificación de pensamientos negativos cotidianos (por ejemplo, me siento solo durante el almuerzo porque no le agrado a nadie), y estas habilidades luego se adaptan a los pensamientos negativos que rodean el evento traumático (por ejemplo, "esto me pasó a mí porque soy un niño malo"). [15]
Desarrollo y procesamiento de la narrativa del trauma. Este es un proceso interactivo que le permite al niño abordar detalles específicos sobre su experiencia con el trauma. Se desarrolla un resumen escrito a través de un medio creativo, que sirve como herramienta para procesar estas reacciones. Este contenido luego se comparte con el cuidador, para darle la oportunidad de procesar también estas cogniciones. [2]
Exposición Gradual In Vivo. Este es el único componente opcional dentro de TF-CBT. El cuidador y el niño desarrollan una jerarquía de miedos y desarrollan estrategias para afrontar cada miedo. El cuidador es crucial en esta sesión, ya que debe alentar y perseverar constantemente para que el niño use sus habilidades de relajación y TF-CBT. [2]
Sesiones conjuntas entre padres e hijos. Se fomenta la comunicación directa entre el niño y el cuidador para continuar la comunicación abierta sobre la experiencia traumática y otros temas importantes antes de que concluya el tratamiento. [2]
Mejora de la seguridad y el desarrollo futuro. Se desarrollan estrategias prácticas que ayudan a mejorar la sensación de seguridad y confianza del niño. [2]
A menos que sea una sesión conjunta entre padres e hijos, cada sesión dura aproximadamente 1 hora y el terapeuta pasa 30 minutos con el niño y 30 minutos con los padres. [2] En las sesiones conjuntas entre padres e hijos, el terapeuta se reúne solo con el cuidador durante 5 a 10 minutos, luego con el niño solo durante 5 a 10 minutos y luego con el cuidador y el niño juntos durante 40 a 50 minutos. [2]
Durante las sesiones de terapia infantil, el terapeuta se centra en el entrenamiento de relajación, como la respiración profunda y las habilidades de relajación muscular, la regulación de las emociones (identificar sentimientos), una narrativa y procesamiento del trauma (discutir los eventos abrumadores y los sentimientos asociados), así como estrategias cognitivas de afrontamiento ( identificar y reemplazar pensamientos negativos). [17]
Los padres o cuidadores principales se consideran los agentes terapéuticos centrales para mejorar la TF-CBT. [5] Durante las sesiones para padres, el terapeuta analiza la idoneidad del tratamiento y los planes de seguridad con los padres y fomenta las habilidades de crianza positivas para maximizar la crianza efectiva. [18] Estas sesiones son importantes para ayudar al cuidador a utilizar y modelar habilidades de afrontamiento específicas para su propia psicopatología para que su hijo muestre cómo puede controlar sus propios síntomas. [19]
Durante las sesiones conjuntas, el terapeuta comparte las narrativas del trauma y los desafíos a los pensamientos incorrectos/negativos como un medio para fomentar y facilitar la comunicación entre padres e hijos. El terapeuta sólo intervendría cuando no se abordaran las cogniciones inexactas. [1]
La TF-CBT grupal es una alternativa a la TF-CBT individual que reduce las horas de terapeuta individual y brinda alivio después de desastres o en áreas con recursos limitados. [20] De manera similar a la TF-CBT individual, la TF-CBT grupal involucra tanto al niño como al cuidador y utiliza los elementos de 'PRÁCTICA', generalmente impartidos a través de 12 sesiones estructuradas que tienen como objetivo la reducción de la angustia y los sentimientos de vergüenza. [20]
Los ensayos clínicos aleatorios que examinaron la eficacia de TF-CBT han descubierto que es un plan de tratamiento eficaz para una variedad de trastornos tanto en niños como en adolescentes. [21] [22] Se ha demostrado que TF-CBT reduce eficazmente los síntomas de trastorno de estrés postraumático, depresión, ansiedad, conductas de externalización, conductas sexualizadas y sentimientos de vergüenza en niños que han experimentado un trauma. [23] Se ha demostrado que TF-CBT mejora las habilidades de crianza positiva y el apoyo del niño a través de la mejora de la comunicación entre padres e hijos. [12] Un estudio que examinó el efecto combinatorio de TF-CBT con sertralina encontró que solo hubo beneficios mínimos asociados con la adición de sertralina al tratamiento, lo que proporciona evidencia para una prueba inicial de TF-CBT antes de la medicación. [24] La evidencia también ha demostrado que TF-CBT tiene más éxito que los grupos de control independientemente de si se administra en formato grupal o individual. [25]
Si bien se ha demostrado que la TF-CBT es tan eficaz como la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT) crónico en adultos, los resultados fueron provisionales dados los bajos números en los estudios, el alto número de abandonos tasas y alto riesgo de sesgo del experimentador. [26]
Existen algunas controversias sobre la eficacia de la TCC para el tratamiento del trauma. Alrededor del 50% de los pacientes involucrados en estudios de eficacia todavía tienen síntomas relacionados con el trauma al final del tratamiento. [27] Actualmente se está investigando la eficacia de la TCC en la terapia en comparación con otros tipos de intervenciones terapéuticas. La mayoría de estos estudios se han realizado en clínicas de investigación para pacientes ambulatorios. [28]
TF-CBT puede ser impartida por una variedad de profesionales de la salud mental, desde trabajadores sociales clínicos, consejeros hasta psicólogos y psiquiatras. [29] Los terapeutas calificados deben estar inscritos o certificados a nivel nacional en TF-CBT. Parte de la formación para este tratamiento incluye un curso de formación certificado TF-CBT online. [30] Se requieren criterios adicionales para que un médico esté incluido o certificado a nivel nacional. [31] Se recomienda que el profesional no solo complete el curso de capacitación en línea, sino que también asista a una capacitación presencial de varios días y reciba supervisión continua durante 6 a 9 meses por parte del supervisor o consultor de TF-CBT, mientras practica con familias que han experimentado un trauma. [32]
Desde su desarrollo en la década de 1980, la TF-CBT ha sido utilizada por terapeutas en muchos países como Australia, Camboya, Canadá, China, Dinamarca, Alemania, Japón, Países Bajos, Noruega, Pakistán, Suecia, Estados Unidos y Zambia. [33] En algunos estados de EE. UU., la implementación se ha realizado en colaboración con la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias. [32] También se ha utilizado con niños en el sistema de cuidado de crianza, con aquellos que han sufrido eventos traumáticos en su vida, incluidos los ataques terroristas del 11 de septiembre , y aquellos que experimentaron el huracán Katrina . [34]
TF-CBT también se ha adaptado a diferentes culturas, incluidas las poblaciones latinas. El manual de tratamiento ha sido traducido a varios idiomas, como holandés, alemán, japonés, coreano y mandarín. [35] Debido a que TF-CBT puede ser implementada por consejeros no profesionales locales, la convierte en una opción factible de recursos de salud mental en países de ingresos bajos y medios, o en áreas con bajos recursos. [36]
A raíz de la pandemia de COVID-19, se pasó de la prestación de psicoterapia presencial a la prestación de servicios a distancia. Debido al aumento de la demanda de tratamientos centrados en el trauma en áreas afectadas por el trauma, los profesionales han podido facilitar la TF-CBT de forma virtual. [37] La terapia virtual TF-CBT es más rentable y ha aumentado el acceso a la psicoterapia. [37]
Muchos niños están expuestos a múltiples eventos o traumas crónicos. [38] Estas experiencias persistentes de traumatización afectan la capacidad del niño para formar apegos primarios, lo que puede conducir a una serie de dificultades y a menudo se lo denomina "trauma complejo". [38] A veces se ha considerado que el trauma complejo es más difícil de tratar, ya que se caracteriza por niveles elevados de desregulación afectiva, dificultades con la seguridad del apego, disociación y un sentido fragmentado de uno mismo. [8] [38] Investigaciones más recientes han identificado la TF-CBT como un enfoque eficaz para tratar a niños con estrés postraumático complejo; un artículo encontró que aquellos con trastorno de estrés postraumático complejo mostraron una mayor reducción de sus síntomas después del tratamiento que aquellos con estrés postraumático no complejo. Trastorno de estrés postraumático. [8] En los Estados Unidos, se reconoce el concepto de trauma complejo, pero no se considera un diagnóstico distinto según la versión revisada del texto del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos de salud mental (DSM-5-TR). [39] Otros países, además de Estados Unidos, que utilizan la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) han reconocido recientemente el trastorno de estrés postraumático complejo (CPTSD) como un trastorno propio en la edición revisada de la CIE-11. [40] Los beneficios de su inclusión en la CIE-11 son que puede permitir tratamientos más individualizados que aborden mejor la naturaleza del trauma, así como contribuir al conjunto de investigaciones sobre los trastornos relacionados con el estrés. [40] Algunos de los desafíos enumerados, especialmente a la luz de su consideración para agregarse al DSM-5, fueron que el trauma complejo puede funcionar mejor como un trastorno puramente dimensional, que no refleja el sistema de diagnóstico actual, y que no hay suficientes propiedades psicométricas identificadas para justificar su inclusión. [41]