TennCare es el programa estatal de Medicaid en el estado de Tennessee , Estados Unidos . TennCare se estableció en 1994 bajo una exención federal que autorizó desviaciones de las reglas estándar de Medicaid. Fue el primer programa estatal de Medicaid en inscribir a todos los beneficiarios de Medicaid en atención administrada . [1] Cuando se implementó por primera vez, también ofrecía seguro médico a otros residentes que no tenían otro seguro. Con el tiempo, el componente no Medicaid del programa se redujo significativamente. Hoy TennCare ofrece una gran variedad de programas para servir mejor a los ciudadanos de Tennessee.
TennCare se inició a principios de los años 1990 bajo el gobernador Ned McWherter como una iniciativa de reforma de la atención médica que tenía el doble objetivo de controlar los crecientes costos de Medicaid y aumentar el acceso público a una atención médica asequible. [2] [3] [4] Tennessee solicitó y obtuvo exenciones de la Administración de Financiamiento de Atención Médica federal que permitieron al estado llevar a cabo un programa de demostración de cinco años. Los planes exigían eliminar el método de pago de honorarios por servicio de Medicaid inscribiendo en su lugar a los beneficiarios de Medicaid del estado en programas de atención administrada administrados por organizaciones del sector privado . Además, otros residentes del estado que carecían de cobertura médica, en particular aquellos que no podían obtener un seguro médico debido a condiciones médicas preexistentes , podrían pagar primas de escala móvil para inscribirse en los mismos programas; el costo de su cobertura estaría subsidiado por los ahorros del programa Medicaid. [3] [4] La exención que recibió Tennessee fue una de las primeras exenciones de Medicaid del país, con el requisito general de que el programa fuera "neutral en términos presupuestarios" o no requiriera una mayor financiación federal que el programa Medicaid anterior. [5]
El programa se lanzó el 1 de enero de 1994. [4] El estado contrató a 12 organizaciones de atención médica administrada a nivel estatal que se establecieron para implementar el programa a través de un proceso de licitación competitivo . [4] El estado trasladó a más de 800.000 personas de la cobertura estándar de Medicaid a la cobertura a través de una empresa de atención médica administrada y extendió los beneficios del programa a 500.000 personas más que no eran elegibles para Medicaid, pero no tenían seguro o se consideraban no asegurables debido a condiciones preexistentes. [6]
En su primer año de funcionamiento, la cantidad de inscripciones a TennCare creció rápidamente, lo que generó preocupación por la posibilidad de que superara la cantidad de inscripciones que el gobierno federal compartiría con el gobierno. En 1995, después de que la cantidad de inscripciones alcanzara los 1,2 millones, el estado cerró la elegibilidad a los adultos sin seguro. [4] Las personas que se consideraban no asegurables debido a condiciones de salud preexistentes aún podían inscribirse. [7]
En 1996, el estado separó los servicios de salud conductual del programa básico de atención administrada, contratando a un grupo separado de organizaciones de salud conductual para servicios de salud mental y abuso de sustancias para los participantes de TennCare. [7] [8]
La exención inicial de cinco años de Medicaid finalmente se extendió hasta el 1 de julio de 2002, cuando fue reemplazada por una nueva exención del programa llamada "TennCare II" que se extendió hasta el 30 de junio de 2010. [1]
En virtud de TennCare II, se hizo más estricta la elegibilidad del programa para los "no asegurados" y los "no asegurables". Los nuevos solicitantes en la categoría "no asegurables" (ahora llamada "médicamente elegibles") debían tener un ingreso por debajo de un umbral específico y su inelegibilidad para el seguro estándar debía verificarse mediante un proceso de evaluación médica . [7]
El presupuesto anual total de TennCare aumentó de 2.640 millones de dólares en 1994 a más de 8.500 millones de dólares en el año fiscal 2005, sin que se produjeran cambios en el número de participantes inscritos. [ cita requerida ] Después de convertirse en gobernador en 2003, Phil Bredesen contrató a la consultora McKinsey & Company para evaluar la sostenibilidad financiera de TennCare y hacer recomendaciones para acciones futuras. El informe de McKinsey, publicado a finales de 2003, concluyó que TennCare no era viable financieramente. Un informe de seguimiento en enero de 2004 identificó opciones que iban desde volver al programa Medicaid original hasta establecer límites a la inscripción y los beneficios. En respuesta a estos informes y para frenar el crecimiento de los costos, en 2005 el estado implementó varios cambios en el programa, incluida la eliminación de unos 190.000 participantes, la imposición de límites a la cantidad de medicamentos recetados que cada participante podía recibir y la reducción de algunos otros beneficios. [2]
TennCare ofrece una variedad de servicios a sus miembros. Puede encontrar una lista completa de estos servicios en https://www.tn.gov/tenncare.html.
Algunos de los servicios más utilizados son TennCare para niños, atención a largo plazo para personas mayores, beneficios de farmacia, pruebas de COVID-19 y estrategia para opioides. Se ofrecen otros servicios, pero estos se encuentran entre los más comunes.
En 2012, TennCare contrató a Northrup Grumman para construir un sistema informático llamado Tennessee Eligibility Determination System (TEDS), que se utilizaría para determinar la elegibilidad para TennCare, pero la empresa fue despedida después de que no completó el trabajo. [9] En 2016, se contrató a Deloitte Consulting para terminar el trabajo, que se completó con un costo total de $ 400 millones en 2019, cuando se lanzó el nuevo sistema bajo el nombre de TennCare Connect. [9]
En 2020, se presentó una demanda colectiva en nombre de 35 adultos y niños en Tennessee, quienes alegaron que el sistema TennCare Connect les negó ilegalmente Medicaid y otros beneficios. [10] En agosto de 2024, el juez del Tribunal de Distrito de EE. UU. Waverly Crenshaw Jr. falló a favor de los demandantes y determinó que el sistema algorítmico construido por Deloitte y otros contratistas no cargó los datos adecuados, asignó a los beneficiarios a los hogares equivocados y realizó determinaciones de elegibilidad incorrectas. [10]