El sistema de análisis cognitivo conductual de la psicoterapia ( CBASP ) es una terapia de conversación , un modelo de síntesis de terapias interpersonales y cognitivas y conductuales desarrollado por James P. McCullough Jr. de la Virginia Commonwealth University específicamente para el tratamiento de todas las variedades de depresión crónica DSM-IV . [1] [2] McCullough escribe que la depresión crónica (es decir, el trastorno depresivo en adultos que dura continuamente durante dos o más años, o un año continuamente en adolescentes), particularmente el tipo que comienza durante la adolescencia (inicio temprano), es esencialmente un trastorno del estado de ánimo refractario que surge de experiencias traumáticas o insultos psicológicos interpersonales entregados por las personas significativas del paciente (familia nuclear o extendida).
Ausencia de seguridad interpersonal percibida en los pacientes. El estado de ánimo crónico (p. ej., depresión crónica) denota una ausencia de seguridad percibida en relación con (a) el evento traumático precipitante (original) o en un nivel menos repentino y violento, (b) maltratar a otras personas significativas que han infligido insultos psicológicos al individuo a través del rechazo interpersonal, castigo severo, censura o abandono/negligencia emocional . La falta de seguridad percibida (c) se ha transferido a un miedo generalizado a las relaciones interpersonales. Para los pacientes, la mayoría de las veces, "la gente es el infierno", tomando prestada una frase de Jean-Paul Sartre . Ya sea que la etiología incluya un trauma repentino o insultos psicológicos, la estrategia de afrontamiento predominante que mantiene el estado de ánimo disfórico es una evitación interpersonal de personas en el hogar, en el trabajo o en el entorno social. El patrón exitoso de evitación situacional e interpersonal del paciente es el principal problema de tratamiento cuando el individuo con depresión crónica ingresa a psicoterapia.
No es posible ningún cambio mientras persistan los patrones de evitación interpersonal. Como se señaló anteriormente, no es posible ninguna modificación emocional ni la terminación del estado de ánimo depresivo crónico, salvo que se ponga fin a la evitación interpersonal del paciente permitiéndole volver a enfrentarse al trauma desencadenante original (acontecimiento violento/súbito) o a los insultos psicológicos que surgen del castigo interpersonal crónico, el abuso o la negligencia emocional. El ámbito activo donde se dirigen y se producen los procesos de cambio en la psicoterapia CBASP implica el entorno interpersonal actual en el que funciona el paciente.
Los ejercicios de concentración durante la sesión en una atmósfera de seguridad sentida ayudan a los pacientes a enfrentar los estímulos temidos y a modificar el miedo pavloviano que impulsa el estado emocional refractario. Aprender formas apropiadas de no evitación para lidiar con los estímulos de miedo también disminuye la conducta de evitación skinneriana y prepara el camino para el cambio de estado de ánimo. Al comienzo de la terapia, se debe recordar que el estado de ánimo crónico asociado con el trauma o los insultos psicológicos puede involucrar eventos de estímulo que siguen siendo conocimiento tácito (fuera de la conciencia) para los pacientes (es decir, el dolor, el miedo y la ansiedad son claramente observables pero los estímulos precipitantes y de mantenimiento reales pueden no ser claramente comprendidos o reconocidos por el paciente). El material derivado de la Historia de la Otra Persona Significativa (SOH) a menudo ilustra la dimensión de conocimiento tácito de los patrones de evitación del paciente. [1] [2] En resumen, otra forma de describir lo que está sucediendo al comienzo de la terapia es decir que los pacientes están evitando a los demás (incluido el terapeuta) y no responden al entorno interpersonal. La evitación interpersonal siempre dicta que el enfoque principal del paciente se mantenga en sí mismo (es decir, los pacientes permanecen "en sus cabezas"). En ese estado de funcionamiento psicosocial, estos individuos permanecen indefensos y desesperanzados y continúan respondiendo a sí mismos en un círculo solitario e interminable de dolor, miedo, ansiedad (y depresión); por lo tanto, son incapaces de conectarse con su mundo interpersonal de ninguna manera informativa. [3]
Una característica del CBASP es el rol interpersonal del psicoterapeuta. Los clínicos del CBASP desempeñan un "rol de participación personal disciplinado" para sanar los traumas interpersonales perjudiciales y los insultos psicológicos que los pacientes han recibido a manos de personas significativas dañinas. [2]
Los objetivos del tratamiento CBASP son (1) conectar a los pacientes perceptualmente y conductualmente con el mundo interpersonal en el que viven, de modo que su comportamiento esté informado por las influencias ambientales (interpersonales); (2) CBASP enseña a los pacientes cómo sentirse mejor emocionalmente, así como también cómo mantener el control afectivo; (3) a los pacientes se les enseña a negociar relaciones interpersonales con éxito, lo que significa que los pacientes adquieren las habilidades necesarias para alcanzar metas interpersonales deseables; [1] [2] (4) finalmente, los pacientes aprenden la importancia crucial de "mantener" los logros del tratamiento después de que termina la psicoterapia. Mantener los logros requiere la práctica diaria del aprendizaje en la sesión que protege (perpetúa) la extinción de los viejos patrones patológicos de comportamiento. La práctica posterior a la terapia durante el resto de sus vidas mantiene en suspenso el peligro siempre presente de recaída y recurrencia.
Un estudio a gran escala, publicado en 2000 por Martin Keller de la Escuela de Medicina de Brown y otros [4] , comparó el antidepresivo Serzone (entonces disponible) con CBASP. Se inscribieron en el ensayo 681 pacientes con depresión crónica grave (algunos con otras enfermedades psiquiátricas), y se les asignó a Serzone, CBASP o una combinación de Serzone-CBASP durante 12 semanas. Las tasas de respuesta a Serzone o CBASP solos fueron del 55 por ciento y el 52 por ciento, respectivamente, para el 76 por ciento que completó el estudio. En otras palabras, un poco más de la mitad de los que completaron esos dos brazos del ensayo redujeron su depresión en un 50 por ciento o más.
Los resultados de Serzone coinciden aproximadamente con los de muchos otros ensayos sobre antidepresivos y subrayan una debilidad importante de estos fármacos: si bien son eficaces, el beneficio suele ser marginal y el resultado del tratamiento problemático. De manera similar, los resultados de CBASP validan otros estudios que concluyeron que la terapia de conversación es aproximadamente igual en eficacia que tomar antidepresivos.
Sin embargo, los resultados para el grupo de terapia combinada de medicamentos fueron sorprendentes: el 85 por ciento de los pacientes que completaron el tratamiento lograron una reducción del 50 por ciento en los síntomas o más. El 42 por ciento en el grupo de combinación logró la remisión (una eliminación virtual de todos los síntomas depresivos) en comparación con el 22 por ciento en el grupo Serzone y el 24 por ciento en el grupo CBASP.
Los autores del estudio, citado con frecuencia, observaron que "las tasas de respuesta y remisión en el grupo de tratamiento combinado fueron sustancialmente más altas que las que se podrían haber anticipado sobre la base de los resultados de ensayos anteriores en pacientes similares". Sus cifras muestran que tratar la depresión con una combinación de un fármaco antidepresivo y una forma de terapia cognitivo-conductual puede ser muy eficaz y dar resultados sustancialmente mejores que otros métodos para tratar la depresión.