La terapia con insulina intravenosa pulsátil , a veces llamada terapia de activación metabólica o terapia de activación celular , describe en sentido literal la inyección intravenosa de insulina en pulsos versus infusiones continuas. La inyección de insulina en pulsos imita las secreciones fisiológicas de insulina del páncreas en la vena porta que luego drena en el hígado . En individuos sanos y no diabéticos, la secreción pancreática de insulina corresponde a la ingesta de alimentos. El páncreas secretará cantidades variables de insulina según la cantidad de alimento consumido (básicamente, cuanto más alimento se consuma, más insulina secretará el páncreas), entre otros factores. Se sabe que la exposición continua a la insulina y al glucagón disminuye la eficacia metabólica de las hormonas en la producción de glucosa en humanos debido a que el cuerpo desarrolla una mayor tolerancia a las hormonas. La regulación negativa a nivel celular puede explicar parcialmente la disminución de la acción de los niveles de insulina en estado estacionario, mientras que la secreción hormonal pulsátil puede permitir la recuperación de la afinidad y el número de receptores de insulina. La administración intermitente de insulina intravenosa con picos de concentración de insulina puede mejorar la supresión de la gluconeogénesis y reducir la producción hepática de glucosa. [ cita necesaria ]
El Dr. Thomas Aoki, exjefe de Investigación del Metabolismo en el Centro de Diabetes Joslin en Boston , Massachusetts, y exprofesor de Medicina en la Universidad de California, Davis , lideró el campo como pionero en el uso de insulina pulsátil en el tratamiento de la diabetes. El trabajo de Aoki se centró en el papel de la disfunción hepática en el metabolismo diabético. Teorizó que el daño a los órganos terminales en la diabetes es causado por un metabolismo anormal de la glucosa hepática, una administración inadecuada de insulina y una resistencia a la insulina. Llamó a su enfoque Terapia de Activación Metabólica (MAT), que consistía en una línea base cada vez mayor de insulina utilizando el Cociente Respiratorio para determinar la eficiencia del tratamiento (Patente de EE.UU. 4.826.810).
Normalmente, la insulina se secreta desde el páncreas en pulsos hacia la vena porta, que lleva sangre al hígado en cantidades variables, estrechamente relacionada con la ingestión de alimentos. Para la inducción y el mantenimiento de enzimas dependientes de insulina esenciales para el metabolismo de la glucosa en el hígado (p. ej., glucoquinasa hepática, fosfofructoquinasa y piruvato quinasa ), los hepatocitos necesitan un nivel definido de insulina (200-500 μU/ml en la vena porta) concomitante con niveles elevados de insulina. niveles de glucosa (que actúa como una señal bimolecular). En sujetos no diabéticos, las concentraciones portales de insulina son dos o tres veces mayores que las de la circulación periférica. Durante el primer paso por el hígado, se elimina el 50% de la insulina, lo que insinúa fuertemente que el hígado es el principal órgano objetivo metabólico del tracto gastrointestinal y del páncreas. La insulina retenida por los hepatocitos puede ser esencial para los efectos a largo plazo de la insulina sobre el metabolismo de la glucosa hepática, así como para el crecimiento y la síntesis de enzimas de novo. Después de la ingesta oral de glucosa, el hígado representa una porción igual o mayor de la absorción neta total de glucosa en comparación con la periferia. La insulina ejerce un control fundamental de los niveles de glucosa a través de su capacidad para regular directa o indirectamente la producción de glucosa hepática. Los regímenes tradicionales de administración de insulina subcutánea (SC) utilizados por pacientes diabéticos no logran capturar la naturaleza pulsátil de la secreción natural de insulina y no alcanzan concentraciones de insulina suficientemente altas a nivel de hepatocitos (p. ej., 10 U de insulina regular inyectada SC producen una concentración máxima en la circulación sistémica). de 30 a 40 μU/ml y una concentración en la vena porta aún menor de 15 a 20 μU/ml).
Varias revisiones de la literatura realizadas por aseguradoras concluyen que no hay evidencia suficiente de eficacia. [1] [2] [3] [4] Los estudios no han demostrado ningún beneficio con la administración pulsátil de insulina. [5] [6]
La mayoría de las aseguradoras se niegan a cubrir el tratamiento. En algunas audiencias y casos en los que un juez ha escuchado pruebas, se ha ordenado a las compañías de seguros que paguen por ese paciente. Por ejemplo, un juicio con CalPERS resultó en una decisión que ordenaba a Blue Cross y otros proveedores de seguros pagar la terapia para esas partes. Sin embargo, una evaluación posterior realizada por CMS no encontró evidencia de que la insulina pulsátil mejore la condición de los diabéticos tipo 1 y 2 y emitió una decisión nacional de no cobertura que hasta la fecha todavía está vigente. [7] CMS ha emitido un código específico para usar al facturar este tratamiento para evitar pagos erróneos al facturar por los procedimientos individuales que se utilizan en el tratamiento. Hasta que se realicen ensayos clínicos aceptables para demostrar el beneficio de la insulina pulsátil o el tratamiento de páncreas artificial como se comercializa actualmente, la NCD de Medicare seguirá vigente.