Puesta del sol

Fenómeno neurológico

El síndrome del atardecer , o sundowning , ^[1] es un fenómeno neurológico asociado con un aumento de la confusión y la inquietud en personas con delirio o alguna forma de demencia . Se asocia más comúnmente con la enfermedad de Alzheimer , pero también se encuentra en personas con otras formas de demencia. El término sundowning fue acuñado por la enfermera Lois K. Evans en 1987 debido al momento en que la mayor confusión de la persona comienza a última hora de la tarde y a primera hora de la noche. ^{[2] [3]} Para las personas con síndrome del atardecer, comienzan a ocurrir una multitud de problemas de comportamiento que se asocian con resultados adversos a largo plazo. ^{[4] [5] [6] [7]} El sundowning parece ocurrir con mayor frecuencia durante las etapas intermedias de la enfermedad de Alzheimer y la demencia mixta y parece disminuir con la progresión de la demencia de la persona. ^{[4] [5]} Las personas generalmente pueden comprender que este patrón de comportamiento es anormal. Las investigaciones muestran que entre el 20 y el 45 % de las personas con Alzheimer experimentarán alguna variación de la confusión del sundowning. ^{[4] [8]} Sin embargo, a pesar de la falta de un diagnóstico oficial del síndrome del atardecer en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) , actualmente existe un amplio rango de prevalencia reportada. ^[2]

Pertinencia

Los siguientes resultados sociales, económicos y fisiológicos adversos están correlacionados con las personas afectadas por el síndrome del atardecer y sus cuidadores:

• Internamiento prolongado en centros de atención psiquiátrica. ^[7]
• Ingreso hospitalario prolongado con visitas recurrentes que incrementan la carga financiera. ^[7]
• El deterioro cognitivo es más pronunciado en la enfermedad de Alzheimer. ^[7]
• Disminución de la calidad de vida . ^[9]
• Aumento del estrés y agotamiento de los cuidadores debido al momento en que aparecen los síntomas del síndrome vespertino. ^[7]

Síntomas

Los síntomas no se limitan a, pero pueden incluir:

• Mayor confusión general a medida que la luz natural comienza a desvanecerse y aparecen más sombras. ^{[4] [10]}
• Agitación ^[10] y cambios de humor. Las personas pueden sentirse bastante frustradas por su propia confusión y también sentirse molestas por el ruido. No es raro encontrar personas gritando y enfadándose cada vez más con su cuidador. ^{[4] [5]}
• La fatiga mental y física aumenta con la puesta del sol. Esta fatiga puede influir en la irritabilidad del individuo. ^{[4] [5]}
• Una persona puede experimentar un aumento de la inquietud mientras intenta dormir. La inquietud a menudo puede provocar que camine de un lado a otro o que deambule, lo que puede ser potencialmente perjudicial para una persona que se encuentra en un estado de confusión. ^[5]
• Las alucinaciones (visuales y/o auditivas) y la paranoia pueden provocar un aumento de la ansiedad y la resistencia a la atención. ^[7]

Causas

Si bien no se han demostrado empíricamente las causas específicas del síndrome vespertino, algunas evidencias sugieren que la alteración del ritmo circadiano aumenta las conductas de síndrome vespertino. ^[11] En los seres humanos, la puesta del sol desencadena una cascada bioquímica que implica una reducción de los niveles de dopamina y un cambio hacia la producción de melatonina a medida que el cuerpo se prepara para el sueño. En las personas con demencia, la producción de melatonina puede disminuir, ^[1] lo que puede interrumpir otros sistemas de neurotransmisores.

Otras causas o factores desencadenantes que pueden conducir al síndrome vespertino pueden incluir cambios hormonales, alteraciones del sueño REM , fatiga del individuo y/o del cuidador, uso inadecuado de medicamentos o predisposición a trastornos de conducta por enfermedades neurológicas crónicas. ^[12] Los recursos en el entorno de una institución también pueden desempeñar un papel como desencadenante de síntomas. Una cantidad reducida de personal por la noche puede contribuir a que haya más necesidades insatisfechas y un umbral más bajo de agitación en las personas con síndrome vespertino. ^[13]

El síndrome vespertino debe distinguirse del delirio , y se podría presumir que es delirio cuando aparece como un nuevo patrón de comportamiento hasta que se establezca un vínculo causal entre el atardecer y la alteración del comportamiento. ^[14] Las personas con síndrome vespertino establecido y sin una enfermedad médica obvia pueden estar sufriendo una regulación circadiana alterada, o pueden verse afectadas por aspectos nocturnos de su entorno institucional, como cambios de turno, aumento de ruido o reducción de personal (lo que conduce a menos oportunidades de interacción social). El delirio es generalmente un evento agudo que puede extenderse durante un período de tiempo de horas a días. ^[1]

Alteraciones de los ritmos circadianos

Se cree que con el desarrollo de placas y ovillos asociados con la enfermedad de Alzheimer podría haber una interrupción dentro del núcleo supraquiasmático (SCN). ^[6] El SCN está ubicado en el hipotálamo y está asociado con la regulación de los patrones de sueño al mantener los ritmos circadianos, que están fuertemente asociados con señales externas de luz y oscuridad. Una interrupción dentro del núcleo supraquiasmático parecería ser un área que podría causar los tipos de confusión que se ven en el síndrome vespertino. Sin embargo, encontrar evidencia de esto es difícil, ya que se necesita una autopsia para analizar esta interrupción adecuadamente. Para cuando una persona que experimenta Alzheimer ha muerto, generalmente ha superado el nivel de daño cerebral (y demencia asociada) que se asociaría con el síndrome vespertino. Sin embargo, esta hipótesis está respaldada por la eficacia de la melatonina , una hormona natural , para disminuir los síntomas conductuales asociados con el síndrome vespertino. La glándula pineal produce melatonina cuando recibe una señal del SCN para ayudar a mantener los ritmos circadianos. La suplementación con melatonina se puede administrar a adultos mayores ya que su producción hormonal natural disminuye con el tiempo. ^[12]

También se ha observado que la serotonina tiene un papel clave en la regulación del ritmo circadiano, ya que las investigaciones han demostrado que el agonismo serotoninérgico en el SCN produce "cambios de fase" en partes del ciclo luz-oscuridad. ^{[2] [15] [16]} Además de los efectos sobre el ritmo circadiano, también se sabe que la serotonina está involucrada en la regulación de la agresión. ^[2] Debido a las deficiencias de señalización serotoninérgica de la enfermedad de Alzheimer, se ha informado comúnmente que las deficiencias de serotonina se han asociado con el empeoramiento del ritmo circadiano o la agresión. ^{[2] [17]}

Factores de riesgo

Las personas mayores a menudo experimentan múltiples comorbilidades que pueden contribuir al fenómeno del síndrome del atardecer a través de la neurodegeneración .

• Trastornos neurológicos: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson , enfermedad de Huntington , demencia con cuerpos de Lewy , demencia frontotemporal, demencia subcortical. ^{[9] [12] [18]}
• Trastornos neuroconductuales: ansiedad y depresión . ^[12]
• Factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular: hipertensión , tabaquismo, obesidad . ^[12]
• Predisposición genética: la presencia del alelo ApoE 4 se asocia con el síndrome del atardecer en personas que padecen la enfermedad de Alzheimer. ^{[2] [19]}

Tratamiento

El tratamiento del síndrome del atardecer puede variar según el momento del día en que se observe el comportamiento agitado. ^[20]

Tratamientos no farmacológicos

• Si es posible, un horario de sueño constante y una rutina diaria con la que el paciente se sienta cómodo pueden reducir la confusión y la agitación. ^[4]
• Si la condición de la persona lo permite, la incorporación de una mayor actividad diaria a su rutina puede ayudar a promover un horario de acostarse más temprano y la necesidad de dormir. ^{[4] [5]}
• Controle el exceso de siestas . Es posible que las personas deseen tomar siestas durante el día, pero dormir demasiado sin querer afectará el sueño nocturno. La actividad física es un tratamiento para el Alzheimer y una forma de fomentar el sueño nocturno. ^[5]
• La cafeína es un estimulante cerebral (de acción rápida), pero se debe limitar su consumo por la noche si se necesita dormir bien. ^{[4] [5] [10]}
• Los cuidadores pueden intentar dejar que las personas elijan sus propios arreglos para dormir cada noche, donde se sientan más cómodos durmiendo, así como permitir una luz tenue en la habitación para aliviar la confusión asociada con un lugar desconocido. ^[5]
• La terapia de luz puede ayudar a regular los ritmos circadianos. Los adultos mayores pueden tener dificultades para recibir luz solar de manera constante debido al reposo en cama y las limitaciones institucionales. ^[12] Se han observado mejoras en el estado de ánimo y la posición espacial en personas con demencia con la exposición a la luz interior, pero la evidencia actualmente no es concluyente. ^[21]
• Reducir la cantidad de ruido abrumador al final de la tarde o al principio de la noche puede ayudar en la transición hacia el sueño. ^[7]
• La musicoterapia , la aromaterapia , la acupresión , el apoyo psicosocial, la educación de los cuidadores, la estimulación multisensorial y la terapia de presencia simulada son posibles vías de tratamiento, pero actualmente faltan evidencias en la práctica clínica. ^{[22] [23] [24]}
• Se ha propuesto que hacer ejercicio a horas fijas todos los días mejora el ritmo circadiano y reduce los síntomas del síndrome vespertino en personas con Alzheimer y demencia. ^[2] También se ha observado que las personas con Alzheimer que caminan por la mañana o por la tarde presentan mejoras en los síntomas del síndrome vespertino. ^{[2] [25]}

Tratamientos farmacológicos

• Algunas evidencias respaldan el uso de melatonina para inducir el sueño. ^{[6] [12]} Se ha demostrado que el tiempo que una persona necesita para pasar de estar completamente despierta a estar dormida es más regular en los usuarios de melatonina. También se ha observado una mejor memoria y estados emocionales más positivos en personas que padecen la enfermedad de Alzheimer. ^[26]
• Se han utilizado clases de fármacos como hipnóticos , benzodiazepinas , inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChIs), antagonistas del ácido N-metil D-aspártico (NMDA), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antipsicóticos sedantes para tratar el síndrome del atardecer, pero sus efectos secundarios limitan su eficacia general en una balanza riesgo-beneficio. ^{[12] [27]} Varios efectos secundarios en la categoría de riesgo incluyen mayor riesgo de caídas, sueños vívidos o agitación nocturna. ^[13]

Direcciones de investigación

Hay varias vías en proceso para los científicos que buscan opciones terapéuticas para el síndrome del atardecer.

• La NADH citocromo C reductasa es una enzima que participa en la síntesis de energía neuronal. El estrés, el hipometabolismo y el daño oxidativo pueden reducir la reserva fisiológica en los ancianos y pueden provocar una disminución de la producción de energía neuronal y un aumento del daño neuronal. ^[12]
• La tiorredoxina reductasa es un antioxidante que neutraliza los radicales libres oxidativos que pueden causar la muerte celular. El cerebro es vulnerable a los radicales libres oxidativos porque recibe el 20% del suministro de oxígeno del cuerpo humano. Encontrar una forma de mantener la vía de la tiorredoxina reductasa puede reducir la formación de placa y la degeneración del SCN. ^[12]
• El estrés inflamatorio en modelos de ratón puede proporcionar una vía para estudiar la neurodegeneración. Se ha planteado la hipótesis de que la neurodegeneración tiene una relación con las citocinas inflamatorias como la IL-1β . El papel de las citocinas en el síndrome vespertino puede mejorar nuestra comprensión de la patología. ^[12]
• La inyección de ligandos quimiogenéticos en el ojo para estimular el SCN a través del tracto retinohipotalámico es otro posible tratamiento para el síndrome del atardecer, ya que se ha pensado que una estrategia similar tiene potencial con respecto a la terapia para los trastornos relacionados con el estado de ánimo. ^{[2] [28] [29]}

Controversia

Además de que el síndrome del atardecer no está reconocido oficialmente en el DSM-5, también existe la idea de que el síndrome del atardecer puede ser un fenómeno de la percepción de los cuidadores de la agitación del paciente a primera hora de la tarde o al anochecer. ^[2] Algunos estudios han observado que el síndrome del atardecer ocurre en momentos distintos del atardecer, lo que puede sugerir que los síntomas asociados con el síndrome del atardecer dependen del tiempo en lugar de ocurrir específicamente al anochecer. ^{[2] [30]}

Referencias

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