Programa de atención sanitaria del gobierno en los EE.UU.
La Gestión de Casos de Atención Primaria (PCCM, por sus siglas en inglés) es un programa del servicio de atención médica del gobierno de los Estados Unidos Medicaid . Supervisa el sistema de atención administrada de los Estados Unidos utilizado por las agencias estatales de Medicaid en el que un proveedor de atención primaria es responsable de aprobar y monitorear la atención de los beneficiarios inscritos de Medicaid, generalmente por una pequeña tarifa mensual de gestión de casos además del reembolso de tarifa por servicio para el tratamiento. [1] A mediados de la década de 1980, los estados comenzaron a inscribir a los beneficiarios en sus programas PCCM en un intento de aumentar el acceso y reducir la atención inadecuada en el departamento de emergencias y otros servicios de atención de alto costo. El uso aumentó de manera constante durante la década de 1990.
Historia
En 1981, la 97.ª sesión del Congreso promulgó la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria (OBRA, por sus siglas en inglés), que permitía a los programas estatales de Medicaid implementar programas de atención administrada basados en riesgos, así como PCCM, a la espera de la aprobación de la exención de la HCFA (ahora conocida como CMS ). El estado tenía que cumplir dos requisitos para obtener la aprobación de la HCFA.
- Las restricciones a la gestión de casos no deben “perjudicar sustancialmente el acceso” a servicios de atención primaria de “calidad adecuada cuando sea médicamente necesario”; y
- Las restricciones en la gestión de casos deben ser “rentables”. [2]
En sus primeras formas, los programas PCCM se parecían más a Medicaid tradicional de pago por servicio que a la atención administrada. Algunos estados desarrollaron PCCM como un primer paso hacia la atención administrada basada en el riesgo y consideraron sus contratos con las MCO como el principal sistema de atención administrada. A medida que los programas PCCM maduraron, los objetivos estatales se ampliaron para mejorar la calidad de la atención brindada. Los estados han utilizado estrategias similares a los principios de gestión de redes utilizados por las MCO. [1]
Los programas PCCM han evolucionado en las últimas dos décadas mediante la incorporación de una variedad de funciones de gestión y coordinación de la atención. Estas incluyen innovaciones en los pagos; mayores recursos de gestión de la atención; mejor monitoreo y presentación de informes del desempeño; mayores recursos para la gestión de condiciones médicas graves y complejas; y una variedad de innovaciones de " hogar médico ", incluido el reembolso basado en el desempeño, un mejor uso de la tecnología de la información, un mayor contacto con los pacientes y esfuerzos para proporcionar recursos adicionales para los consultorios médicos.
Intención
En 1986, siete estados habían implementado programas de PCCM. [3] En 1990, ese número había aumentado a 19. [4] Los estados se sintieron motivados a implementar programas de PCCM por varias razones:
- Los estados querían aumentar el acceso a la atención médica. Los funcionarios estatales intentaron dar a los médicos participantes un pequeño pago para alentarlos a aceptar más beneficiarios de Medicaid. Cada beneficiario elegiría o se le asignaría un médico participante que actuaría como su centro médico.
- Los estados consideraron que a los médicos les gustaría más la PCCM que la atención administrada basada en riesgos.
- Los estados esperaban ahorrar dinero eliminando visitas innecesarias o inapropiadas a salas de emergencia y a especialistas, análisis de laboratorio y otros cuidados de alto costo.
- Los Estados consideraron que el PCCM sería adecuado para las zonas rurales donde las MCO tienen dificultades para mantener una base poblacional adecuada para la viabilidad financiera.
Prevalencia de PCCM
Al 1 de julio de 2010, aproximadamente el 21% de los casi 39 millones de beneficiarios de Medicaid que estaban inscritos en un plan de atención administrada integral estaban inscritos en un programa PCCM. [5]
- Estos 8 millones de consumidores participan en programas PCCM en 31 estados.
- Hay 11 estados que ofrecen PCCM como la única opción de atención administrada.
- Illinois, Carolina del Norte, Texas y Luisiana tienen los programas PCCM más grandes, cada uno con más de 700.000 inscritos.
- Aproximadamente el 30 por ciento de los inscritos en SCHIP reciben servicios de sistemas PCCM. [6]
Organización de los programas del PCCM
En la mayoría de los programas de PCCM, los PCP reciben una tarifa mensual por miembro por cada beneficiario de Medicaid o un aumento en las tarifas de servicios preventivos para pagar los servicios de gestión de casos. Además, los PCP reciben un reembolso por servicio por todos los servicios de atención primaria que brindan. Las HMO no participan. A cambio, el PCP es responsable de brindar atención primaria y de las autorizaciones previas a los hospitales y proveedores de atención especializada. [7]
Los médicos no corren ningún riesgo financiero por los servicios que brindan o aprueban. Las agencias estatales de Medicaid pueden incluir actividades adicionales, como administración médica, administración de redes o incentivos de desempeño, para mejorar los resultados y generar ahorros de costos. [8]
Los estados varían en la forma en que administran las redes de proveedores, el reclutamiento de proveedores, la recopilación y el análisis de datos, el monitoreo, la mejora de la calidad, la educación del paciente, los programas de manejo de enfermedades y la inscripción. Algunos estados realizan todos estos programas internamente utilizando empleados estatales; otros estados contratan a terceros para realizar todas o algunas de estas funciones. [9]
Evidencia científica
Los estados que han intentado implementar programas de PCCM han obtenido resultados mayoritariamente positivos:
- Se ha demostrado que la PCCM mejora los resultados de los pacientes. Un estudio de niños inscritos en Medicaid en Virginia determinó que las tasas de vacunación eran más altas entre los inscritos en la PCCM que entre los inscritos en programas HMO obligatorios o voluntarios. [10]
- Los programas de gestión de enfermedades, una parte importante de muchos programas de PCCM, han demostrado mejorar los resultados de salud al aumentar la comunicación entre el paciente y su médico de atención primaria . [11] [9]
- Se cree que la relación costo-eficacia del PCCM se deriva de un aumento de los servicios preventivos y un menor uso de servicios costosos, como las visitas a los servicios de urgencias. Un análisis reciente de los costos del programa PCCM de Iowa concluyó que el PCCM se asociaba con importantes ahorros de costos agregados durante un período de ocho años, y que este efecto se hace más fuerte con el tiempo. [12]
Referencias
- ^ ab Rawlings Sekunda, Joanne; Curtis, Deborah; Kaye, Neva (junio de 2001). Emerging Practices in Medicaid Primary Care Case Management Programs (Informe). Academia Nacional de Políticas de Salud Estatales para el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina del Secretario Adjunto de Planificación y Evaluación.
- ^ Freund, Deborah A. (1984). Reforma de Medicaid: cuatro estudios de gestión de casos (informe). Washington, DC: American Enterprise Institute.
- ^ Anderson, Maren D.; Fox, Peter D. (primavera de 1987). "Lecciones aprendidas de los enfoques de atención médica administrada de Medicaid". Health Affairs . 6 (1): 71–88. doi :10.1377/hlthaff.6.1.71. PMID 3556370.
- ^ Horvath, J.; Kaye, N., eds. (1995). Atención médica administrada de Medicaid: una guía para los estados (informe) (2.ª ed.). Portland, Maine: Academia Nacional de Políticas de Salud Estatales.
- ^ "Inscripción en Medicaid en planes de atención médica integral administrada por tipo". statehealthfacts.org . Consultado el 29 de enero de 2012 .
- ^ Van Landeghem, K.; Brach, C. (marzo de 2009). Impacto de la implementación de la gestión de casos de atención primaria (PCCM) en Medicaid y SCHIP (informe). Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica.
- ^ La información completa sobre la BBA y la atención administrada de Medicaid, incluido el texto real y una serie de cartas a los estados de la HCFA (ahora conocida como CMS) con respecto a la BBA, está disponible en http://www.hcfa.gov/medicaid/bbahmpg.htm Archivado el 10 de marzo de 2005 en Wayback Machine.
- ^ Kaye, Neva (1995). "Contratación y control de calidad de PCCM". Atención médica administrada de Medicaid: una guía para los estados (2.ª ed.). Portland, ME: Academia Nacional de Políticas Sanitarias Estatales. págs. 115-135.
- ^ ab Silberman, P; Poley, S; Slifkin, R. Programas innovadores de gestión de casos de atención primaria que funcionan en comunidades rurales: estudios de casos de tres estados (PDF) (Informe) . Consultado el 18 de agosto de 2006 .
- ^ Cotter, JJ; McDonald, KA; Parker, DA; et al. (diciembre de 2000). "Efecto de diferentes tipos de atención médica administrada de Medicaid en las tasas de inmunización infantil". Eval Health Prof. 23 ( 4): 397–408. doi :10.1177/01632780022034688. PMID 11139867. S2CID 45400088.
- ^ Rossiter, LF; Whitehurst-Cook, MY; Small, RE; et al. (verano de 2000). "El impacto del tratamiento de la enfermedad en los resultados y el coste de la atención: un estudio de pacientes asmáticos de bajos ingresos". Inquiry . 37 (2): 188–202. PMID 10985112.
- ^ Momany, ET; Flach, SD; Nelson, FD; Damiano, PC (agosto de 2006). "Un análisis de costos del programa de gestión de casos de atención primaria de Medicaid de Iowa". Health Serv Res . 41 (4 Pt 1): 1357–1371. doi :10.1111/j.1475-6773.2006.00548.x. PMC 1797084 . PMID 16899012.
Enlaces externos
