La tromboembolia es una enfermedad en la que un coágulo sanguíneo ( trombo ) se desprende de su sitio original y viaja a través del torrente sanguíneo (como un émbolo ) para obstruir un vaso sanguíneo, lo que provoca isquemia tisular y daño orgánico. La tromboembolia puede afectar tanto al sistema venoso como al arterial, con diferentes manifestaciones clínicas y estrategias de tratamiento. [2] [3]
La tromboembolia venosa (TEV) BD72 comprende las siguientes afecciones: [3] [4] [5]
La TEV es un trastorno cardiovascular común con una morbilidad y mortalidad significativas. [3] [4] [5] La TEV puede presentarse con varios síntomas, como hinchazón dolorosa de las piernas, dolor en el pecho, disnea , hemoptisis , síncope e incluso la muerte, dependiendo de la ubicación y la extensión del trombo. [4] [6] La TEV también puede causar complicaciones a largo plazo, como TEV recurrente, síndrome post-EP, hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) y síndrome postrombótico (SPT). El pilar del tratamiento de la TEV es la terapia anticoagulante, que previene la propagación y embolización del trombo. Dicho tratamiento reduce el riesgo de recurrencia. [5] [4] [1] La elección y la duración de la anticoagulación dependen de los factores de riesgo de cada paciente, el riesgo de sangrado y las preferencias. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) han surgido como una alternativa esencial a los anticoagulantes convencionales, como los antagonistas de la vitamina K (AVK) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), debido a su rápido inicio de acción, farmacocinética predecible, dosis fija y menor riesgo de sangrado. Los ACOD también pueden facilitar el tratamiento en el hogar y la terapia prolongada para pacientes seleccionados. Además de la anticoagulación, algunos pacientes con TEV pueden beneficiarse de terapias complementarias, como trombólisis , intervenciones dirigidas por catéter o filtros de vena cava inferior (VCI) , para eliminar o prevenir la migración de trombos. Sin embargo, estas terapias se asocian con mayores riesgos de sangrado y complicaciones. Estas terapias no se recomiendan de manera rutinaria en las pautas actuales, excepto para indicaciones específicas, como EP masiva, TVP iliofemoral o contraindicaciones para la anticoagulación. La duración óptima de la anticoagulación para la TEV está determinada por el equilibrio entre el riesgo de recurrencia y el riesgo de sangrado, y debe individualizarse para cada paciente. En general, la TEV provocada por un factor de riesgo transitorio o reversible, como cirugía, traumatismo o inmovilización, debe tratarse durante tres meses, mientras que la TEV provocada por un factor de riesgo persistente o progresivo, como el cáncer, debe tratarse de forma indefinida. La TEV no provocada, que se produce en ausencia de cualquier factor de riesgo identificable, tiene un alto riesgo de recurrencia y puede requerir anticoagulación indefinida, dependiendo de las características y preferencias del paciente. [4] [7] [8] Los factores que favorecen la anticoagulación indefinida incluyen sexo masculino, presentación como EP (especialmente con TVP concomitante), prueba de dímero D positiva después de suspender la anticoagulación, presencia de anticuerpos antifosfolípidos, bajo riesgo de sangrado y preferencia del paciente. [3]El tipo de anticoagulante utilizado para la terapia indefinida es de importancia secundaria, pero los DOAC de dosis baja pueden ofrecer una opción conveniente y más segura para algunos pacientes. [4] [7] [8] Para la TEV asociada al cáncer, ahora se prefieren los DOAC de dosis completa sobre las HBPM, a menos que haya lesiones gastrointestinales que aumenten el riesgo de sangrado. [4] [7] [8] Las medias de compresión graduada son prendas elásticas que aplican un gradiente de presión a las extremidades inferiores, lo que reduce la estasis venosa y mejora el flujo sanguíneo, aún así, estas medias no se indican de manera rutinaria después de la TVP, pero pueden ser útiles si hay hinchazón persistente de las piernas o mejoría sintomática con una prueba de medias. [3] [9] Los medicamentos, como la pentoxifilina , tienen un papel limitado en el tratamiento del SPT. Después de la EP, los pacientes deben ser monitoreados para detectar signos y síntomas de HPTEC, que es una complicación rara pero grave de la TEV. [4] [7] [8] La gammagrafía de ventilación-perfusión y la ecocardiografía son las pruebas diagnósticas iniciales para la HPTEC, y los pacientes con HPTEC confirmada o sospechada deben ser evaluados para posibles tratamientos, como tromboendarterectomía pulmonar , angioplastia pulmonar con balón o terapias vasodilatadoras. [3]
La tromboembolia arterial (TEA) es una forma menos común pero más grave de tromboembolia, que puede afectar a varios órganos, como el cerebro, el corazón, los riñones, las extremidades y el mesenterio. La TEA puede causar afecciones potencialmente mortales, como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, lesión renal aguda, isquemia de las extremidades e isquemia mesentérica. La TEA suele estar causada por aterosclerosis , que conduce a la ruptura de la placa y la formación de trombos, o por cardioembolia, que resulta de la embolización de un trombo cardíaco, como en la fibrilación auricular, la enfermedad valvular o la disfunción miocárdica. El tratamiento de la TEA depende de la ubicación y la gravedad de la isquemia y la etiología subyacente. Los principales objetivos del tratamiento de la TEA son restablecer el flujo sanguíneo, prevenir una mayor trombosis y tratar la causa subyacente. Las opciones de tratamiento para la TEA incluyen terapia antitrombótica, procedimientos de revascularización y modificación de los factores de riesgo. El tratamiento antitrombótico consiste en el uso de agentes antiplaquetarios, como la aspirina o el clopidogrel, o anticoagulantes, como la heparina o los anticoagulantes orales directos, según la indicación y las contraindicaciones. Los procedimientos de revascularización incluyen la trombolisis, la trombectomía, la angioplastia, la colocación de stents o la cirugía de bypass y están indicados para pacientes con isquemia grave o que amenaza las extremidades o en los que el tratamiento médico ha fracasado. La modificación de los factores de riesgo implica cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar, hacer ejercicio y seguir una dieta, e intervenciones farmacológicas, como las estatinas, los antihipertensivos y los agentes hipoglucemiantes, para reducir el riesgo de recurrencia de la TEA y mejorar el pronóstico. La duración del tratamiento antitrombótico para la TEA es variable, dependiendo del tipo y la localización del trombo, la presencia de un dispositivo protésico y el riesgo de sangrado. En general, los pacientes con TEA reciben tratamiento antiplaquetario de por vida, a menos que exista una indicación o contraindicación específica para la anticoagulación. [2] [10]