Las precauciones basadas en la transmisión son precauciones de control de infecciones en la atención médica, además de las llamadas "precauciones estándar". Son las últimas prácticas de prevención y control de infecciones de rutina que se aplican a pacientes que se sabe o se sospecha que están infectados o colonizados con agentes infecciosos , incluidos ciertos patógenos epidemiológicamente importantes , que requieren medidas de control adicionales para prevenir eficazmente la transmisión . [1] [2] Las precauciones universales también son importantes de abordar en lo que respecta a las precauciones basadas en la transmisión. Las precauciones universales son la práctica de tratar todos los fluidos corporales como si estuvieran infectados con VIH, VHB u otros patógenos transmitidos por la sangre. [3]
Las precauciones basadas en la transmisión se basan en las llamadas "precauciones estándar", que instituyen prácticas comunes, como la higiene de manos, la higiene respiratoria, los protocolos de equipo de protección personal, el manejo de equipos y inyecciones sucios, los controles de aislamiento de pacientes y las evaluaciones de riesgos para limitar la propagación entre pacientes. [4]
La siguiente tabla muestra el historial de las pautas para las precauciones basadas en la transmisión en los hospitales de EE. UU. hasta 2007: [1]
Las enfermedades transmisibles son el resultado de la interacción entre una fuente (o reservorio) de agentes infecciosos, un modo de transmisión del agente, un huésped susceptible con una puerta de entrada receptiva al agente y el medio ambiente. El control de las enfermedades transmisibles puede implicar la modificación de uno o más de estos componentes, los tres primeros de los cuales están influidos por el medio ambiente. Estas enfermedades pueden tener una amplia gama de efectos, que varían desde la infección silenciosa (sin signos ni síntomas) hasta la enfermedad grave y la muerte. Según su naturaleza, un determinado agente infeccioso puede demostrar uno o más de los siguientes modos de transmisión: transmisión por contacto directo e indirecto, transmisión por gotitas y transmisión por el aire. [11]
Las precauciones basadas en la transmisión se utilizan cuando la(s) ruta(s) de transmisión no se interrumpen completamente utilizando únicamente "precauciones estándar". [ cita requerida ]
Las precauciones estándar incluyen: [4]
Se necesitan estudios de investigación en forma de ensayos controlados aleatorios y estudios de simulación para determinar los tipos más eficaces de equipos de protección personal para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas a los trabajadores de la salud. Hay evidencia de baja calidad que respalda la realización de mejoras o modificaciones en los equipos de protección personal para ayudar a disminuir la contaminación. [13] Algunos ejemplos de modificaciones incluyen agregar pestañas a las máscaras o guantes para facilitar su extracción y diseñar batas protectoras de modo que los guantes se retiren al mismo tiempo. Además, hay evidencia débil de que los siguientes enfoques o técnicas de EPP puedan conducir a una reducción de la contaminación y un mejor cumplimiento de los protocolos de EPP: usar guantes dobles, seguir procedimientos específicos de remoción (quitarse) como los de los CDC y dar a las personas instrucciones habladas mientras se quitan el EPP. [13]
Se han diseñado tres categorías de precauciones basadas en la transmisión en función de los modos de transmisión: precauciones por contacto, precauciones por gotitas y precauciones por transmisión aérea. En el caso de algunas enfermedades con múltiples vías de transmisión, se puede utilizar más de una categoría de precauciones basadas en la transmisión. Cuando se utilizan de forma individual o en combinación, siempre se utilizan además de las precauciones estándar. [1]
Las precauciones de contacto tienen como objetivo prevenir la transmisión de agentes infecciosos, incluidos microorganismos epidemiológicamente importantes , que se propagan por contacto directo o indirecto con el paciente o el entorno del paciente. Los agentes específicos y las circunstancias para las que se indican las precauciones de contacto se encuentran en el Apéndice A de la Guía de los CDC de 2007. [1] La aplicación de las precauciones de contacto para pacientes infectados o colonizados con organismos resistentes a múltiples fármacos MDR se describe en la guía de MDR de HICPAC/CDC de 2006. [14] Las precauciones de contacto también se aplican cuando la presencia de drenaje excesivo de la herida, incontinencia fecal u otras secreciones del cuerpo sugieren un mayor potencial de contaminación ambiental extensa y riesgo de transmisión. Se prefiere una habitación para un solo paciente para los pacientes que requieren precauciones de contacto. Cuando no se dispone de una habitación para un solo paciente, se recomienda consultar con el personal de control de infecciones para evaluar los diversos riesgos asociados con otras opciones de ubicación del paciente (por ejemplo, cohorte, mantener al paciente con un compañero de habitación existente). En las habitaciones con varios pacientes, se recomienda una separación espacial de más de 3 pies entre las camas para reducir las oportunidades de compartir elementos inadvertidamente entre el paciente infectado/colonizado y otros pacientes. El personal de atención médica que atiende a pacientes con precauciones de contacto usa una bata y guantes para todas las interacciones que puedan implicar contacto con el paciente o áreas potencialmente contaminadas en el entorno del paciente. La colocación del EPP al ingresar a la habitación y su eliminación antes de salir de la habitación del paciente se realiza para contener los patógenos, especialmente aquellos que han estado implicados en la transmisión a través de la contaminación ambiental (p. ej., VRE, C. difficile, norovirus y otros patógenos del tracto intestinal; VSR) [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]
A partir de 2020, los sistemas de clasificación de las vías de transmisión de enfermedades respiratorias se basan en una división conceptual de gotas grandes y pequeñas, tal como se definió en la década de 1930. [22]
Las precauciones contra gotitas tienen como objetivo prevenir la transmisión de ciertos patógenos que se propagan a través del contacto cercano de las vías respiratorias o de las membranas mucosas con secreciones respiratorias, a saber, gotitas respiratorias . Debido a que ciertos patógenos no siguen siendo infecciosos a largas distancias en un centro de atención médica, no se requieren un manejo especial del aire y la ventilación para prevenir la transmisión por gotitas. Los agentes infecciosos para los que se indican meras precauciones contra gotitas incluyen B. pertussis , virus de la influenza , adenovirus , rinovirus , N. meningitidis y estreptococo del grupo A (durante las primeras 24 horas de terapia antimicrobiana). Se prefiere una habitación para un solo paciente para pacientes que requieren precauciones contra gotitas. Cuando no se dispone de una habitación para un solo paciente, se recomienda consultar con el personal de control de infecciones para evaluar los diversos riesgos asociados con otras opciones de ubicación de pacientes (p. ej., cohorte, mantener al paciente con un compañero de habitación existente). La separación espacial de > 3 pies y correr la cortina entre las camas de los pacientes es especialmente importante para los pacientes en habitaciones con varias camas con infecciones transmitidas por la vía de gotitas. El personal sanitario usa una mascarilla sencilla (no es necesario un respirador) para el contacto cercano con un paciente infeccioso, que generalmente se coloca al ingresar a la habitación. Los pacientes que toman precauciones contra las gotitas y deben ser transportados fuera de la habitación deben usar una mascarilla si lo toleran y seguir las normas de higiene respiratoria y de protocolo para la tos. [ cita requerida ]
Las precauciones de transmisión aérea previenen la transmisión de agentes infecciosos que siguen siendo infecciosos a largas distancias cuando están suspendidos en el aire (p. ej., virus de la rubéola [sarampión], virus de la varicela [varicela], M. tuberculosis y posiblemente SARS-CoV). La ubicación preferida para los pacientes que requieren precauciones de transmisión aérea es en una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire ( AIIR ). Una AIIR es una habitación para un solo paciente que está equipada con una capacidad especial de manejo y ventilación del aire que cumple con los estándares del Instituto Americano de Arquitectos/Instituto de Pautas de Instalaciones (AIA/FGI) para AIIR (es decir, presión negativa monitoreada en relación con el área circundante, [23] cambios de aire por hora (ach) para construcciones nuevas y renovaciones y 6 intercambios de aire por hora para instalaciones existentes, aire extraído directamente al exterior o recirculado a través de filtración HEPA antes de regresar). [24] Las salas de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire están diseñadas para la prevención de enfermedades transmitidas por el aire. Tienen sus criterios predefinidos de Calefacción, Ventilación y Aire Acondicionado (HVAC) dados por CDC, IDPH y ASHRAE Standard 170. Las regulaciones de CDC solo especifican 12 ach y no tienen ningún criterio sobre temperatura o humedad. Mientras tanto, IDPH/ASHRAE Standard 170 tiene criterios de diseño más detallados para sistemas HVAC. De acuerdo con sus regulaciones, las salas de aislamiento deben tener la capacidad de mantener la temperatura ambiente alrededor de 70F a 75F, mientras que mantienen la humedad relativa (rh) en un mínimo del 30% durante los inviernos y un máximo del 60% durante los veranos. El flujo de aire especificado es 12 ach total / 2 ach OA (aire exterior) y la presión debe ser negativa en relación con los espacios adyacentes. Hay algunos requisitos de diseño arquitectónico para las habitaciones, como que las paredes deben ser losa con losa, se prefieren los techos de yeso o paneles de yeso con puertas corredizas de cierre automático con todas las fugas selladas. [25]Las pautas especificadas por el CDC, IDPH/ASHRAE Standard 170 se centran en mantener las temperaturas de las habitaciones dentro de un rango específico; una cosa que se debe tener en cuenta en estas condiciones es cómo la humedad relativa juega un papel en los sistemas de enfriamiento utilizados para mantener los estrictos requisitos de temperatura. Si bien los lugares con baja humedad relativa están perfectamente bien con los sistemas de enfriamiento por evaporación utilizados en los sistemas HVAC, pero a medida que la humedad relativa se acerca a los rangos más altos, es decir, más del 60%, los sistemas de enfriamiento por evaporación fallan miserablemente y deben reemplazarse por los sistemas de enfriamiento refrigerados. Esto se debe hacer para evitar la acción corrosiva de la humedad saturada en las superficies corrosivas de las habitaciones de aislamiento, ya que el enfriamiento por evaporación es lento en áreas de mayor humedad relativa, lo que permitirá un mayor tiempo de contacto entre la humedad y las superficies corrosivas. Por ejemplo, durante la temporada anual de monzones en Arizona, el enfriamiento se verá afectado negativamente debido a la alta humedad relativa. [26]
Algunos estados requieren la disponibilidad de dichas habitaciones en hospitales, departamentos de emergencia y hogares de ancianos que atienden a pacientes con M. tuberculosis . Se requiere un programa de protección respiratoria que incluya educación sobre el uso de respiradores, pruebas de ajuste y controles de sellado del usuario en cualquier instalación con AIIR. En entornos donde las precauciones de transmisión aérea no se pueden implementar debido a recursos de ingeniería limitados (por ejemplo, consultorios médicos), enmascarar al paciente, colocar al paciente en una habitación privada (por ejemplo, sala de examen de la oficina) con la puerta cerrada y proporcionar respiradores o máscaras N95 o de nivel superior si los respiradores no están disponibles para el personal de atención médica reducirá la probabilidad de transmisión aérea hasta que el paciente sea transferido a una instalación con un AIIR o regrese al entorno del hogar, según se considere médicamente apropiado. El personal de atención médica que atiende a pacientes con precauciones de transmisión aérea usa una máscara o respirador, según las recomendaciones específicas de la enfermedad (Apéndice A), [1] que se coloca antes de ingresar a la habitación. Siempre que sea posible, los trabajadores de atención médica no inmunes no deben atender a pacientes con enfermedades transmitidas por el aire que se pueden prevenir con vacunas (por ejemplo, sarampión, varicela y viruela).
Dado que a menudo no se conoce el agente infeccioso en el momento del ingreso a un centro de atención médica, las precauciones basadas en la transmisión se utilizan empíricamente, según el síndrome clínico y los agentes etiológicos probables en el momento, y luego se modifican cuando se identifica el patógeno o se descarta una etiología infecciosa transmisible. El diagnóstico de muchas infecciones requiere confirmación de laboratorio. Dado que las pruebas de laboratorio, especialmente las que dependen de técnicas de cultivo, a menudo requieren dos o más días para completarse, las precauciones basadas en la transmisión deben implementarse mientras se esperan los resultados de las pruebas según la presentación clínica y los patógenos probables. El uso de precauciones adecuadas basadas en la transmisión en el momento en que un paciente desarrolla síntomas o signos de infección transmisible, o llega a un centro de atención médica para recibir atención, reduce las oportunidades de transmisión. Si bien no es posible identificar prospectivamente a todos los pacientes que necesitan precauciones basadas en la transmisión, ciertos síndromes y afecciones clínicas conllevan un riesgo suficientemente alto como para justificar su uso empíricamente mientras se esperan las pruebas confirmatorias. [1]
¹ Los pacientes con los síndromes o afecciones que se enumeran a continuación pueden presentar signos o síntomas atípicos (por ejemplo, los recién nacidos y los adultos con tos ferina pueden no presentar tos paroxística o grave). El índice de sospecha del médico debe guiarse por la prevalencia de afecciones específicas en la comunidad, así como por el criterio clínico.
² Los organismos enumerados en la columna "Patógenos potenciales" no pretenden representar los diagnósticos completos, ni siquiera los más probables, sino más bien posibles agentes etiológicos que requieren precauciones adicionales más allá de las precauciones estándar hasta que puedan descartarse.
A continuación se presentan recomendaciones de precauciones basadas en la transmisión para infecciones específicas según el Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en Atención Médica de los EE. UU. a partir de 2007. [1]
1 Tipo de precauciones: A, transmisión aérea; C, contacto; D, gotas; S, estándar; cuando se especifiquen A, C y D, utilice también S.
² Duración de las precauciones: CN, hasta que finalice el tratamiento antimicrobiano y el cultivo sea negativo; DI, duración de la enfermedad (con lesiones en la herida, DI significa hasta que las heridas dejen de supurar); DE, hasta que el entorno esté completamente descontaminado; U, hasta el tiempo especificado en horas (hrs) después del inicio de una terapia efectiva; Desconocido: no se han determinado los criterios para establecer la erradicación del patógeno
Las precauciones basadas en la transmisión permanecen vigentes por períodos de tiempo limitados (es decir, mientras persista el riesgo de transmisión del agente infeccioso o mientras dure la enfermedad (Apéndice A). [1] Para la mayoría de las enfermedades infecciosas, esta duración refleja patrones conocidos de persistencia y diseminación de agentes infecciosos asociados con la historia natural del proceso infeccioso y su tratamiento. Para algunas enfermedades (p. ej., difteria faríngea o cutánea, VSR), las precauciones basadas en la transmisión permanecen vigentes hasta que los resultados de la prueba de cultivo o detección de antígenos documenten la erradicación del patógeno y, para el VSR, se resuelva la enfermedad sintomática. Para otras enfermedades (p. ej., M. tuberculosis ), las leyes y regulaciones estatales y las políticas de los centros de atención médica pueden dictar la duración de las precauciones 12). En pacientes inmunodeprimidos, la diseminación viral puede persistir durante períodos prolongados de tiempo (muchas semanas a meses) y la transmisión a otros puede ocurrir durante ese tiempo; por lo tanto, la duración de las precauciones de contacto y/o gotitas puede prolongarse durante muchas semanas. [41] [42] [47] [62] [78] [79] [80] La duración de las precauciones de contacto para pacientes colonizados o infectados con MDR sigue sin estar definida. El SAMR es el único MDR para el que existen regímenes de descolonización eficaces. [81] Sin embargo, los portadores de SAMR que tienen cultivos nasales negativos después de un ciclo de terapia sistémica o tópica pueden volver a eliminar el SAMR en las semanas posteriores a la terapia. [82] [83] Aunque las primeras directrices para VRE sugirieron la interrupción de las precauciones de contacto después de que tres cultivos de heces obtenidos a intervalos semanales resultaran negativos, [21] experiencias posteriores han indicado que dicha detección puede no detectar la colonización que puede persistir durante >1 año. [84] [85] [86] [87] Asimismo, los datos disponibles indican que la colonización con VRE, SAMR, [88] y posiblemente GNB-MDR, puede persistir durante muchos meses, especialmente en presencia de una enfermedad subyacente grave, dispositivos invasivos y cursos recurrentes de agentes antimicrobianos. Puede ser prudente suponer que los portadores de MDR están colonizados de forma permanente y tratarlos en consecuencia. Alternativamente, se puede utilizar un intervalo libre de hospitalizaciones, terapia antimicrobiana y dispositivos invasivos (por ejemplo, 6 o 12 meses) antes de volver a cultivar a los pacientes para documentar la eliminación de la portación. La determinación de la mejor estrategia aguarda los resultados de estudios adicionales. Consulte la guía de MDR de HICPAC/CDC de 2006 [14] para obtener una discusión de los posibles criterios para suspender las precauciones de contacto para los pacientes colonizados o infectados con MDR.
Aunque las precauciones basadas en la transmisión se aplican generalmente en todos los entornos de atención médica, existen excepciones. Por ejemplo, en la atención domiciliaria, no se dispone de mascarillas respiratorias. Además, los miembros de la familia que ya han estado expuestos a enfermedades como la varicela y la tuberculosis no utilizarían mascarillas ni protección respiratoria, pero los profesionales sanitarios visitantes sí tendrían que utilizar dicha protección. De manera similar, el tratamiento de pacientes colonizados o infectados con MDR puede requerir precauciones de contacto en hospitales de cuidados agudos y en algunos centros de atención a largo plazo cuando hay transmisión continua, pero no se ha definido el riesgo de transmisión en la atención ambulatoria y la atención domiciliaria. El uso constante de las precauciones estándar puede ser suficiente en estos entornos, pero se necesita más información. [ cita requerida ]
Los pacientes que requieran servicios ambulatorios y tengan enfermedades transmitidas por el aire o por gotitas deben ser atendidos al final del día para minimizar la exposición a otros pacientes. También se debe educar a estos pacientes sobre la etiqueta respiratoria adecuada: toser en el codo y usar una mascarilla. Los profesionales de la salud también deben usar el equipo de protección personal adecuado cuando prevean tener contacto con estos pacientes. [ cita requerida ]
Los pacientes con enfermedades de transmisión por contacto conocidas que ingresan a clínicas ambulatorias deben ser clasificados rápidamente y ubicados en una habitación privada. Los elementos utilizados en estas habitaciones no deben sacarse de la habitación a menos que estén debidamente desinfectados. Los trabajadores de la salud deben practicar una adecuada higiene de manos al salir de la habitación privada. [ cita requerida ]
Los pacientes internados en centros de atención a largo plazo deben estar alojados en habitaciones individuales, tener acceso a sus propios artículos o utilizar artículos desechables y tener un contacto limitado con otros residentes, a fin de reducir la propagación de enfermedades transmitidas por contacto. Los pacientes con enfermedades transmitidas por el aire o por gotitas que se encuentren en centros de atención a largo plazo deben usar mascarillas cuando estén cerca de otros residentes, y se debe mantener el equipo de protección personal adecuado y las precauciones estándar en todas las instalaciones. Además, los residentes de centros de atención a largo plazo que se identifiquen como en riesgo de contraer estas enfermedades deben vacunarse, si es posible. [ cita requerida ]
Cuando se indican precauciones basadas en la transmisión, se deben realizar esfuerzos para contrarrestar los posibles efectos adversos en los pacientes (es decir, ansiedad, depresión y otros trastornos del estado de ánimo, [89] [90] [91] percepciones de estigma, [92] menor contacto con el personal clínico, [93] [94] [95] y aumentos en eventos adversos prevenibles [96] para mejorar la aceptación por parte de los pacientes y la adherencia por parte de los trabajadores de la salud).
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