El Plan de Salud de Oregón es el programa estatal de Medicaid de Oregón . Está supervisado por la Autoridad de Salud de Oregón .
El Plan de Salud de Oregón fue concebido y llevado a cabo en 1993 por el médico de urgencias (y posterior gobernador de Oregón) John Kitzhaber , entonces senador estatal , [1] y el Dr. Ralph Crawshaw, un activista de Portland. [2] Su objetivo era hacer que la atención sanitaria fuera más accesible para los trabajadores pobres, al tiempo que se racionaban los beneficios. [1] Durante la década de 1990, Oregón fue considerado un líder nacional en la reforma de la atención sanitaria . [3]
La ley aprobada en Oregón no era compatible inicialmente con la ley federal, por lo que se necesitaba una exención. El presidente Bill Clinton aprobó el plan el 20 de marzo de 1993, aunque exigió una revisión del plan debido a la preocupación sobre si las personas discapacitadas tendrían acceso igualitario. [4] En ese momento, Medicaid cubría a 240.000 habitantes de Oregón. [4] En 1994, el primer año de funcionamiento del plan, se inscribieron casi 120.000 nuevos miembros y las deudas incobrables en los hospitales de Portland disminuyeron un 16%. [1]
El costo del Plan de Salud de Oregon aumentó de $1.33 mil millones en 1993-1995 a $2.36 mil millones en 1999-2001, lo que condujo a medidas de ajuste presupuestario a principios de la década de 2000; [1] se producirían recortes significativos en 2003. [5]
El programa no admitía nuevas inscripciones desde mediados de 2004 [6] hasta principios de 2008, cuando se introdujo un sistema basado en sorteo. Decenas de miles de habitantes de Oregón se inscribieron y compitieron por 3.000 plazas. [7] [8] En 2008, la Autoridad de Salud de Oregón comenzó a implementar cambios en la política de Medicaid para aumentar las tasas de detección y proporcionar más acceso a los servicios para niños pequeños en riesgo de sufrir trastornos del desarrollo. Algunos de estos cambios incluyeron la revisión de los requisitos de certificación para el estatus de centro médico centrado en el paciente (PCMH) para incluir exámenes de desarrollo para niños en las visitas de control de los 9, 18 y 30 meses. [9]
El Plan de Salud de Oregon se amplió para cubrir a 80.000 niños sin seguro a través de una legislación aprobada en 2009. [10] El programa ha inscrito a 38.000 niños adicionales hasta febrero de 2010. [11] A partir de 2012, hay más de 100.000 niños inscritos.
La transformación propuesta del Plan de Salud de Oregón (Medicaid) fue iniciada por el Proyecto de Ley 3650 de la Cámara de Representantes de Oregón, que fue aprobado por la Legislatura estatal con apoyo bipartidista en junio de 2011. En marzo, el Proyecto de Ley 1580 del Senado de Oregón fue firmado como ley por el Gobernador John Kitzhaber estableciendo Organizaciones de Atención Coordinada , que se centrarán en la prevención y coordinación de la atención física, mental y dental para los clientes del Plan de Salud de Oregón.
A partir de 2012, los clientes de Oregon Health Plan cuentan con un nuevo tipo de plan de salud llamado Organizaciones de Atención Coordinada o CCO. Una CCO es una red de todo tipo de proveedores de atención médica que trabajan juntos para las personas que reciben cobertura de atención médica bajo el Plan de Salud de Oregon. Las CCO integran atención física, mental y, eventualmente, dental para una mejor salud, una mejor atención y costos más bajos. Las CCO se centran en la prevención de enfermedades y afecciones y en mejorar la atención para mantener a los pacientes saludables y controlar las condiciones de salud existentes.
La base legal del OHP se explica en términos generales en el Capítulo 414 de los Estatutos Revisados de Oregón . [12]
Los requisitos básicos para ser elegibles son que el solicitante sea residente de Oregón , sea ciudadano o no. El nivel de cobertura se basa en los ingresos, la edad y la condición física y mental.
En 2014, el estado implementó la expansión de Medicaid de la Ley de Atención Médica Asequible , integrando los requisitos de elegibilidad anteriores del OHP en un solo requisito de ingresos; hasta el 138% del nivel de pobreza federal . [13] Para diciembre de 2014, la inscripción en los programas Medicaid y CHIP de Oregon había aumentado a 1.030.940 personas (26% de la población del estado). [14]
Desde un ajuste realizado en febrero de 2003 al Plan de Salud de Oregon, [6] este consta de dos planes principales, OHP Plus y OHP Standard.
OHP Plus es un paquete completo de beneficios que se ofrece a niños y adultos que son elegibles para Medicaid o para el Programa de Seguro Médico para Niños. El paquete OHP Plus no tiene primas, pero algunos adultos pueden tener que pagar pequeños copagos por servicios ambulatorios y algunos medicamentos recetados.
En enero de 2010, la mayoría de los beneficios de la vista y algunos beneficios dentales se eliminaron del OHP Plus debido a los déficits presupuestarios y los beneficios se restablecieron parcialmente a finales de enero de 2014.
El OHP Standard es un paquete de beneficios limitado que cubre a un número limitado de adultos sin seguro que no son elegibles para Medicaid. En 2003, cuando el OHP Standard comenzó a exigir primas pequeñas a la mayoría de los participantes adultos, alrededor de 40.000 habitantes de Oregón (muchos de ellos sin hogar, indigentes o con enfermedades mentales) no pudieron pagar la prima y fueron dados de baja del programa. [15] En 2003 se realizaron recortes significativos al presupuesto del Plan de Salud de Oregón. Hoy en día, las primas mensuales aún son obligatorias, pero no hay copagos. [16]
A partir de enero de 2014, el paquete OHP Standard se transformó en OHP Plus como parte de la implementación por parte del estado de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible federal . [17]
Como sistema de atención administrada de Medicaid , el plan tiene contratos con varias empresas privadas y sin fines de lucro que brindan atención por una tarifa per cápita . [18] En 2012, una exención de Medicaid de la Sección 1115 diseñó un nuevo tipo de plan llamado Organizaciones de Atención Coordinada , que incluía algunas de las organizaciones preexistentes como CareOregon, PacificSource y FamilyCare, así como asociaciones de práctica independiente . [19]
En 2017, la segunda aseguradora más grande de Medicaid, FamilyCare, cerró; [20] sus 100.000 miembros en el área de Portland serán absorbidos en gran medida por otra aseguradora de Medicaid, Health Share. [21] Health Share está relacionada con CareOregon, que absorbió 80.000 miembros. [22]
Entre 2016 y 2018, CareOregon, fundada en 1994 por proveedores de la Asociación de Atención Primaria de Oregón, la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón y el Departamento de Salud del Condado de Multnomah, [23] perdió alrededor de 96 millones de dólares. [22] Varios otros planes también mostraron pérdidas. [24]
El Plan de Salud de Oregon se convirtió en el foco de escrutinio nacional en 2003, después de que profundos recortes presupuestarios provocaron que 100.000 personas en tratamiento de salud mental y/o abuso de sustancias perdieran la cobertura de medicamentos recetados bajo el programa. [25]
Durante 2008 y 2009, el Plan de Salud de Oregon generó controversia al aplicar las directrices de 1994 [26] que sólo cubrían los cuidados paliativos y no el tratamiento del cáncer, como la quimioterapia , la cirugía y la radioterapia, para pacientes con menos de un 5% de posibilidades de supervivencia en cinco años. [27]
Barbara Wagner, residente de Springfield , dijo que su oncólogo le recetó el medicamento de quimioterapia Tarceva para su cáncer de pulmón, pero que los funcionarios del Plan de Salud de Oregón le enviaron una carta en la que rechazaban la cobertura del medicamento y le informaban que solo pagarían los cuidados paliativos y la muerte asistida por un médico . Apeló la denegación dos veces, pero perdió las dos veces. [28] El fabricante de medicamentos Tarceva, Genentech, acordó suministrarle el medicamento de 4.000 dólares al mes [29] de forma gratuita. [30] La difícil situación de Wagner generó una oleada de atención de los medios de comunicación, [31] Internet, [32] [33] [34] [35] y desencadenó protestas de grupos religiosos. [36]
El 26 de agosto de 2008, el ex gobernador de Oregón John Kitzhaber y Somnath Saha, médica de Portland y entonces presidenta de la Comisión de Servicios de Salud de Oregón, publicaron un artículo de opinión [37] en el periódico The Oregonian en respuesta a la tergiversación de la historia de Wagner en los medios. Según Kitzhaber y Saha, el Plan de Salud de Oregón cubre casi toda la quimioterapia prescrita para pacientes con cáncer, incluidas las múltiples rondas de quimioterapia que recibió Wagner; la solicitud de Wagner de un tratamiento de segunda línea fue denegada debido al beneficio limitado del fármaco y su costo muy alto, lo que habría llevado a la negación del acceso a tratamientos de primera línea bien establecidos para otros pacientes con cáncer. Kitzhaber y Saha afirmaron que "la idea de que el tratamiento haya sido negado alguna vez porque la muerte sería más 'rentable'... es aborrecible y una distorsión flagrante de los hechos. [E]l hecho de que [la ayuda médica para morir] esté cubierta por el plan de salud no tiene ninguna influencia en la decisión en este o cualquier otro caso".
Wagner murió en octubre de 2008, tres semanas después de comenzar a tomar Tarceva. [38]
Tras finalizar dos mandatos como gobernador de Oregón , Kitzhaber fundó el Movimiento Arquímedes , cuyo objetivo es ser un esfuerzo de base para elaborar leyes y resolver los problemas de atención médica de Oregón. El Movimiento Arquímedes también tiene una estrecha relación con la Fundación para la Excelencia Médica. [39] [40]
La sesión legislativa de Oregón de 2007 aprobó la Ley de Oregón Saludable (Proyecto de Ley del Senado 329), que estableció la Junta del Fondo de Salud de Oregón . [41] Este panel asesor de siete miembros trabajó con el exgobernador Ted Kulongoski para proponer una legislación para la sesión de 2009. Entre otros desafíos, se le ha informado a la junta que los cambios en los requisitos federales afectarán a los fondos que actualmente apoyan a 24.000 habitantes de Oregón en el plan estándar del OHP. [42]
En junio de 2011, la Legislatura de Oregón, con apoyo bipartidista, creó la transformación de Medicaid (Plan de Salud de Oregón) con el Proyecto de Ley de la Cámara de Representantes 3650. El objetivo de esta legislación es desarrollar un sistema de prestación de servicios de salud administrado por una Organización de Atención Coordinada para los clientes del Plan de Salud de Oregón que esté basado en la comunidad y tenga la flexibilidad de brindar una mejor atención y una mejor salud a costos más bajos. En marzo de 2012, el Gobernador John Kitzhaber firmó el Proyecto de Ley 1580 del Senado de Oregón, que establece Organizaciones de Atención Coordinada para los clientes del Plan de Salud de Oregón.
En agosto de 2012, se abrieron las primeras Organizaciones de Atención Coordinada para atender a los clientes del Plan de Salud de Oregon.
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