La reducción de daños , o minimización de daños , se refiere a una variedad de prácticas intencionales y políticas de salud pública diseñadas para disminuir las consecuencias sociales y/o físicas negativas asociadas con diversos comportamientos humanos, tanto legales como ilegales. [1] La reducción de daños se utiliza para disminuir las consecuencias negativas del uso recreativo de drogas y la actividad sexual sin requerir abstinencia, reconociendo que aquellos que no pueden o no quieren dejar de hacerlo aún pueden hacer cambios positivos para protegerse a sí mismos y a los demás. [2] [3]
La reducción de daños se aplica más comúnmente a enfoques que reducen las consecuencias adversas del consumo de drogas, y los programas de reducción de daños ahora operan en una variedad de servicios y en diferentes regiones del mundo. En 2020, unos 86 países tenían uno o más programas que utilizaban un enfoque de reducción de daños al consumo de sustancias, destinado principalmente a reducir las infecciones de transmisión sanguínea resultantes del uso de equipos de inyección contaminados. [4]
Los programas de intercambio de agujas reducen la probabilidad de que las personas que consumen heroína y otras sustancias compartan las jeringas y las utilicen más de una vez. Compartir jeringas a menudo conduce a la propagación de infecciones como el VIH o la hepatitis C , que pueden transmitirse fácilmente de persona a persona mediante la reutilización de jeringas contaminadas con sangre infectada. Los programas de agujas y jeringas (NSP) y los establecimientos de terapia con agonistas opioides (OAT) en algunos entornos ofrecen atención primaria de salud básica. Los sitios de inyección supervisados son instalaciones legalmente autorizadas y médicamente supervisadas diseñadas para brindar un entorno seguro, higiénico y libre de estrés para las personas que consumen sustancias. Las instalaciones proporcionan equipos de inyección esterilizados, información sobre sustancias y atención médica básica, referencias para tratamientos y acceso a personal médico.
La terapia con agonistas opioides (OAT) es el procedimiento médico que consiste en utilizar un opioide reductor de daños que produce significativamente menos euforia, como metadona o buprenorfina , para reducir los antojos de opioides en personas que consumen opioides ilegales , como la heroína; La buprenorfina y la metadona se toman bajo supervisión médica. Otro enfoque es el tratamiento asistido por heroína, en el que se proporcionan recetas médicas de heroína farmacéutica (diacetilmorfina) a personas dependientes de la heroína.
Las campañas en los medios informan a los conductores sobre los peligros de conducir en estado de ebriedad . La mayoría de las personas que consumen alcohol de forma recreativa ahora son conscientes de estos peligros y las técnicas de viaje seguro, como los ' conductores designados ' y los programas de taxis gratuitos, están reduciendo el número de accidentes por conductores en estado de ebriedad. Muchas escuelas ahora brindan educación sobre sexo más seguro a estudiantes adolescentes y preadolescentes, quienes pueden participar en actividades sexuales. Dado que algunos adolescentes van a tener relaciones sexuales, un enfoque reduccionista de daños apoya una educación sexual que enfatiza el uso de dispositivos de protección como condones y protectores dentales para proteger contra embarazos no deseados y la transmisión de ITS . Desde 1999 algunos países han legalizado o despenalizado la prostitución, como Alemania (2002) y Nueva Zelanda (2003).
Muchas estrategias de reducción de daños a nivel de la calle han logrado reducir la transmisión del VIH entre personas que se inyectan sustancias y trabajadores sexuales. [5] La educación sobre el VIH, las pruebas del VIH, el uso de condones y la negociación sobre relaciones sexuales más seguras reducen en gran medida el riesgo de adquirir y transmitir el virus del VIH. [5]
En el caso del uso recreativo de sustancias , la reducción de daños se presenta como una perspectiva útil junto con los enfoques más convencionales de reducción de la demanda y la oferta . [6] Muchos defensores argumentan que las leyes prohibicionistas criminalizan a las personas por sufrir una enfermedad y causar daño, por ejemplo, al obligar a las personas que consumen sustancias a obtener sustancias de pureza desconocida de fuentes criminales poco confiables a precios elevados, aumentando así el riesgo de sobredosis y muerte. . [7] El sitio web Erowid.org recopila y publica información e informes de experiencias de primera mano sobre todo tipo de sustancias para educar a las personas que consumen o pueden consumir sustancias.
Si bien la gran mayoría de las iniciativas de reducción de daños son campañas o instalaciones educativas que apuntan a reducir los daños relacionados con las sustancias, en septiembre de 2013 se lanzó en Dinamarca una empresa social única para reducir la carga financiera del uso de sustancias ilícitas para las personas con dependencia de drogas. Michael Lodberg Olsen, que anteriormente participó en la creación de un centro de consumo de sustancias en Dinamarca, anunció la fundación de la revista Illegal , que será vendida por personas que consumen sustancias en Copenhague y el distrito de Vesterbro, quienes podrán dirigir la ganancias de las ventas hacia la adquisición de medicamentos. Olsen explicó: "Nadie ha resuelto el problema de la adicción a las drogas, así que ¿no es mejor que la gente encuentre el dinero para comprar sus drogas de esta manera que a través del crimen y la prostitución?" [8]
Tradicionalmente, los refugios para personas sin hogar prohíben el alcohol . En 1997, como resultado de una investigación sobre la muerte de dos personas sin hogar que consumían alcohol de forma recreativa dos años antes, Seaton House de Toronto se convirtió en el primer refugio para personas sin hogar en Canadá en operar un "refugio húmedo" con un sistema de "alcohol controlado". Principio según el cual a los clientes se les sirve una copa de vino una vez cada hora, a menos que el personal determine que están demasiado ebrios para continuar. Anteriormente, las personas sin hogar que consumían cantidades excesivas de alcohol optaban por permanecer en las calles, a menudo buscando alcohol en fuentes inseguras como enjuagues bucales, alcohol isopropílico o productos industriales, lo que, a su vez, resultaba en el uso frecuente de instalaciones médicas de emergencia . El programa se ha duplicado en otras ciudades canadienses, y un estudio del "refugio húmedo" de Ottawa encontró que las visitas a las salas de emergencia y los encuentros con la policía por parte de los clientes se redujeron a la mitad. [9] El estudio, publicado en el Canadian Medical Association Journal en 2006, encontró que atender a personas sin hogar a largo plazo y que consumen cantidades excesivas de alcohol en dosis controladas también redujo su consumo general de alcohol. Los investigadores encontraron que los participantes del programa redujeron su consumo de alcohol de un promedio de 46 tragos por día cuando ingresaron al programa a un promedio de 8 tragos y que sus visitas a las salas de emergencia disminuyeron de 13,5 a un promedio de 8 por mes, mientras que los encuentros con el la policía cae de 18,1 a un promedio de 8,8. [10] [11]
El Centro de Servicios de Emergencia del Centro (DESC), [12] en Seattle , Washington, opera varios programas Housing First que utilizan el modelo de reducción de daños. Investigadores de la Universidad de Washington , en asociación con DESC, descubrieron que brindar alojamiento y servicios de apoyo a alcohólicos sin hogar cuesta menos a los contribuyentes que dejarlos en la calle, donde el dinero de los contribuyentes se destina a la policía y a la atención médica de emergencia. Los resultados del estudio financiado por el Programa de Investigación de Políticas de Abuso de Sustancias (SAPRP) de la Fundación Robert Wood Johnson [13] aparecieron en el Journal of the American Medical Association en abril de 2009. [14] Esta primera evaluación controlada en los EE.UU. de la eficacia de Housing First, dirigido específicamente a alcohólicos crónicamente sin hogar, demostró que el programa ahorró a los contribuyentes más de $4 millones durante el primer año de operación. Durante los primeros seis meses, el estudio informó un ahorro de costos promedio del 53 por ciento (incluso después de considerar el costo de administrar la vivienda para los 95 residentes): casi $2,500 por mes por persona en servicios sociales y de salud, en comparación con los costos mensuales de un grupo de control en lista de espera de 39 personas sin hogar. Además, a pesar de que no se exige que los residentes sean abstinentes ni estén en tratamiento por consumo de alcohol, la vivienda estable también da como resultado una reducción del consumo de alcohol entre las personas sin hogar que consumen alcohol de forma recreativa.
Existe una gran cobertura mediática que informa a la gente sobre los peligros de conducir en estado de ebriedad . La mayoría de las personas que consumen alcohol de forma recreativa ahora son conscientes de estos peligros y las técnicas de viaje seguro, como los ' conductores designados ' y los programas de taxis gratuitos, están reduciendo el número de accidentes por conductores en estado de ebriedad. Muchas ciudades tienen programas de transporte gratuito a casa durante los días festivos que implican un alto consumo de alcohol, y algunos bares y clubes ofrecen un viaje gratuito en taxi a un cliente visiblemente borracho.
En Nueva Gales del Sur, grupos de titulares de licencias han formado acuerdos locales sobre bebidas alcohólicas y han desarrollado, implementado y promovido colectivamente una serie de programas de minimización de daños, incluidos los esquemas antes mencionados de "conductor designado" y "transporte nocturno". Muchos de los sistemas de transporte son gratuitos para los clientes, para animarles a evitar conducir bajo los efectos del alcohol y al mismo tiempo reducir el impacto de los clientes ruidosos que merodean por los lugares nocturnos.
Moderation Management es un programa que ayuda a los bebedores a reducir su consumo de alcohol fomentando un comportamiento de consumo seguro.
La reducción del daño causado por la dependencia del alcohol podría lograrse mediante el uso de naltrexona . [15]
En algunos países se ha utilizado la prescripción médica de heroína farmacéutica (diacetilmorfina) a personas dependientes de la heroína para abordar los problemas asociados con el uso ilícito de la droga, ya que existen posibles beneficios para el individuo y la sociedad en general. La evidencia ha indicado que esta forma de tratamiento puede mejorar en gran medida las circunstancias sociales y de salud de los participantes, al mismo tiempo que reduce los costos incurridos por la criminalización, el encarcelamiento y las intervenciones de salud. [16] [17]
En Suiza, el tratamiento asistido por heroína es un programa establecido del sistema nacional de salud. Existen varias docenas de centros en todo el país y las personas dependientes de la heroína pueden administrarla en un ambiente controlado en esos lugares. El programa suizo de mantenimiento de heroína se considera generalmente como un componente exitoso y valioso del enfoque general del país para minimizar los daños causados por el uso de drogas ilícitas. [18] En un referéndum nacional de 2008 , una mayoría del 68 por ciento votó a favor de continuar con el programa suizo. [19]
Los Países Bajos han estudiado el mantenimiento de la heroína bajo supervisión médica. [20] Un estudio alemán sobre adictos a la heroína a largo plazo demostró que la diamorfina era significativamente más eficaz que la metadona para mantener a los pacientes en tratamiento y mejorar su salud y su situación social. [21] Muchos participantes pudieron encontrar empleo, algunos incluso formaron una familia después de años de falta de vivienda y delincuencia. [22] [23] Desde entonces, el tratamiento continuó en las ciudades que participaron en el estudio piloto, hasta que el mantenimiento de heroína se incluyó permanentemente en el sistema nacional de salud en mayo de 2009. [24] A partir de 2021, el país ofrece asistencia con heroína. El tratamiento mediante la prescripción de heroína de grado médico generalmente se prescribe en combinación con metadona y asesoramiento psicosocial . [25]
En el Reino Unido existe un programa de mantenimiento de heroína desde la década de 1920, ya que la adicción a las drogas se consideraba un problema de salud individual. La adicción a los opiáceos era poco común en la década de 1920 y se limitaba principalmente a personas de clase media que tenían fácil acceso debido a su profesión o a personas que se habían vuelto adictas como efecto secundario de un tratamiento médico. En las décadas de 1950 y 1960, un pequeño número de médicos contribuyó a un aumento alarmante en el número de personas que experimentan adicción en el Reino Unido debido a la prescripción excesiva; como resultado, el Reino Unido adoptó una legislación sobre drogas más restrictiva. [26] Sin embargo, el gobierno británico está avanzando nuevamente hacia la consideración de la prescripción de heroína como un componente legítimo del Servicio Nacional de Salud (NHS). La evidencia ha demostrado que el mantenimiento con metadona no es apropiado para todas las personas que dependen de opioides y que la heroína es una droga de mantenimiento viable que ha mostrado tasas de éxito iguales o mejores. [27]
Un comité designado por el gobierno noruego completó una evaluación de los informes de investigación sobre el tratamiento de mantenimiento con heroína que estaban disponibles internacionalmente. En 2011, el comité concluyó que la presencia de numerosas incertidumbres y lagunas de conocimiento sobre los efectos del tratamiento con heroína significaba que no podía recomendar la introducción del tratamiento de mantenimiento con heroína en Noruega. [28]
Los críticos de los programas de mantenimiento de la heroína objetan los altos costos de suministrar heroína a las personas que la consumen. El estudio británico sobre la heroína le costó al gobierno británico 15.000 libras esterlinas por participante al año, aproximadamente el equivalente al gasto promedio de una persona que consume heroína de 15.600 libras esterlinas al año. [29] Australia libre de drogas [30] contrasta estos costos de mantenimiento continuos con la inversión y el compromiso de Suecia en una sociedad libre de drogas donde una política de rehabilitación obligatoria de las personas que experimentan adicción a las drogas es integral, lo que ha dado paso a uno de los niveles más bajos de consumo de drogas ilícitas reportados en el mundo desarrollado, [31] un modelo en el que las personas rehabilitadas con éxito que consumen sustancias no presentan costos de mantenimiento adicionales para su comunidad, así como costos reducidos de atención médica continua. [30]
King's Health Partners señala que el costo de proporcionar heroína gratuita durante un año es aproximadamente un tercio del costo de encarcelar a la persona durante un año. [ enlace muerto ] [32] [33]
La naloxona es un fármaco que se utiliza para contrarrestar una sobredosis por el efecto de los opioides ; por ejemplo, una sobredosis de heroína o morfina . La naloxona desplaza las moléculas opioides de los receptores del cerebro y revierte la depresión respiratoria causada por una sobredosis en un plazo de dos a ocho minutos. [34] La Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye la naloxona en su " Lista de medicamentos esenciales " y recomienda su disponibilidad y utilización para revertir las sobredosis de opioides. [35] [36]
Se han probado e implementado programas formales en los que se distribuye el fármaco agonista inverso opioide naloxona. Los programas establecidos distribuyen naloxona, según los estándares mínimos de la OMS, a personas que consumen sustancias y a sus pares, familiares, policías, prisiones y otros. Estos programas de tratamiento y centros de reducción de daños operan en Afganistán, Australia, Canadá, China, Alemania, Georgia, Kazajstán, Noruega, Rusia, España, Tayikistán, Reino Unido (UK), Estados Unidos (EE.UU.), Vietnam, [37 ] India, Tailandia, Kirguistán, [38] Dinamarca y Estonia. [39] Muchas revisiones de la literatura respaldan la efectividad de las intervenciones basadas en naloxona para reducir las muertes por sobredosis cuando está disponible en el momento del evento de sobredosis. [40] [41] Esta efectividad se ha explicado en una Evaluación Realista que explicó la efectividad a través del efecto espectador , la teoría de la identidad social y la capacitación en habilidades, de modo que el acceso universal a la capacitación apoya la identidad social y las normas del grupo (de las personas que usan drogas). ), que respalda las condiciones para el éxito de un modelo de distribución entre pares de intervenciones basadas en naloxona. El estigma y las actitudes estigmatizadoras redujeron la eficacia de las intervenciones basadas en naloxona. [42]
El tratamiento asistido por medicamentos (MAT) es la prescripción de opioides u otras drogas legales, a menudo de acción prolongada, para disminuir el uso de opioides ilegales. Existen muchos tipos de MAT, incluida la terapia con agonistas opioides (OAT), en la que se emplea un agonista opioide más seguro, o la terapia de sustitución de opioides (OST), que emplea agonistas opioides parciales. Sin embargo, a menudo se utilizan MAT, OAT y OST como sinónimos. [43]
La terapia con agonistas opioides (OAT, por sus siglas en inglés) implica el uso de un tratamiento completo con agonistas opioides, como metadona, y generalmente se toma diariamente en una clínica . [44] [45] La terapia de sustitución de opioides (OST) implica el uso del agonista parcial buprenorfina o una combinación de buprenorfina/naloxona (nombre comercial Suboxone ). Las formulaciones orales/sublinguales de buprenorfina incorporan el antagonista opioide naloxona para evitar que las personas trituren las tabletas y las inyecten. [44] A diferencia del tratamiento con metadona, la terapia con buprenorfina se puede recetar mes a mes y obtenerse en una farmacia tradicional en lugar de en una clínica. [46]
El principio impulsor detrás de OAT/OST es la capacidad del programa para facilitar la recuperación de la estabilidad en la vida de la persona, mientras experimenta una reducción de los síntomas de abstinencia y antojos de drogas menos intensos ; sin embargo, no se experimenta un fuerte efecto eufórico como resultado del tratamiento farmacológico. [44]
En algunos países, como Suiza, Austria y Eslovenia, los pacientes son tratados con morfina de liberación lenta cuando la metadona se considera inapropiada debido a las circunstancias del individuo. En Alemania, la dihidrocodeína se utiliza de forma no autorizada en la OAT desde hace muchos años, pero ya no se prescribe con frecuencia para este fin. Por este motivo, en Austria se vuelve a utilizar actualmente la dihidrocodeína de liberación prolongada. [ cita necesaria ] La investigación sobre la utilidad de la piritramida , la hidromorfona de liberación prolongada (incluidos los implantes de polímero que duran hasta 90 días), la dihidroetorfina y otras sustancias para la OAT se encuentra en diversas etapas en varios países. [44] En 2020, en Vancouver, Canadá, las autoridades sanitarias comenzaron a dispensar tabletas de hidromorfona en máquinas expendedoras como respuesta a las elevadas tasas de sobredosis mortales por drogas ilícitas contaminadas con fentanilo y análogos del fentanilo. [47]
En algunos países (no en EE. UU., Reino Unido, Canadá o Australia), [44] las regulaciones imponen un período de tiempo limitado para las personas en programas OAT/OST que concluyen cuando se logra una situación económica y psicosocial estable. (Los pacientes con VIH/SIDA o hepatitis C generalmente están excluidos de este requisito). En la práctica, entre el 40% y el 65% de los pacientes mantienen una abstinencia completa de opioides mientras reciben terapia con agonistas opioides, y entre el 70% y el 95% pueden reducir su uso significativamente. mientras experimentamos una eliminación o reducción simultánea de problemas médicos ( diluyentes inadecuados , equipos de inyección no esterilizados ), psicosociales ( salud mental , relaciones) y legales (arresto y encarcelamiento ) que pueden surgir del uso de opioides ilícitos. [44]
Los establecimientos OAT/OST en algunos entornos también ofrecen atención primaria de salud básica. Estos se conocen como "puntos de venta de atención primaria de salud específicos", ya que estos puntos de venta se dirigen principalmente a personas que se inyectan drogas y/o "puntos de venta de atención médica de bajo umbral", ya que reducen las barreras comunes que los clientes a menudo enfrentan cuando intentan acceder a la atención médica del establecimientos de atención de salud convencionales. [48] [49] Para acceder a equipos de inyección esterilizados, los clientes visitan con frecuencia los puntos de venta del NSP y para recibir farmacoterapia (por ejemplo, metadona, buprenorfina) visitan clínicas de OST; Estas visitas frecuentes se utilizan de manera oportunista para ofrecer atención médica muy necesaria. [50] [51] Estos medios específicos tienen el potencial de mitigar las barreras percibidas por los clientes para acceder a la atención médica brindada en entornos tradicionales. La prestación de servicios accesibles, aceptables y oportunistas que respondan a las necesidades de esta población es valiosa, lo que facilita una menor dependencia de la atención inapropiada y rentable del departamento de emergencias. [52] [53]
El Proyecto Zendo, dirigido por la Asociación Multidisciplinaria de Estudios Psicodélicos, utiliza principios de la terapia psicodélica para proporcionar lugares seguros y apoyo emocional a personas que tienen experiencias difíciles con drogas psicodélicas en festivales selectos como Burning Man , Boom Festival y Lightning in a Bottle sin asistencia médica o intervención policial . [54]
Los daños específicos asociados con el cannabis incluyen una mayor tasa de accidentes al conducir en estado de ebriedad , dependencia , psicosis , resultados psicosociales perjudiciales para los adolescentes que consumen sustancias y enfermedades respiratorias . [55] Algunas campañas de uso más seguro de cannabis, incluida la UKCIA (Activistas de Internet del Cannabis del Reino Unido), fomentan métodos de consumo que han demostrado causar menos daño físico al cuerpo de una persona, incluido el consumo oral (comer), la vaporización, el uso de bongs que enfrían y hasta cierto punto filtra el humo y permite fumar cannabis sin mezclarlo con tabaco.
El Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT) también señala como un problema el hecho de que la posesión de cannabis conlleva penas de prisión en la mayoría de los países desarrollados , ya que se puede decir que las consecuencias de una condena para personas que consumen sustancias, por lo demás respetuosas de la ley, son más más dañino que cualquier daño causado por la sustancia misma. Por ejemplo, al afectar negativamente a las oportunidades de empleo, impactar los derechos civiles [56] y tensar las relaciones personales. [57] Algunas personas como Ethan Nadelmann de Drug Policy Alliance han sugerido que la legalización organizada de la marihuana fomentaría el uso seguro y revelaría los efectos adversos reales de la exposición a las sustancias químicas individuales de esta hierba. [58]
La forma en que se aplican las leyes relativas al cannabis también es muy selectiva, incluso discriminatoria. Las estadísticas muestran que las personas socialmente desfavorecidas, los inmigrantes y las minorías étnicas tienen tasas de arresto significativamente más altas. [57] La despenalización de las drogas , como permitir la posesión de pequeñas cantidades de cannabis y posiblemente su cultivo para uso personal, aliviaría estos daños. [57] Donde se ha implementado la despenalización, como en varios estados de Australia y Estados Unidos, así como en Portugal y los Países Bajos , no se han demostrado efectos adversos, o sólo muy pequeños, sobre la tasa de consumo de cannabis en la población. [57] La falta de evidencia de un mayor uso indica que tal cambio de política no tiene efectos adversos sobre los daños relacionados con el cannabis y, al mismo tiempo, reduce los costos de aplicación de la ley. [57]
En los últimos años, determinadas variedades de la planta de cannabis con mayores concentraciones de THC y el turismo de drogas han desafiado la política anterior en los Países Bajos y han llevado a un enfoque más restrictivo; por ejemplo, se sugirió que la prohibición de vender cannabis a turistas en cafeterías comenzara a finales de 2011. [59] La venta y posesión de cannabis sigue siendo ilegal en Portugal [60] y la posesión de cannabis es un delito federal en los Estados Unidos.
La Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito afirma: "Si bien los modelos médicos de tratamiento para personas con trastornos por consumo de alcohol u opioides son bien aceptados e implementados en todo el mundo, en la mayoría de los países no existe un modelo médico paralelo a largo plazo para personas con trastornos por uso de estimulantes". trastornos por consumo." [61] Se ha considerado ampliamente que la negligencia hacia los usuarios de estimulantes está relacionada con la popularidad de los estimulantes entre los grupos sistémicamente oprimidos, como el uso de metanfetamina entre hombres homosexuales y personas transgénero, y el uso de crack entre los negros. [62] [63] La epidemia de crack en los Estados Unidos demuestra una discrepancia entre la duración de las sentencias para los consumidores de crack y heroína, siendo los consumidores de crack encarcelados por períodos de tiempo más largos que los consumidores de heroína. En 2012, el 88% de los encarcelamientos por crack fueron de personas afroamericanas. [64]
Los consumidores de estimulantes tienen un riesgo cada vez mayor de sufrir una sobredosis de opioides desde 2006, debido a la presencia no consensuada de fentanilo en sus sustancias. [sesenta y cinco]
La reducción del daño del tabaco describe las acciones tomadas para reducir los riesgos para la salud asociados con el uso de tabaco, especialmente las formas combustibles, sin abstenerse completamente del tabaco y la nicotina. Algunas de estas medidas incluyen cambiar a cigarrillos más seguros (con menos contenido de alquitrán), cambiar a snus o tabaco para mojar , o utilizar sistemas de administración de nicotina sin tabaco. En los últimos años, el creciente uso de cigarrillos electrónicos (o vapeo) para dejar de fumar , cuya seguridad a largo plazo sigue siendo incierta, ha desatado una polémica constante entre médicos y sanitarios públicos entre quienes buscan restringir y desalentar todo uso hasta que se sepa más. y aquellos que los ven como un enfoque útil para la reducción de daños, cuyos riesgos es muy poco probable que igualen a los de fumar tabaco. [66] "Su utilidad en la reducción del daño del tabaco como sustituto de los productos de tabaco no está clara", [67] pero en un esfuerzo por disminuir las muertes y enfermedades relacionadas con el tabaco , tienen el potencial de ser parte de la estrategia. [68]
El uso de algunas drogas ilícitas puede implicar agujas hipodérmicas. En algunas áreas (especialmente en muchas partes de los EE. UU.), estos están disponibles únicamente con receta médica. Cuando la disponibilidad es limitada, las personas que consumen heroína y otras sustancias frecuentemente comparten las jeringas y las usan más de una vez o participan en prácticas inseguras como derramar sangre . Como resultado, infecciones como el VIH o la hepatitis C pueden transmitirse de persona a persona mediante la reutilización de jeringas contaminadas con sangre infectada. [69] Los principios de reducción de daños proponen que las jeringas deben estar fácilmente disponibles o al menos disponibles a través de programas de agujas y jeringas (NSP). Cuando se proporcionan jeringas en cantidades suficientes, las tasas de VIH son mucho más bajas que en lugares donde el suministro es restringido. En muchos países, a las personas que consumen sustancias se les suministra el equipo de forma gratuita, otros exigen un pago o el cambio de agujas sucias por agujas limpias, de ahí el nombre.
Una revisión de 2010 encontró evidencia insuficiente de que la NSP previene la transmisión del virus de la hepatitis C, evidencia tentativa de que previene la transmisión del VIH y evidencia suficiente de que reduce el comportamiento de riesgo de inyección autoinformado. [70] Se ha demostrado en numerosas evaluaciones de programas de intercambio de agujas que en áreas donde hay más jeringas limpias disponibles, el consumo de drogas ilegales no es mayor que en otras áreas. Los programas de intercambio de agujas han reducido la incidencia del VIH en un 33% en New Haven y un 70% en la ciudad de Nueva York. [71]
Los suburbios de Richmond y Abbotsford, en el centro de la ciudad de Melbourne, Australia, son lugares en los que el uso y el tráfico de heroína se han concentrado durante un período prolongado. La organización de investigación Burnet Institute completó el 'Estudio sobre el impacto de la inyección pública en North Richmond' de 2013 en colaboración con el Yarra Drug and Health Forum, la ciudad de Yarra y el North Richmond Community Health Center y recomendó el acceso las 24 horas a equipos de inyección esterilizados debido a la actual " "La naturaleza generalizada, frecuente y muy visible" del consumo de drogas ilícitas en las zonas. Durante el período comprendido entre 2010 y 2012, se documentó un aumento de cuatro veces en los niveles de equipos de inyección desechados inadecuadamente en los dos suburbios. En el área de gobierno local de la ciudad de Yarra, de la que forman parte Richmond y Abbotsford, en 2012 se recogieron 1.550 jeringas cada mes de los contenedores públicos de eliminación de jeringas. Además, las llamadas de ambulancia por sobredosis de heroína fueron 1,5 veces mayores que en otras áreas de Melbourne en el período entre 2011 y 2012 (un total de 336 sobredosis), y los arrestos relacionados con drogas en North Richmond también fueron tres veces más altos que el promedio estatal. Los investigadores del Instituto Burnet entrevistaron a trabajadores de la salud, residentes y comerciantes locales, además de observar la escena de las drogas en los lugares públicos de inyección más frecuentados del norte de Richmond. [72]
El 28 de mayo de 2013, el Instituto Burnet declaró en los medios de comunicación que recomienda el acceso las 24 horas a equipos de inyección esterilizados en Footscray, un suburbio de Melbourne, después de que la cultura de las drogas en la zona continúa creciendo después de más de diez años de intensos esfuerzos policiales. La investigación del instituto concluyó que el comportamiento de inyectarse en público es frecuente en la zona y que se ha encontrado desecho inapropiado de parafernalia de inyección en aparcamientos, parques, aceras y caminos. Además, las personas que se inyectan drogas han abierto contenedores de eliminación de jeringas para reutilizar el equipo de inyección desechado. [73]
El organismo público británico, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), introdujo una nueva recomendación a principios de abril de 2014 debido al aumento en la presentación del número de jóvenes que se inyectan esteroides en los intercambios de jeringas del Reino Unido. NICE publicó anteriormente directrices para el intercambio de agujas en 2009, en las que no se recomiendan los servicios de agujas y jeringas para personas menores de 18 años, pero el director de la organización, el profesor Mike Kelly, explicó que un "grupo completamente diferente" de personas se presentaba en los programas. En la guía actualizada, NICE recomendó la provisión de servicios especializados para "un número cada vez mayor de usuarios de esteroides" y que se deberían proporcionar agujas a personas menores de 18 años (una novedad para NICE) luego de informes de uso de esteroides por parte de personas menores de 15 años. inyectores que buscan desarrollar sus músculos. [74]
Los sitios de inyección supervisados (SIS), o salas de consumo de drogas (DCR), son instalaciones legalmente autorizadas y médicamente supervisadas diseñadas para abordar las molestias públicas asociadas con el consumo de drogas y proporcionar un ambiente higiénico y libre de estrés para los consumidores de drogas.
Las instalaciones proporcionan equipos de inyección esterilizados, información sobre medicamentos y atención médica básica, referencias para tratamientos y acceso a personal médico. Algunas ofrecen servicios de asesoramiento, higiene y otros servicios útiles a personas itinerantes y empobrecidas. La mayoría de los programas prohíben la venta o compra de drogas ilegales. Muchos requieren tarjetas de identificación. Algunos restringen el acceso a los residentes locales y aplican otros criterios de admisión, como que deben ser personas que se inyectan sustancias, pero generalmente en Europa no excluyen a las personas con trastornos por uso de sustancias que consumen sus sustancias por otros medios.
Los Países Bajos tuvieron la primera sala de inyección con personal, aunque no funcionaron con apoyo legal explícito hasta 1996. En cambio, el primer centro donde era legal inyectarse drogas fue en Berna, Suiza, inaugurado en 1986. En 1994, Alemania abrió su primer centro. . Aunque, como en los Países Bajos, operaron en una "zona gris", con el apoyo de las autoridades locales y con el consentimiento de la policía hasta que el Bundestag otorgó una exención legal en 2000. [75]
En Europa, Luxemburgo, España y Noruega han abierto instalaciones después del año 2000. [76] El Centro de Inyección Médicamente Supervisado (MSIC) de Sydney se estableció en mayo de 2001 como prueba y el Insite de Vancouver se inauguró en septiembre de 2003. [77] [78] [79] En 2010, después de una prueba de nueve años, el sitio de Sydney fue confirmado como un centro de salud pública permanente. [80] [81] A finales de 2009 había un total de 92 instalaciones de inyección supervisadas profesionalmente en 61 ciudades. [76] En América del Norte, a partir de 2023 hay sitios de inyección supervisados que operan en varias ciudades canadienses, [82] y dos en Estados Unidos. Los sitios en Estados Unidos se abrieron en 2021. [83]
La última revisión sistemática del Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías de abril de 2010 no encontró ninguna evidencia que respalde las preocupaciones de que la DCR podría "fomentar el consumo de drogas, retrasar el inicio del tratamiento o agravar los problemas de los mercados locales de drogas". [76] Jürgen Rehm y Benedikt Fischer explicaron que si bien la evidencia muestra que las DCR tienen éxito, "la interpretación está limitada por los diseños débiles aplicados en muchas evaluaciones, a menudo representados por la falta de grupos de control adecuados". Concluyendo que esto "deja la puerta abierta a interpretaciones alternativas de los datos producidos y al posterior debate ideológico". [84]
La revisión del OEDT señaló que la investigación sobre los efectos de las instalaciones "enfrenta desafíos metodológicos al tener en cuenta los efectos de políticas locales más amplias o cambios ecológicos", pero concluyó que "las instalaciones llegan a su población objetivo y proporcionan mejoras inmediatas a través de una mejor higiene y condiciones de seguridad para los inyectores." Además, "la disponibilidad de instalaciones de inyección más seguras no aumenta los niveles de uso de drogas ni los patrones de consumo riesgosos, ni resulta en tasas más altas de delitos locales de adquisición de drogas". Si bien su uso está "asociado con reducciones autoinformadas en comportamientos de riesgo de inyección, como compartir jeringas y en el uso de drogas en público" y "con una mayor utilización de servicios de desintoxicación y tratamiento ". [76] Sin embargo, "la falta de estudios, además de problemas metodológicos como aislar el efecto de otras intervenciones o la baja cobertura de la población de riesgo, la evidencia sobre las SCD—aunque alentadora—es insuficiente para sacar conclusiones con respecto a su efectividad en reducir la incidencia del VIH o del virus de la hepatitis C (VHC)". Concluyendo que "hay evidencia sugerente de estudios de modelado de que pueden contribuir a reducir las muertes relacionadas con las drogas a nivel de ciudad donde la cobertura es adecuada, la evidencia a nivel de revisión de este efecto aún es insuficiente". [76]
Los críticos de esta intervención, como las organizaciones de defensa de la prevención de drogas, Drug Free Australia y Real Women of Canada [81] [85] [86] señalan las evaluaciones más rigurosas, [87] las de Sydney y Vancouver. Dos de los centros, en Sydney, Australia y Vancouver, Columbia Británica, Canadá, costaron 2,7 millones de dólares [88] y 3 millones de dólares por año para operar respectivamente, [89] sin embargo, los modelos matemáticos canadienses, donde había cautela sobre la validez, indicaron solo una vida. salvados de una sobredosis fatal por año en Vancouver, [90] [91] mientras que el análisis de Drug Free Australia demuestra que estadísticamente las instalaciones de Sydney tardan más de un año en salvar una vida. [92] El Comité Asesor de Expertos del Gobierno canadiense estudió las afirmaciones de las revistas sobre la reducción de la transmisión del VIH por parte de Insite, pero "no estaba convencido de que estas suposiciones fueran totalmente válidas". [90] Las instalaciones de Sydney no mostraron ninguna mejora en la inyección pública y las agujas desechadas más allá de las mejoras causadas por una sequía coincidente de heroína, [93] mientras que las instalaciones de Vancouver tuvieron un impacto observable. [90] El tráfico de drogas y el merodeo alrededor de las instalaciones fueron evidentes en la evaluación de Sydney, [94] pero no evidentes para las instalaciones de Vancouver. [90]
Los programas de suministro más seguro recetan medicamentos (incluidos estimulantes, opioides y benzodiazepinas) a personas con alto riesgo de sobredosis. Esto tiene como objetivo proporcionar una alternativa más segura al suministro de drogas ilegales que contiene altos niveles de fentanilo y otras sustancias químicas peligrosas. [95] La estructura de tales programas es más flexible que la terapia con agonistas opioides . [95] Los medicamentos dispensados por estos programas pueden provocar intoxicación , a diferencia de la metadona o la buprenorfina . [96] Existen proyectos de suministro más seguro en varias ciudades canadienses. [82] Los críticos de estos programas señalan el riesgo de desvío de drogas y argumentan que se debe alentar a los pacientes a ingresar a programas de rehabilitación de drogas en lugar de recibir drogas. [96]
Muchas escuelas ahora brindan educación sobre sexo más seguro a estudiantes adolescentes y preadolescentes, quienes pueden participar en actividades sexuales. Dado que algunos adolescentes van a tener relaciones sexuales, un enfoque reduccionista de daños apoya una educación sexual que enfatiza el uso de dispositivos de protección como condones y protectores dentales para proteger contra embarazos no deseados y la transmisión de ITS . Esto va en contra de la educación sexual basada únicamente en la abstinencia , que enseña que educar a los niños sobre el sexo puede animarles a practicarlo.
Se ha descubierto que estos programas disminuyen las conductas sexuales de riesgo y previenen las enfermedades de transmisión sexual . [97] También reducen las tasas de embarazos no deseados. [98] Los programas de abstinencia exclusiva no parecen afectar los riesgos de VIH en los países desarrollados y no hay evidencia disponible para otras áreas. [99]
Desde 1999 algunos países han legalizado la prostitución, como Alemania (2002) y Nueva Zelanda (2003). Sin embargo, en la mayoría de los países la práctica está prohibida. Es extremadamente difícil reunir estadísticas precisas sobre la prostitución y la trata de personas. Esto ha dado lugar a que los defensores de la legalización afirmen que reduce las tasas de crimen organizado, mientras que los opositores afirman exactamente lo contrario. La política holandesa sobre prostitución , una de las más liberales del mundo, ha dado varias vueltas sobre el tema. En el período previo a 2015, hasta un tercio de los lugares de trabajo autorizados oficialmente fueron cerrados nuevamente tras informes de trata de personas. Las propias prostitutas se oponen en general a lo que consideran un "robo de su medio de vida". [100]
La prostitución legal significa que las prostitutas pueden contactar a la policía en casos de abuso o violencia sin temor a ser arrestadas o procesadas por lo que están haciendo como ilegal. Un sistema legal y regulado también puede proporcionar burdeles autorizados, a diferencia de las prostitutas que trabajan en las calles, en los que los propietarios o el personal de los locales pueden llamar a la policía en casos de violencia contra las trabajadoras sexuales sin temor a que los trabajadores o la empresa enfrenten cargos criminales o siendo cerrado. La prostitución legal y regulada puede exigir que las prostitutas se sometan a controles médicos periódicos para detectar enfermedades e infecciones de transmisión sexual (ETS e ITS) por ley. Los trabajadores sexuales en Nevada, por ejemplo, tienen que hacerse pruebas mensuales de sífilis y VIH y pruebas semanales de gonorrea y clamidia. [101]
A pesar del profundo conocimiento sobre el VIH/SIDA, se ha producido una rápida transmisión a nivel mundial entre los profesionales del sexo. [71] La relación entre estas dos variables aumenta en gran medida el riesgo de transmisión entre estas poblaciones, y también a cualquier persona asociada con ellas, como sus parejas sexuales, sus hijos y, finalmente, la población en general. [71]
Muchas estrategias de reducción de daños a nivel de calle han logrado reducir la transmisión del VIH entre consumidores de drogas inyectables y trabajadores sexuales. [5] La educación sobre el VIH, las pruebas del VIH, el uso de condones y la negociación sobre relaciones sexuales más seguras reducen en gran medida el riesgo de contraer la enfermedad. [5] [102] La educación entre pares como estrategia de reducción de daños ha reducido especialmente el riesgo de infección por VIH, como en Chad, donde este método fue el más rentable por infección prevenida. [5]
La despenalización como estrategia de reducción de daños brinda la capacidad de tratar el trastorno por uso de sustancias únicamente como un problema de salud pública y no como una actividad delictiva. Esto permite emplear otras estrategias de reducción de daños, lo que resulta en una menor incidencia de infección por VIH. [103]
Uno de los primeros modelos de reducción de daños se denominó "Modelo de Reducción de Daños de Mersey" en el Liverpool de los años 1980, y el éxito de la utilización de trabajadores de extensión, la distribución de educación y el suministro de equipos limpios a los consumidores de drogas se demostró en el hecho de que una epidemia de VIH no sucede en Mersey. [104]
La epidemia de SIDA, que comenzó en los años 80 y alcanzó su punto máximo en 1995, complicó aún más la politización de los consumidores de drogas y el consumo de drogas en Estados Unidos. La implementación de la reducción de daños enfrentó mucha resistencia dentro de Estados Unidos debido a la demonización de drogas particulares asociadas con grupos estigmatizados, como los trabajadores sexuales y los usuarios de drogas inyectables. [105]
La despenalización como estrategia de reducción de daños brinda la capacidad de tratar el trastorno por uso de sustancias únicamente como un problema de salud pública y no como una actividad delictiva. Esto permite emplear otras estrategias de reducción de daños, lo que resulta en una menor incidencia de infección por VIH. [5]
Los críticos, como la Drug Free America Foundation y otros miembros de la red International Task Force on Strategic Drug Policy , afirman que un riesgo que plantea la reducción de daños es crear la percepción de que ciertos comportamientos se pueden realizar de forma segura, como el uso de drogas ilícitas, que puede conducir a un aumento de ese comportamiento por parte de personas que de otro modo serían disuadidas. Los firmantes de la red prohibicionista de drogas International Task Force on Strategic Drug Policy manifestaron que se oponen a las estrategias de reducción de daños por uso de drogas "...como puntos finales que promueven la falsa noción de que existen formas seguras o responsables de consumir drogas. Es decir, estrategias en cuyo objetivo principal es permitir que los consumidores de drogas mantengan un comportamiento adictivo, destructivo y compulsivo, engañándolos sobre algunos riesgos de las drogas mientras ignoran otros". [106]
En 2008, la Federación Mundial Contra las Drogas afirmó que si bien "...algunas organizaciones y gobiernos locales abogan activamente por la legalización de las drogas y promueven políticas como la de 'reducción de daños' que aceptan el consumo de drogas y no ayudan a las personas que consumen sustancias a ser libres del consumo de sustancias, lo que socava los esfuerzos internacionales para limitar la oferta y la demanda de drogas". La Federación afirma que los esfuerzos de reducción de daños a menudo terminan siendo "la legalización de las drogas u otros esfuerzos de relajación inapropiados, un enfoque político que viola las Convenciones de la ONU". [107]
Además, los críticos rechazan las medidas de reducción de daños porque supuestamente intentan establecer ciertas formas de consumo de drogas como aceptables en la sociedad. La Red de Prevención de Drogas de Canadá afirma que la reducción de daños "... ha llegado a representar una filosofía en la que el uso de sustancias ilícitas se considera en gran medida inevitable y, cada vez más, como un estilo de vida factible y aceptable siempre que el uso no sea 'problemático ' " . , un enfoque que puede aumentar la "aceptación del consumo de drogas en la sociedad". Dicen que la reducción de daños "... envía un mensaje equivocado a... niños y jóvenes" sobre el consumo de drogas. [108] En 2008, la Declaración del Foro Mundial Contra las Drogas criticó las políticas de reducción de daños que "...aceptan el uso de drogas y no ayudan a los usuarios de drogas a liberarse del abuso de drogas", lo que, según el grupo, socava "...los esfuerzos para limitar la oferta y la demanda de drogas". Afirman que la reducción de daños no debería conducir a menos esfuerzos para reducir la demanda de drogas. [109]
El Papa Benedicto XVI criticó las políticas de reducción de daños en relación con el VIH/SIDA, diciendo que se trata de "una tragedia que no se puede superar sólo con dinero, que no se puede superar mediante la distribución de preservativos, lo que incluso agrava los problemas". [110] Esta posición, a su vez, fue ampliamente criticada por tergiversar y simplificar demasiado el papel de los condones en la prevención de infecciones. [111] [112]
El artículo de Neil Hunt titulado "Una revisión de la base de evidencia para los enfoques de reducción de daños al uso de drogas" examina las críticas a la reducción de daños, que incluyen afirmaciones de que no es efectiva; que impide que los adictos "toquen fondo", atrapándolos así en la adicción; que fomenta el consumo de drogas; que la reducción de daños es una estrategia de caballo de Troya para la " reforma de las leyes sobre drogas ", como la legalización de las drogas . [113]
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Medios relacionados con la reducción de daños en Wikimedia Commons