Una fractura de tobillo es una rotura de uno o más de los huesos que forman la articulación del tobillo . [1] Los síntomas pueden incluir dolor, hinchazón, hematomas e incapacidad para caminar con la pierna lesionada. [1] Las complicaciones pueden incluir un esguince de tobillo asociado , síndrome compartimental , rigidez, mala unión y artritis postraumática . [1] [2]
Las fracturas de tobillo pueden ser resultado de un estrés excesivo en la articulación, como por ejemplo, al torcerse el tobillo o por un traumatismo cerrado . [1] [2] Los tipos de fracturas de tobillo incluyen maléolo lateral , maléolo medial, maléolo posterior, fracturas bimaleolares y trimaleolares . [1] La regla de tobillo de Ottawa puede ayudar a determinar la necesidad de radiografías. [2] Las vistas de rayos X especiales llamadas vistas de estrés ayudan a determinar si una fractura de tobillo es inestable.
El tratamiento depende del tipo de fractura. La estabilidad del tobillo determina en gran medida si se debe optar por un tratamiento no quirúrgico o quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico incluye la colocación de una férula o un yeso, mientras que el tratamiento quirúrgico incluye la fijación de la fractura con implantes metálicos mediante una fijación interna con reducción abierta ( RAFI ). [1] La recuperación significativa generalmente ocurre en un plazo de cuatro meses, mientras que la recuperación completa suele tardar hasta un año. [1]
Las fracturas de tobillo son comunes y ocurren en más de 1,8 por cada 1000 adultos y 1 por cada 1000 niños por año. [2] [3] En América del Norte, esta cifra aumenta a más de 14 por cada 10 000 pacientes ingresados en la sala de emergencias. [4] Ocurren con mayor frecuencia en hombres jóvenes y mujeres mayores. [2]
La región del tobillo se refiere a donde la pierna se une al pie (región talocrural). [5] La articulación del tobillo es una articulación de bisagra compleja y altamente restringida compuesta por tres huesos: la tibia, el peroné y el astrágalo. [6] [7] El aspecto de soporte de peso de la tibia más cercano al pie (conocido como plafond) se conecta con el astrágalo. Esta articulación (donde se unen dos huesos) es principalmente responsable de la flexión plantar (mover el pie hacia abajo) y la dorsiflexión (mover el pie hacia arriba). [7] Juntos, la tibia y el peroné forman una cavidad con forma de soporte conocida como mortaja, en la que encaja el astrágalo en forma de cúpula . [8] El astrágalo y el peroné están conectados por un fuerte grupo de ligamentos, que brindan soporte al aspecto lateral del tobillo. Estos ligamentos incluyen el ligamento talofibular anterior (LTFA) y el ligamento talofibular posterior (LTFP). [9] El ligamento calcaneofibular (CFL), que conecta el peroné con el calcáneo, o hueso del talón, también proporciona soporte lateral. El ligamento deltoideo proporciona soporte a la parte medial del tobillo (más cercana a la línea media). Evita que el pie se invierta excesivamente, o gire hacia afuera, al mismo tiempo que evita que el astrágalo rote externamente. [9] Las partes distales de la tibia y el peroné están conectadas por una red de tejido conectivo denominada sindesmosis, que consta de cuatro ligamentos y la membrana interósea. [9]
Los síntomas de una fractura de tobillo pueden ser similares a los de un esguince de tobillo (dolor, hinchazón, limitación del rango de movimiento), aunque normalmente suelen ser más graves en comparación. Es extremadamente raro que la articulación del tobillo se disloque en presencia de una lesión ligamentosa únicamente. Sin embargo, en el contexto de una fractura de tobillo, el astrágalo puede volverse inestable y subluxarse o dislocarse . Los pacientes pueden notar equimosis (coloración "negra y azul" por sangrado debajo de la piel), o puede haber una posición anormal, alineación, inestabilidad grave o falta de movimiento normal secundaria al dolor. En una fractura desplazada, la piel a veces se extiende sobre un borde afilado del hueso roto. Los fragmentos afilados del hueso roto a veces desgarran la piel y forman una laceración que se comunica con el hueso roto o el espacio articular. Esto se conoce como fractura abierta y tiene una alta incidencia de infección si no se trata rápidamente. [9]
Los pacientes con fracturas de tobillo pueden presentar hallazgos variables en el examen físico. Generalmente, el lado lesionado debe compararse con el lado no lesionado. La piel debe examinarse cuidadosamente, prestando especial atención a cualquier abertura o ruptura en la piel que pueda deberse a una fractura expuesta. [10] Es importante evaluar la ubicación exacta del dolor, el rango de movimiento del tobillo y el estado de los nervios y vasos sanguíneos. También es importante palpar la pantorrilla proximalmente (cerca de la rodilla) porque puede haber una fractura alta del peroné asociada [ cita requerida ] ( fractura de Maisonneuve ).
Las técnicas de diagnóstico por imágenes para la evaluación de las fracturas de tobillo pueden incluir radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Normalmente, la evaluación comienza con radiografías, que pueden proporcionar información sobre el mecanismo de la lesión, la gravedad de la lesión y la estabilidad de la fractura. Las reglas de Ottawa para el tobillo determinan la necesidad de obtener radiografías en pacientes con lesiones agudas de tobillo. Estas pautas se crearon para minimizar el gasto de radiografías innecesarias. [9]
Vistas
Hay tres vistas radiográficas en una serie completa de tobillo: anteroposterior (AP), lateral y oblicua (o "vista de mortaja"). La vista de mortaja es una radiografía AP tomada con el tobillo rotado internamente entre 15 y 20 grados, ya que el pie está naturalmente rotado externamente en relación con el tobillo. [9] Además de estas vistas, puede ser necesaria una vista de longitud completa de la tibia y el peroné para evaluar las lesiones en el peroné proximal asociadas con fracturas de Maisonneuve . [ cita requerida ]
Cuando existe la preocupación de que haya una lesión inestable en el tobillo, se realiza una proyección de estrés AP especializada. Existen dos tipos de proyecciones de estrés: gravitacional y mecánica. [11] En la proyección de estrés gravitacional, el paciente se recuesta en decúbito lateral con el tobillo colgando sobre el borde de la mesa para imitar la proyección de estrés mecánica. [ cita requerida ]
Recomendaciones
En las radiografías, puede haber una fractura del maléolo medial , del maléolo lateral y/o del margen anterior/posterior de la tibia distal. El margen posterior (conocido como maléolo posterior ) se lesiona con mucha más frecuencia que el aspecto anterior de la tibia distal. Si se rompen tanto el maléolo lateral como el medial, se denomina fractura bimaleolar (algunas de ellas se denominan fracturas de Pott ). Si también se fractura el maléolo posterior, se denomina fractura trimaleolar . [ cita requerida ]
Las tomografías computarizadas pueden estar indicadas cuando existe la preocupación de una fractura muy conminuta o una fractura que afecta la superficie de la articulación. [10] Estas imágenes pueden utilizarse para la planificación quirúrgica.
La resonancia magnética se utiliza con menos frecuencia para diagnosticar fracturas de tobillo, pero puede utilizarse para mostrar problemas que afectan los tejidos blandos (ligamentos y tendones) y el cartílago articular . [12]
Existen varios sistemas de clasificación para las fracturas de tobillo. De los siguientes, los sistemas de clasificación de Lauge-Hansen y Danis-Weber son los más utilizados. [9]
Otros esquemas de clasificación:
Los objetivos generales del tratamiento de las fracturas de tobillo son restaurar la alineación normal de la articulación del tobillo, curar la fractura y prevenir la artritis. [9] La estabilidad de la articulación del tobillo a menudo dicta el tratamiento. Ciertos patrones de fractura son estables y, por lo tanto, se tratan sin cirugía de manera similar a los esguinces de tobillo. Las fracturas inestables requieren cirugía, con mayor frecuencia una reducción abierta y fijación interna (RAFI), que generalmente se realiza con un dispositivo de metal implantado de forma permanente que mantiene los huesos en su lugar mientras se produce el proceso de curación natural. Se requerirá un yeso o férula para inmovilizar el tobillo después de la cirugía. [12] Las fracturas de tobillo estables con alineación articular preservada pueden tratarse con medidas no quirúrgicas (férula, yeso y/o bota para caminar ). [12]
Las complicaciones generales asociadas con el tratamiento quirúrgico incluyen infección, sangrado, coágulos de sangre, problemas de cicatrización de heridas y daño a los nervios y vasos sanguíneos circundantes. [1] Las complicaciones específicas asociadas con el tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo incluyen la curación de la fractura en una posición anormal ( malunion ), artritis postraumática , curación fallida de la fractura después de un período prolongado de tiempo ( pseudoartrosis ) y disminución del rango de movimiento (rigidez postoperatoria). [9] Si las radiografías postoperatorias son preocupantes por malunión, entonces los pacientes pueden necesitar un procedimiento adicional para restaurar la anatomía adecuada del tobillo. El objetivo final es prevenir o retrasar el desarrollo de artritis postraumática. [9] La artritis postraumática se puede manejar inicialmente con opciones conservadoras como modificación de la actividad, medicación antiinflamatoria no esteroidea (AINE), calzado especializado e inyecciones de cortisona. [16] Si los pacientes todavía tienen dolor y función del tobillo deteriorada después de estas medidas, entonces se pueden considerar otros procedimientos como la artrodesis de tobillo y la artroplastia de tobillo. [17] La falta de unión es poco frecuente después de la fijación quirúrgica de fracturas de tobillo, pero se puede tratar con injertos óseos y fijación interna estable. [17] Los pacientes también pueden experimentar dolor o malestar por el material metálico utilizado para fijar la fractura. Como resultado, algunos pacientes deciden que se les extraiga el material después de que la fractura se haya curado mediante un procedimiento adicional. [1]
Varios estudios a gran escala han sugerido que la incidencia de fracturas de tobillo ha aumentado desde los años 1960. [18] [19] [20] La incidencia es más alta en mujeres mayores de 65 años, pero es importante destacar que las fracturas de tobillo no se consideran fracturas por fragilidad . [20] En términos del tipo de fractura, las fracturas maleolares aisladas son las más comunes (dos tercios de las fracturas); las fracturas bimaleolares ocurren en aproximadamente el 25% de los pacientes, mientras que las fracturas trimaleolares ocurren en el 5-10%. [10] Las fracturas abiertas son raras y comprometen el 2% de todas las fracturas de tobillo. [21] En los niños, las fracturas de tobillo ocurren en aproximadamente 1 por 1000 por año. [3]
