Prácticas de cuidados críticos para la sepsis
La terapia temprana dirigida a objetivos ( EGDT o EGDT ) fue introducida por Emanuel P. Rivers en The New England Journal of Medicine en 2001 y es una técnica utilizada en medicina de cuidados críticos que implica una monitorización intensiva y un manejo agresivo de la hemodinámica perioperatoria en pacientes con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. [1] En cirugía cardíaca, la terapia dirigida a objetivos ha demostrado ser eficaz cuando se inicia después de la cirugía. La combinación de GDT y Point-of-Care Testing ha demostrado una marcada disminución de la mortalidad en pacientes sometidos a cirugía cardíaca congénita. [2] Además, se ha asociado una reducción de la morbilidad y la mortalidad con las técnicas de GDT cuando se utilizan junto con un registro médico electrónico . [3]
La terapia temprana dirigida a objetivos es una forma más específica de terapia utilizada para el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico . Este enfoque implica ajustes de la precarga, la poscarga y la contractilidad cardíacas para equilibrar el suministro de oxígeno con una mayor demanda de oxígeno antes de la cirugía. [4]
Tres ensayos publicados en 2014/2015 han demostrado que se debería abandonar la terapia temprana dirigida a objetivos. [5]
Evidencia
La EGDT, en comparación con la atención moderna habitual, no parece mejorar los resultados, pero implica un mayor gasto. [5]
Elementos
En caso de hipotensión y/o lactato mayor a 4 mmol/L, el tratamiento inicial incluye una dosis mínima de 30 ml/kg de solución cristaloide . [6] Se recomiendan las soluciones cristaloides en lugar de las coloides dado el costo y la falta de diferencia en el beneficio de mortalidad. [6] Se puede considerar la albúmina si se necesitan grandes cantidades de solución cristaloide.
Las indicaciones de una respuesta positiva a la reanimación con líquidos pueden incluir:
Si la hipotensión persiste a pesar de la reanimación con líquidos (shock séptico) y/o lactato > 4 mmol/L (36 mg/dl), los objetivos en las primeras 6 horas de reanimación incluyen:
- Lograr una PVC de 8-12 mmHg. La ventilación mecánica, el aumento de la presión abdominal y la disfunción ventricular preexistente pueden requerir objetivos de PVC más elevados, de 12-15 mmHg [6]
- Lograr una saturación de oxígeno en la vena cava superior (ScvO2) > 70% O una saturación de oxígeno en la vena cava mixta (SvO2) > 65%. Si la reanimación inicial con líquidos no logra una saturación de oxígeno adecuada, las opciones adicionales incluyen la infusión de dobutamina (máximo 20 μg/kg/min) o la transfusión de concentrados de glóbulos rojos hasta un hematocrito ≥ 30%. Si no se dispone de una ScvO2, se puede utilizar la normalización del lactato como marcador sustituto. Una reducción del lactato ≥ 10% no es inferior a lograr una ScvO2 ≥ 70% [7]
- Lograr una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg [6] La presencia de aterosclerosis o hipertensión no controlada preexistente puede requerir un objetivo de PAM más alto.
- Lograr una producción de orina ≥ 0,5 mL/kg/h [6]
Referencias
- ^ Gordon, AC; Russell, JA (2005). "Terapia dirigida a objetivos: ¿cuánto tiempo podemos esperar?". Cuidados críticos (Comentario). 9 (6): 647–8. doi : 10.1186/cc3951 . PMC 1414039. PMID 16356258 .
- ^ Rossi, AF; Khan, DM; Hannan, R; Bolivar, J; et al. (enero de 2005). "La terapia médica dirigida a objetivos y las pruebas en el punto de atención mejoran los resultados después de la cirugía cardíaca congénita". Medicina de cuidados intensivos . 31 (1): 98–104. doi : 10.1007/s00134-004-2504-1 . PMID 15650863. S2CID 11746826.
- ^ Rossi, AF; Khan, D (junio de 2004). "Pruebas en el punto de atención: mejora de los resultados pediátricos". Bioquímica clínica . 37 (6): 456–61. doi :10.1016/j.clinbiochem.2004.04.004. PMID 15183294.
- ^ Rivers, E ; Nguyen, B; Havstad, S; Ressler, J; et al. (noviembre de 2001). "Terapia temprana dirigida a objetivos en el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico". The New England Journal of Medicine . 345 (19): 1368–77. doi : 10.1056/NEJMoa010307 . PMID 11794169.
- ^ ab PRISM, Investigadores.; Rowan, KM; Angus, DC; Bailey, M; Barnato, AE; Bellomo, R; Canter, RR; Coats, TJ; Delaney, A; Gimbel, E; Grieve, RD; Harrison, DA; Higgins, AM; Howe, B; Huang, DT; Kellum, JA; Mouncey, PR; Music, E; Peake, SL; Pike, F; Reade, MC; Sadique, MZ; Singer, M; Yealy, DM (8 de junio de 2017). "Terapia temprana dirigida a objetivos para el shock séptico: un metaanálisis a nivel de paciente" (PDF) . The New England Journal of Medicine . 376 (23): 2223–2234. doi : 10.1056/nejmoa1701380 . PMID 28320242.
- ^ abcdefg Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup; Dellinger, RP; Levy, MM; Rhodes, A.; et al. (2013). "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012" (PDF) . Medicina de cuidados críticos . 41 (2): 580–637. doi :10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PMID 23353941. S2CID 34855187. Archivado desde el original (PDF) el 2015-02-02 . Consultado el 2014-11-26 – vía Surviving Sepsis Campaign .
- ^ Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet), investigadores; Jones, AE; Shapiro, NI; Trzeciak, S; et al. (24 de febrero de 2010). "Aclaramiento de lactato frente a saturación de oxígeno venoso central como objetivos de la terapia temprana de la sepsis: un ensayo clínico aleatorizado". JAMA . 303 (8): 739–46. doi :10.1001/jama.2010.158. PMC 2918907 . PMID 20179283.
