Las precauciones espinales , también conocidas como inmovilización espinal y restricción del movimiento espinal , son esfuerzos para prevenir el movimiento de los huesos de la columna en aquellos con riesgo de una lesión espinal . [1] Esto se hace como un esfuerzo para prevenir lesiones en la médula espinal [1] en fracturas espinales inestables . [2] Alrededor del 0,5-3% de las personas con traumatismo cerrado tendrán una lesión en la columna [3] [4] , con un 42-50% de lesiones debido a accidentes automovilísticos, un 27-43% por caídas o lesiones laborales, y el resto debido a lesiones deportivas (9%) o asaltos (11%). [4] [5] [6] La mayoría de las lesiones de la médula espinal son en la columna cervical (52%), seguida de la columna torácica y lumbar. [4] Las lesiones de la médula espinal cervical pueden resultar en tetraplejia o paraplejia , dependiendo de la gravedad. [6] De las lesiones de la columna, solo el 0,01% [7] son inestables y requieren intervención (ya sea cirugía o una ortesis espinal ). [8]
El uso de precauciones para la columna es controvertido porque no está claro el beneficio y existen inconvenientes significativos, entre ellos úlceras por presión , aumento del dolor y retrasos en los tiempos de transporte. [9]
Las precauciones para la columna vertebral son las primeras que toman los servicios médicos de emergencia en el ámbito prehospitalario. [9] Existen múltiples reglas de decisión que utilizan los diferentes departamentos de servicios médicos de emergencia para determinar qué pacientes deben ser inmovilizados. [3] [4] [7]
Debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios, la Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia y el Colegio Americano de Cirujanos recomiendan su uso solo en personas con alto riesgo. [7] Esto incluye: aquellos con traumatismos cerrados que tienen un nivel disminuido de conciencia , dolor o sensibilidad en la columna, aquellos con entumecimiento o debilidad que se cree que se debe a una lesión en la columna y aquellos con un mecanismo de trauma significativo que están intoxicados o tienen otras lesiones importantes. [7] Estas recomendaciones también están avaladas por el Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal. [10] La inmovilización también se recomienda en aquellos con una lesión definida en la médula espinal. [11]
La estabilización del movimiento de la columna no es compatible con traumatismos penetrantes en la espalda, incluidos los causados por heridas de bala. [9] [12]
Las precauciones para la columna generalmente incluyen tablas espinales largas , collarines cervicales , bloqueos para la cabeza y correas con el objetivo de inmovilizar o reducir el movimiento en toda la columna. [4] [7] [10] También incluyen métodos para reducir el movimiento espinal al mover a un paciente, como el balanceo . [7] A veces también se utilizan medidas para reducir la presión intracraneal, como bajar los pies de la cama mientras se la mantiene plana. [7]
Si se utiliza una tabla larga, es útil amortiguarla para disminuir la incomodidad debido a la presión. [13] Un colchón de vacío y una tabla de scoop board generalmente resultan en presiones más bajas. [13]
No se deben utilizar precauciones para la columna en pacientes con bajo riesgo de lesión espinal. [7] Si se requiere intubación , se debe quitar el collarín cervical y un miembro del personal capacitado debe proporcionar estabilización del cuello sosteniendo la cabeza del paciente. [3] [11] Siempre que sea posible, se deben utilizar métodos de intubación que disminuyan el movimiento espinal, como la intubación con fibra óptica en estado despierto. [6]
En aquellos con traumatismo penetrante de cuello o cabeza, la inmovilización espinal puede aumentar el riesgo de muerte. [12] [14]
Hay poca evidencia de alta calidad sobre la estabilización del movimiento espinal del cuello antes de la llegada al hospital. [10] [14] [15] Múltiples estudios han demostrado que los métodos actuales utilizados para inmovilizar la columna en el campo no mejoran los resultados del paciente. [9] Además, debido a que la lesión de la médula espinal es poco común, se estima que si a todas las personas en riesgo de lesión de la columna se les aplicaran precauciones espinales, aproximadamente 50-100 personas serían puestas en precauciones por cada persona que realmente tuviera una lesión. [4] El beneficio de las precauciones espinales también es cuestionado porque las fuerzas iniciales que conducen a la lesión de la columna tienden a ser masivas, mientras que las fuerzas experimentadas durante el transporte son posteriormente menores. [7] Por lo tanto, existe escepticismo de que el movimiento durante el transporte pueda causar una nueva lesión de la médula espinal o empeorarla si una lesión inicial de alto impacto, como un accidente automovilístico, no lo hizo. [7]
Se ha demostrado que las precauciones espinales que incluyen un collarín cervical y una tabla rígida retrasan el tiempo de intubación , aumentan el riesgo de aspiración , elevan la presión intracraneal y causan dolor, agitación y úlceras por presión . [4] [10] [16] Una revisión sistemática encontró úlceras cutáneas relacionadas con el collarín cervical debido a los dispositivos en un 7 a 38%. [17]
No existen ensayos aleatorizados de alta calidad que respalden la práctica de la inmovilización de la médula espinal en el campo. [10] Sin embargo, se sospecha que la lesión secundaria (es decir, la lesión de la médula espinal durante el transporte después de un traumatismo inicial) es la causa de hasta 1/4 de las lesiones de la médula espinal. [10] Debido a las consecuencias devastadoras de la lesión de la médula espinal y el beneficio teórico de las precauciones espinales en la prevención de lesiones secundarias a la médula espinal, las principales sociedades aún recomiendan el uso de precauciones espinales en pacientes de alto riesgo. [10]
Debido a sus efectos secundarios, las tablas de soporte deben retirarse lo antes posible, incluso antes de realizar las imágenes. [6] [7] También se recomienda retirar los collarines cervicales lo antes posible. [6] Si los pacientes requieren precauciones continuas para la columna cervical, se los debe cambiar a un collarín cervical ajustable, como un collarín Miami J [6] o un dispositivo de tracción de halo-gravedad para inmovilización a largo plazo. [10]
Hay dos algoritmos principales, la regla canadiense de la columna cervical y NEXUS, que se utilizan para decidir quién requiere imágenes de la columna cervical mediante tomografía computarizada [6] después de un traumatismo cerrado y quién puede ser dado de alta sin imágenes. [4] La regla canadiense de la columna cervical parece tener mayor sensibilidad y especificidad (es decir, menos falsos positivos y falsos negativos). [18] Sin embargo, seguir cualquiera de las dos reglas es razonable.
Si la regla de decisión elegida (NEXUS o Canadian C-spine) es negativa, o si las imágenes de la columna cervical son negativas, se puede retirar el collarín cervical si el paciente no tiene dolor significativo en la línea media y puede mover el cuello 45 grados hacia ambos lados. [6] Si un paciente no puede hacer ambas cosas, se debe reemplazar el collarín y se deben realizar imágenes adicionales o un seguimiento según las pautas del centro. [6]
Desafortunadamente, las reglas de NEXUS y Canadian C-Spine no se aplican a lesiones torácicas o lumbares sospechadas; de hecho, actualmente no hay pautas validadas para quién requiere imágenes en este entorno. [4] [6] En cambio, las imágenes deben obtenerse de acuerdo con la gestalt del médico. [6] Las características de alto riesgo incluyen dolor a la palpación en la columna central, entumecimiento o debilidad nuevos o fractura espinal de otra área; se deben realizar imágenes de la columna torácica y lumbar en pacientes con estos hallazgos. [6] [10] Si se ha despejado la columna cervical de un paciente, pero tiene una lesión en la columna torácica o lumbar, se puede quitar el collarín cervical, pero debe mantener la inmovilización toracolumbar utilizando una cama acolchada firme y maniobras cuidadosas para las transferencias y el reposicionamiento. [10]
Si un paciente presenta entumecimiento o debilidad nuevos pero sin evidencia de una fractura espinal en la tomografía computarizada, puede tener una lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica (SCIWORA) y puede requerir una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico. [10] Se deben mantener las precauciones espinales mientras se realizan más imágenes. [10]
Los pacientes con lesión de la médula espinal debido a un traumatismo tienden a tener otras lesiones traumáticas potencialmente mortales o complicaciones de la lesión de la médula espinal, como el shock neurogénico [10] que tienen prioridad sobre la reparación de la columna. [6] Por lo tanto, la restricción del movimiento de la columna debe mantenerse mientras se inician otras intervenciones médicas. [6] Los resultados neurológicos pueden ser mejores con la reparación temprana de la columna cuando sea posible [19] , sin embargo, la evidencia es de baja calidad. [10]
En todos los pacientes con lesión de la médula espinal, es esencial un cuidado de la piel de alta calidad para prevenir las úlceras por presión. [10] Esto incluye una amortiguación adecuada, un reposicionamiento frecuente del paciente, mantener la piel seca y limpia y garantizar una nutrición adecuada. [10]
Después de la cirugía por una fractura espinal inestable , los métodos para reducir el movimiento de la columna varían dependiendo de la gravedad de la lesión y el método de reparación. [8] Los cirujanos recomiendan fuertemente evitar fumar, ya que retrasa la curación. [20] También hay debate sobre si los medicamentos AINE como la aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno pueden retrasar la reparación ósea después de la fusión espinal o el injerto, sin embargo, hay alguna evidencia de que el uso a corto plazo alrededor del momento de la cirugía no está asociado con peores resultados. [20] Finalmente, los pacientes deben evitar actividades que causen movimiento a la columna, incluyendo agacharse, levantar más de 5-10 libras, o torcer la columna durante 4-12 semanas después de la cirugía. [21] Los pacientes pueden aprender formas especiales de levantarse de la cama y hacer otras actividades durante este tiempo. [19] Otras actividades que deben evitarse hasta que un proveedor las permita incluyen sumergirse en agua como una bañera o jacuzzi, deportes (correr, montar a caballo, etc.) y tareas domésticas (aspirar, barrer, abrir ventanas/jarros, etc.). [21]
Existen múltiples dispositivos que pueden utilizarse además de evitar maniobras o actividades que muevan la columna. [8] [19] La inmovilización a largo plazo de la columna cervical en pacientes con fractura de columna cervical que no se sometieron a cirugía se puede realizar utilizando un collarín cervical a largo plazo (Miami J [6] [8] , Filadelfia [8] o Aspen [8] ) o un dispositivo de tracción con halo. [8] [10] Cuando se utiliza un dispositivo de tracción como el halo para mantener la columna en su lugar mientras sana, esto se denomina reducción cerrada, a diferencia de una cirugía que se denomina reducción abierta con fijación interna (ORIF) . [19] En general, el dispositivo de tracción con halo se prefiere para fracturas inestables, mientras que los collarines cervicales se utilizan para esguinces de cuello, fracturas estables o después de una fijación quirúrgica. [8] Los collarines cervicales blandos no restringen el movimiento de la cabeza y se utilizan más para mayor comodidad. [8] El inmovilizador occipital mandibular esternal (SOMI) también se puede utilizar para brindar apoyo en caso de esguince de columna cervical, fractura estable o apoyo posoperatorio. [8]
Para la columna torácica y lumbar, se puede brindar apoyo utilizando aparatos ortopédicos de carcasa rígida y hechos a medida , generalmente después de una cirugía. [8]
Estos dispositivos se utilizan mientras la columna se está curando y no son necesarios de forma permanente. [8]
Las precauciones espinales, incluyendo el uso prehospitalario de una tabla espinal y un collarín cervical, se introdujeron por primera vez en los Estados Unidos en la década de 1960. [7] Antes del uso generalizado de precauciones espinales en la década de 1970, el 55% de los pacientes derivados a centros de lesiones de la médula espinal tenían una lesión medular completa . [10] En la década de 1980, la inmovilización espinal se utilizó inicialmente de forma rutinaria para personas que habían sufrido un trauma físico, con poca evidencia que apoyara su uso. [22] Sin embargo, la mayoría de los pacientes en la década de 1980 tenían una lesión medular incompleta , lo que indica una mejora en los resultados de la década de 1970 a la de 1980. [10]
El uso generalizado de precauciones rutinarias para la columna vertebral generó críticas y motivó estudios que investigaban la capacidad de los proveedores de servicios médicos de urgencia para determinar selectivamente quién requería precauciones para la columna vertebral en el campo a fines de la década de 1990 y principios de la década de 2000. [10] Estos estudios llevaron a la recomendación de 2008 del Consorcio de Medicina de la Médula Espinal de inmovilizar únicamente a los pacientes de alto riesgo. [10]
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