La ecografía de los tumores hepáticos implica dos etapas: detección y caracterización. [1]
La detección de tumores se basa en el rendimiento del método y debe incluir información morfométrica (dimensiones de tres ejes, volumen) e información topográfica (número, ubicación, especificando el segmento y lóbulo/lóbulos del hígado). La especificación de estos datos es importante para la estadificación de los tumores hepáticos y el pronóstico. [2]
La caracterización tumoral es un proceso complejo basado en una suma de criterios que conducen a la definición de la naturaleza del tumor. A menudo, otros procedimientos diagnósticos, especialmente los intervencionistas, ya no son necesarios. La caracterización tumoral mediante el método de ultrasonido se basará en los siguientes elementos: consistencia (sólida, líquida, mixta), ecogenicidad , apariencia de la estructura (homogénea o heterogénea), delineación del parénquima hepático adyacente (capsular, impreciso), elasticidad, efecto de realce acústico posterior, la relación con órganos o estructuras vecinas (desplazamiento, invasión), vasculatura (presencia y características en la ecografía Doppler y la ecografía con contraste (CEUS). [ cita requerida ]
También se añade el sustrato sobre el que se desarrolla la patología tumoral (si el hígado es normal o si hay evidencia de hepatopatía difusa) y el contexto de desarrollo (oncológico, séptico). Se debe prestar especial atención al análisis del lecho circulatorio. La investigación de la microcirculación permite discriminar entre tumores benignos y malignos. Los elementos característicos de la circulación maligna son la densidad vascular, la presencia de vasos con trayectos y tamaños irregulares, algunos de ellos intercomunicados, otros bloqueados en el extremo con aspecto de "dedo de guante", la presencia de shunts arterioarteriales y arteriovenosos, la falta o incompetencia del esfínter precapilar arterial constituido por musculatura lisa. [ cita requerida ] El diagnóstico y caracterización de los tumores hepáticos requieren un abordaje distinto para cada grupo de patologías, utilizando los procedimientos disponibles comentados anteriormente para cada una de ellas. La correlación con la historia clínica, el estado clínico y funcional (bioquímico y hematológico) del paciente son elementos importantes que también deben considerarse. [ cita requerida ]
Los tumores hepáticos benignos se desarrollan generalmente sobre hígado normal o graso, son únicos o múltiples (generalmente pauciloculares), tienen una delimitación clara, con ecogenicidad aumentada (hemangiomas, hiperplasia nodular focal benigna) o ausente, con efecto de realce acústico posterior (quistes), tienen una delimitación clara (quiste hidatídico), falta de vascularización o muestran un patrón circulatorio característico, desplazan estructuras hepáticas normales e incluso órganos vecinos (en caso de grandes tamaños), son bastante elásticos y no invaden los vasos hepáticos. El paciente tiene un buen estado general, ya que los tumores a menudo son asintomáticos, siendo descubiertos incidentalmente. [3]
Pueden ser únicos o múltiples, de tamaño variable, generalmente menores de 20 mm (congénitos). En raras ocasiones pueden alcanzar varios centímetros, llegando a sustituir un lóbulo hepático completo (adquiridos, parasitarios). Pueden estar asociados a quistes renales; en este caso la enfermedad tiene una transmisión hereditaria autosómica dominante (enfermedad de von Hippel Lindau). [ cita requerida ]
El aspecto ecográfico es el de una lesión bien definida, de paredes muy delgadas, casi inaparentes, sin señal circulatoria en el estudio Doppler o CEUS. El contenido es transónico sugiriendo composición fluida. La presencia de membranas, sedimento abundante o quistes en su interior es sugestiva de naturaleza parasitaria, hidatídica. Posterior a la lesión se observa el fenómeno de realce acústico, que refuerza la sospecha de masa fluida. Típicamente desplazan vasos hepáticos normales pero no hay invasión vascular ni biliar. [ cita requerida ]
Es el tumor hepático más frecuente, con una prevalencia de 0,4-7,4%. Generalmente es asintomático, pero también puede asociarse a dolor o citopenia y/o anemia cuando es muy voluminoso. Es único o paucilocular. Puede asociarse a otros tipos de tumores hepáticos benignos. El aspecto característico en la ecografía 2D es el de una lesión muy bien definida, con tamaños de 2-3 cm o menos, que muestra una ecogenicidad aumentada y, cuando se encuentra en contacto con el diafragma, se puede ver un fenómeno de "imagen especular". Al palpar el hígado con el transductor, el hemangioma es compresible y envía reverberaciones hacia atrás. La exploración Doppler no revela señal circulatoria debido a la velocidad muy lenta del flujo. La investigación con CEUS tiene un valor diagnóstico real debido al comportamiento típico de realce progresivo del tumor desde la periferia hacia el centro. El realce es lento, durante varios minutos, dependiendo del tamaño del hemangioma y de la presencia (o ausencia) de trombosis interna. Durante la fase tardía (sinusoidal), si está totalmente "lleno" de CA, el hemangioma parece isoecoico al hígado. Pueden ocurrir desviaciones del comportamiento descrito anteriormente en hemangiomas arterializados o aquellos que contienen derivaciones arteriovenosas. En estos casos, la diferenciación de un tumor maligno es difícil y requiere otros procedimientos de diagnóstico por imagen, seguimiento y mediciones del tumor a intervalos de tiempo cortos. [4]
Es un tumor que se desarrolla secundario a una anomalía circulatoria con abundantes vasos arteriales que tienen una localización característica en el centro del tumor, dentro de una cicatriz fibrótica. A partir de este nivel se desarrolla una red de vasos radiales con orientación periférica. El lecho circulatorio del tumor es rico en elementos microcirculatorios y venosos portales. La incidencia es mayor en mujeres jóvenes y el desarrollo del tumor se acelera con la ingesta de anticonceptivos orales. El aspecto de la ecografía 2D es una masa bastante bien definida, con tamaños variables, generalmente única, de consistencia sólida con estructura no homogénea. Rara vez se puede distinguir la cicatriz central. El examen Doppler espectral detecta vasos arteriales centrales y la exploración CFM revela su posición radial. El examen CEUS muestra un llenado tumoral central del lecho circulatorio durante la fase arterial y un realce completo durante la fase venosa portal. Durante esta fase, el centro de la lesión se vuelve hipoecoico, realzando la cicatriz tumoral. Durante la fase tardía, el tumor permanece isoecoico al hígado, lo que refuerza el diagnóstico de lesión benigna. [ cita requerida ]
Es un tumor benigno constituido por hepatocitos normales o atípicos. Tiene una incidencia del 0,03%. Su desarrollo es inducido por la ingesta de hormonas anabólicas y anticonceptivos orales. El tumor es asintomático pero puede asociarse a dolor en el hipocondrio derecho en caso de hemorragia interna. La ecografía 2D muestra una masa sólida, no encapsulada y bien definida. Puede tener una estructura heterogénea en caso de hemorragia intratumoral. El examen Doppler no muestra señal circulatoria. La exploración con CEUS es bastante ambigua y no siempre puede establecer un diagnóstico diferencial con el carcinoma hepatocelular. Así, durante la fase arterial hay un realce centrípeto y no homogéneo. Durante la fase venosa portal hay un lavado moderado. Durante la fase tardía el aspecto es isoecoico o hipoecoico, debido a la falta de células de Kupffer. [ cita requerida ]
Los tumores hepáticos malignos se desarrollan en hígado cirrótico (carcinoma hepatocelular, CHC) o en hígado normal (metástasis). Son únicos o múltiples (especialmente metástasis), tienen una delimitación variable, generalmente imprecisa, pueden tener una señal circulatoria muy pronunciada (carcinoma hepatocelular y algunos tipos de metástasis), tienen una estructura heterogénea (resultado de trastornos circulatorios intratumorales, consecuencia de hemorragia o necrosis) y son firmes al tacto, incluso rígidos. El estado general del paciente se correlaciona con la enfermedad de base (descompensación vascular y parenquimatosa en la cirrosis hepática, pérdida de peso, falta de apetito y anemia en el cáncer). [ cita requerida ]
Es la neoplasia maligna hepática más frecuente. Se desarrolla de forma secundaria a cirrosis, por lo que la ecografía cada 6 meses combinada con la determinación de alfafetoproteína (AFP) es un método eficaz para la detección temprana y el seguimiento del tratamiento de este tipo de tumor. Clínicamente, el CHC se superpone con cirrosis hepática avanzada (larga evolución, descompensación vascular y parenquimatosa repetida, en ocasiones sangrado por fuga varicosa) además de pérdida acelerada de peso en el pasado reciente y falta de apetito. [ cita requerida ]
El aspecto del CHC en la ecografía 2D es el de un tumor sólido, con delineación imprecisa, con estructura heterogénea, uni o multilocular (forma encefaloide). También se describe un tipo "infiltrante" que es difícil de distinguir de la reconstrucción nodular hepática en la cirrosis. Típicamente, el CHC invade los vasos hepáticos, principalmente las venas porta, pero también las venas hepáticas. El examen Doppler detecta un flujo arterial de alta velocidad y un bajo índice de impedancia (correlacionada con los cambios descritos en la angiogénesis tumoral). La distribución espacial de los vasos es irregular, desordenada. El examen CEUS muestra hiperrealce de la lesión durante la fase arterial. Durante la fase venosa portal hay un "lavado" específico del agente de contraste de ultrasonidos (UCA) y el tumor parece hipoecoico durante la fase tardía. Los tumores poco diferenciados pueden tener un lavado más fuerte que conduce a una apariencia isoecoica con el parénquima hepático durante la fase venosa portal. Esta apariencia se encontró en aproximadamente el 30% de los casos. Los cambios descritos tienen valor diagnóstico en nódulos hepáticos mayores de 2 cm. [ cita requerida ]
La ecografía es útil en la detección del CHC, su estadialización y la evaluación de la eficacia terapéutica. En cuanto a la estadificación relacionada con la eficacia de la terapia, se utiliza la clasificación de Barcelona que identifica cinco estadios del CHC. La terapia curativa está indicada en estadios tempranos, que incluyen estadio muy temprano (nódulo único <2 cm), curable mediante resección quirúrgica (supervivencia 50-70% a los cinco años de la resección quirúrgica) y estadio temprano (nódulo único de 2-5 cm, o hasta 3 nódulos <3 cm) que se puede tratar mediante ablación por radiofrecuencia (ARF) y trasplante hepático. El estadio intermedio (polinodular, sin invasión portal) y el estadio avanzado (N1, M1, con invasión portal) se someten a terapias paliativas (TACE y terapia sistémica con sorafenib) y en el estadio final solo se aplica terapia sintomática. [ cita requerida ]
Se desarrolla en hígado no cirrótico. El aspecto en la ecografía 2D no es característico: masa sólida con estructura heterogénea, mal delimitada, a menudo de localización periférica y señal de circulación Doppler débil. El examen con CEUS revela un realce moderado de la periferia del tumor durante la fase arterial seguido de un lavado durante la fase venosa portal y un aspecto hipoecoico durante la fase tardía. [ cita requerida ]
La ecografía es necesaria para detectar metástasis hepáticas en pacientes con antecedentes oncológicos. Además, el método puede detectar incidentalmente metástasis en pacientes asintomáticos. La identificación temprana (pequeños tamaños, pequeño número) es importante para establecer un curso óptimo de tratamiento que puede ser complejo (quimioterapia, ablación por radiofrecuencia, resección quirúrgica), pero bienvenido. Además, la discriminación de lesiones sincrónicas que tienen una naturaleza diferente también es importante sabiendo que hasta el 25-50% de las lesiones hepáticas menores de 2 cm detectadas en pacientes con cáncer pueden ser benignas. La sensibilidad de la ecografía para la detección de metástasis varía según la experiencia del examinador y el equipo utilizado y oscila entre el 40 y el 80%. La sensibilidad está condicionada por el tamaño y la impedancia acústica de los nódulos. Para un diámetro de lesión inferior a 10 mm, la precisión de la ecografía se reduce considerablemente, alcanzando aproximadamente el 20%. Otros elementos que contribuyen a un menor rendimiento ecográfico son: obesidad excesiva, enfermedad hepática grasa, hipomovilidad del diafragma y ciertos patrones de metástasis hiperecoicas o isoecoicas que pueden pasar desapercibidas o pueden imitar condiciones benignas. El aspecto ecográfico convencional de las metástasis es poco característico, consiste en lesiones circunscritas, con delineación clara, imprecisa o en "halo", con patrón ecográfico homogéneo o heterogéneo. Pueden ser únicas (a menudo metástasis hepáticas de neoplasia colónica) o múltiples. La ecogenicidad es variable. Cuando están aumentadas, pueden comprimir los conductos biliares (que pueden estar dilatados) y los vasos hepáticos. La afectación hepática puede ser segmentaria, lobar o generalizada. En esta situación se produce una hepatomegalia pronunciada. Generalmente, las metástasis tienen un patrón vascular Doppler no característico, con pocas excepciones (metástasis carcinoides). Las metástasis de quistes-adenocarcinomas por contenido semilíquido pueden tener un aspecto transónico. Cuando están aumentadas, pueden dar lugar a necrosis central. El examen CEUS es un verdadero avance para la detección y caracterización de las metástasis hepáticas. [ cita requerida ]
El aumento del rendimiento se basa en la identificación de patrones vasculares específicos durante la fase arterial y en ver metástasis en contraste con el parénquima hepático normal durante la fase sinusoidal. La mayor precisión de la CEUS se debe al diferente comportamiento del parénquima hepático normal (capta CA en células de Kuppfer) frente al parénquima tumoral (no contiene células de Kuppfer, por lo que el aspecto de la CEUS es hipoecoico). A esto se añaden las particularidades de la circulación intratumoral representada por un lecho arterial reducido en comparación con el del hígado normal circundante y la ausencia de los vasos portales. En cuanto a la vascularidad, las metástasis pueden ser hipovasculares (en adenocarcinomas gástricos, colónicos, pancreáticos u ováricos) con patrón hipoecoico durante la fase arterial, y similares durante las fases venosa portal y tardía, respectivamente hipervasculares (tumores neuroendocrinos, melanoma maligno, sarcomas, tumores renales, de mama o tiroideos) con aspecto hiperecoico durante la fase arterial, con lavado durante la fase venosa portal y patrón hipoecoico a los 30 segundos de la inyección. [ cita requerida ]
Utilizando el examen CEUS para detectar metástasis se obtiene una sensibilidad del 80-95%, similar a la de la TC con contraste y la RMN . El uso intraoperatorio del procedimiento aumenta su rendimiento incluso si no tiene una contribución decisiva para cambiar la conducta terapéutica . Las limitaciones del método son las relacionadas con la penetración de la ecografía (enfermedad hepática grasa pronunciada, lesión profunda, obesidad excesiva) y con la experiencia del examinador. A esto se suma el riesgo de confusión entre metástasis hipervasculares, carcinoma hepatocelular y hemangioma y la confusión entre metástasis hipovasculares y pequeños quistes hepáticos. El uso rutinario del examen CEUS para detectar metástasis hepáticas se recomienda cuando el examen ecográfico convencional no es concluyente, cuando se necesita información precisa sobre algunas lesiones (número, ubicación) junto con la TC/RMN con contraste y para evaluar la efectividad del tratamiento cuando se utiliza una terapia antiangiogénica para metástasis hipervasculares . El método no puede reemplazar los exámenes TC/RMN que tienen indicaciones bien establecidas en oncología.
Además de las entidades mencionadas anteriormente, pueden aparecer masas inflamatorias o incluso pseudomasas. Su diagnóstico es bastante difícil y los criterios utilizados para diferenciarlas suelen ser insuficientes, por lo que es necesario recurrir a procedimientos diagnósticos morfológicos, a otros métodos de diagnóstico por imagen o a una reevaluación periódica del paciente. Esto incluye las lesiones que se desarrollan en la reconstrucción del parénquima hepático, como ocurre en la cirrosis, la acumulación de esteatosis o en el caso de enfermedades inflamatorias agudas o crónicas. [ cita requerida ]
Consiste en una acumulación localizada de células hepáticas ricas en grasa. En algunos casos, esta acumulación puede simular un tumor hepático. En ocasiones, se puede observar el fenómeno opuesto, es decir, una "isla" de parénquima normal en un hígado "brillante". En ambos casos, el examen ecográfico identifica un área bien definida, no encapsulada, con ecoestructura y vasculatura similares a las del parénquima hepático normal. La lesión puede tener diferentes formas, siendo la mayoría de los casos ovalada y localizada en el segmento IV, anterior al hilio hepático. Se presenta en pacientes dislipidémicos o con consumo de alcohol con estado físico y biológico normal. La confirmación del diagnóstico benigno se realiza mediante el examen CEUS que demuestra un lecho circulatorio normal similar al parénquima hepático adyacente en las tres fases de investigación. [ cita requerida ]
Los abscesos hepáticos tienen un aspecto ecográfico heteromorfo, siendo el más típico el de una masa de formas irregulares, con flecos, con contenido líquido o semilíquido, con o sin aire en su interior. El examen Doppler muestra la ausencia de vasos en el interior de la lesión. La exploración con CEUS muestra hiperrealce durante la fase arterial cerca de la lesión, siendo esto sugestivo de una hiperemia del parénquima hepático. Durante la fase venosa y sinusoidal el patrón es hipoecoico, y el líquido central se realza con contraste. El examen con CEUS es útil porque confirma la sospecha clínica de absceso. Además, permite una medición precisa del tamaño de la colección y una indicación sobre su topografía dentro del hígado (lóbulo, segmento). [ cita requerida ]
El hígado cirrótico se caracteriza por la aparición de nódulos de diferente tamaño y grado de evolución, de modo que pueden coexistir en algún momento de la evolución de la enfermedad nódulos regenerativos, nódulos displásicos e incluso carcinoma hepatocelular precoz. Existen estudios que demuestran que entre el 59 y el 94% de los nódulos hepáticos de nuevo diagnóstico en pacientes cirróticos tienen histología maligna y hasta el 50% de las lesiones hiperecoicas, con aspecto ecográfico de hemangioma, acaban siendo carcinomas hepatocelulares. Por ello, la práctica actual en muchos centros considera que cualquier lesión nueva que se descubra en un paciente cirrótico debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario. Existen tres categorías de nódulos hepáticos cirróticos: regenerativos, displásicos (considerados como condiciones premalignas) y tumorales (HCC). [ cita requerida ]
Estas lesiones están bien definidas, con aspecto isoecoico o hipoecoico y tamaños inferiores a 1 cm. Son numerosas y tienen una distribución más o menos uniforme, afectando a todos los segmentos hepáticos. Pueden agruparse dando lugar a grandes pseudotumores. En el examen Doppler, estos nódulos no tienen señal circulatoria. La exploración CEUS está indicada cuando un nódulo difiere del patrón general del hígado reestructurado, ya sea por una ecogenicidad diferente o por un tamaño diferente al de la mayoría de los nódulos. Durante la fase arterial, la señal es débil o ausente. Durante la fase venosa portal y tardía, el aspecto es persistentemente isoecoico. [ cita requerida ]
En general, el RN no se distingue del parénquima circundante. El examen CEUS es útil para excluir una lesión activa en el momento de la exploración, pero no tiene un valor pronóstico absoluto; por lo tanto, el paciente debe ser examinado periódicamente a intervalos cortos. Es necesaria la correlación con el estado clínico y las mediciones de AFP. [ cita requerida ]
Estas lesiones tienen patrones diversos (hipo o hiperecogénicos) con al menos 1 cm de diámetro. Son hepatocitos con cambios displásicos, pero sin criterios histológicos claros de malignidad. Se dividen en nódulos displásicos de bajo grado, donde la atipia celular es leve y nódulos displásicos de alto grado con atipia celular moderada o severa, pero sin signos establecidos de malignidad. Ocasionalmente, se pueden identificar focos de CHC bien diferenciados en nódulos displásicos de alto grado (aspecto llamado "nódulo en nódulo"). La mayoría de los autores aceptan el proceso de carcinogénesis como una transformación progresiva de ND de bajo grado a alto grado y a CHC. La vasculatura del nódulo cambia progresivamente, correlacionada con el grado de malignidad, y se caracteriza por disminución hasta ausencia del aporte venoso portal y por aumento del aporte intratumoral arterial. Los vasos de neoformación ocurren con el aumento del grado de displasia. La neovascularización arterial se potencia de forma caótica y explosiva, mientras que la vasculatura arterial y portal normal continúa declinando. Los nódulos displásicos de alto grado están hipovascularizados tanto en fase arterial como portal, mientras que los nódulos de CHC temprano pueden tener un patrón arterial similar al del parénquima circundante o exacerbado, y la hipovascularización portal. En el CHC moderado o poco diferenciado (CHC clásico) la nutrición del tumor se realiza únicamente por los vasos de neoformación (abundantes), desapareciendo por completo la vasculatura arterial y portal normal. Este comportamiento de vascularización intratumoral es típico del CHC y es la clave para el diagnóstico por imágenes. [ cita requerida ]
La ecografía en modo B no permite distinguir entre nódulos regenerativos y lesiones limítrofes, como nódulos displásicos e incluso carcinoma hepatocelular en etapa temprana. El examen Doppler también tiene una baja sensibilidad para diferenciar nódulos displásicos de carcinoma hepatocelular en etapa temprana. La señal Doppler puede estar ausente tanto en nódulos regenerativos como displásicos. Algunos autores indican la presencia de flujo Doppler de tipo venoso que refleja la nutrición venosa portal del nódulo como un rasgo característico de los nódulos displásicos y el carcinoma hepatocelular en etapa temprana (Minami y Kudo, 2010). Otros autores observaron la presencia de un flujo arterial con pequeñas variaciones de frecuencia y un índice de resistividad normal. En el examen CEUS, tanto el RN como el DN pueden tener un patrón de realce bastante variable. En general, ambos nódulos se realzan de manera idéntica con el parénquima hepático circundante después de la inyección de UCA. Los nódulos displásicos son hipovasculares en la fase arterial. En el caso de un nódulo displásico de alto grado, a veces se puede detectar una hipervascularización, pero sin asociar un "lavado" durante las fases portal y tardía de CEUS. En estos casos, la biopsia puede aclarar el diagnóstico. [ cita requerida ]
El aspecto sugestivo de un carcinoma hepatocelular temprano en un examen ecográfico 2D es el de un nódulo hipoecoico, con un patrón definido, desarrollado en un hígado cirrótico. El aspecto hipoecoico es característico del carcinoma hepatocelular moderado o poco diferenciado, con cambios grasos escasos o ausentes. En raras ocasiones, el carcinoma hepatocelular puede parecer isoecoico, es decir, consiste en un tipo de tumor con un mayor grado de diferenciación y, por lo tanto, con un desarrollo más lento. Otro aspecto común es el aspecto de "asa brillante" o "nódulo dentro de nódulo", nódulos hipoecoicos en un tumor hiperecoico. [ cita requerida ]
Las características espectrales Doppler del carcinoma hepatocelular temprano se superponen a las del nódulo displásico, ya que están representadas por la presencia de un tipo de señal venosa portal o arterial con IR normal (HCC bien diferenciado) o IR aumentado (HCC moderadamente o poco diferenciado). La exploración con CFM identifica un patrón de vasos caóticos. [ cita requerida ]
En el examen CEUS, el CHC temprano tiene un aspecto iso- o hipervascular durante la fase arterial seguido de lavado durante la fase venosa portal y tardía. Hay estudios que muestran que el proceso de lavado está directamente relacionado con el tamaño y las características del lecho circulatorio neoplásico. Así, el CHC altamente diferenciado ilustra el fenómeno del "lavado" tardío o incluso muy tardío, mientras que el CHC poco diferenciado tiene un lavado acelerado al final de la fase arterial. Por lo tanto, es obligatorio analizar estas tres fases del examen CEUS para una caracterización adecuada de los nódulos hepáticos. El lavado tumoral al final de la fase arterial permite el diagnóstico de CHC con una predictibilidad del 89,5%. Algunos autores consideran que el realce pronunciado y temprano del contraste de un nódulo de 1 a 2 cm desarrollado en un hígado cirrótico es suficiente para el diagnóstico de CHC. Estos resultados demuestran que para una caracterización correcta de las lesiones es necesario extender el tiempo de examen a 5 minutos o incluso más. [ cita requerida ]
La ecografía 2D basal tiene un papel importante en los programas de vigilancia de pacientes con riesgo de desarrollar CHC. El examen tiene una sensibilidad aceptable que aumenta con el tamaño del tumor. La sensibilidad varía entre el 42% para lesiones <1 cm y el 95% para tumores mayores de 1 cm, y la especificidad puede alcanzar el 90%. El intervalo de tiempo óptimo para la detección ecográfica de la población “en riesgo” es de 6 meses, como resulta de los ensayos clínicos que investigaron el tiempo de duplicación del tamaño del tumor (Bruix, 2005; Maruyama et al., 2008). Para un nódulo de reciente desarrollo se tendrán en cuenta los criterios dimensionales. Así, para un nódulo con un tamaño de menos de 10 mm, el paciente será reevaluado por ecografía cada 3 meses, ya que la tendencia de crecimiento es una indicación para completar las investigaciones con otros procedimientos de diagnóstico; para un tamaño entre 10 y 20 mm son necesarios dos procedimientos de imagen concordantes, complementados si es necesario con una biopsia guiada por ecografía; En los casos de tamaño superior a 20 mm, una sola técnica de imagen dinámica con un aspecto característico es suficiente para el diagnóstico positivo. En casos de incertidumbre, se deben realizar técnicas de imagen dinámica complementarias o biopsia. Cuando la exploración Doppler no es suficiente, se realizará un examen con ecografía con contraste. Siempre se debe tener en cuenta el riesgo de resultados falsos positivos para CHC en caso de colangiocarcinomas, por lo que se deben considerar procedimientos de diagnóstico complementarios. [ cita requerida ]
La eficacia de los programas de cribado se demuestra por el aumento de la tasa de detección de CHC <2 cm (de <5% en los años 90 en Europa a >30% hoy en Japón) con opciones de terapia curativa. El principal problema del cribado ecográfico es que, para ser rentable, debe aplicarse a la población general y no en hospitales terciarios. Esto aumenta la importancia de la parte dependiente del operador y del equipo del examen ecográfico. La eficiencia de un programa de este tipo está vinculada al parénquima hepático funcional del paciente cirrótico. Por lo tanto, algunos autores sostienen que el cribado debe excluirse en pacientes con etiologías que impidan el tratamiento curativo o en pacientes con enfermedad hepática avanzada (Child-Pugh clase C). [ cita requerida ]
Después de las terapias curativas (resección quirúrgica, terapias ablativas locales), se recomienda continuar con el examen ecográfico, primero al mes y luego a intervalos de 3 meses después de la terapia para evaluar la efectividad de la terapia y detectar otros nódulos. [ cita requerida ]
La exploración ecográfica puede ser un procedimiento eficaz para evaluar la respuesta de los tumores hepáticos al tratamiento. A lo largo de los años se han considerado diferentes criterios para evaluar la eficacia de las terapias curativas o paliativas. Ahora se ha demostrado que el grado de necrosis tumoral no se correlaciona con el diámetro del tumor, por lo que la simple medición del diámetro del tumor (criterios RECIST) no es suficiente para evaluar la terapia. [ cita requerida ]
Actualmente, la respuesta local al tratamiento se centra en la necrosis tumoral diagnosticada mediante técnicas de imagenología dinámica de contraste y reconocida por la presencia de áreas intratumorales no realzadas. La respuesta local al tratamiento se define como: [ cita requerida ] a. respuesta completa, definida como la desaparición completa de todas las lesiones conocidas (ausencia de áreas realzadas por el tumor, lo que refleja una necrosis tumoral total) y la ausencia de otras lesiones nuevas determinadas por dos observaciones con no menos de 4 semanas de diferencia; b. respuesta parcial, definida como una reducción de más del 50% en el realce tumoral total en todas las lesiones medibles, determinada por dos observaciones con no menos de 4 semanas de diferencia c. enfermedad estable (no se describe por a, b o d) d. enfermedad progresiva, definida como un aumento del 25% en el tamaño de una o más lesiones medibles o la aparición de nuevas lesiones.
La eficiencia de la ecografía 2D es baja para evaluar los efectos de la terapia de CHC o metástasis, ya que no puede diferenciar el tejido tumoral viable de la necrosis tumoral posterior a la terapia. [ cita requerida ]
Sin embargo, es capaz de detectar la aparición de nuevas lesiones y evaluar la aparición de cualquier complicación de la progresión de la enfermedad (ascitis o trombosis de la vena porta). La ecografía Doppler color puede ser útil en ocasiones al poder mostrar la presencia de vasculatura intratumoral como signo de terapia incompleta o recurrencia intratumoral. La ausencia de señal Doppler no excluye la presencia de tejido tumoral viable. La exploración CEUS, por su capacidad para mejorar la microcirculación intralesional, ha demostrado su utilidad en el seguimiento de la eficacia terapéutica. Sus indicaciones están definidas para tratamientos ablativos de CHC (pre, intra y post terapia), mientras que el seguimiento de terapias sistémicas de CHC y metástasis no son indicaciones validadas en este momento, pero con eficacia probada en ensayos clínicos extensos (Claudon et al., 2008). El examen CEUS no puede reemplazar completamente los otros métodos de diagnóstico por imágenes actualmente en uso debido a las limitaciones conocidas del método de ultrasonido (dependencia del operador/equipo, limitaciones del examen de ultrasonido). Además de la hinchazón, en los pacientes con cáncer se produce esteatosis post terapia, que impide la visibilidad profunda. La tomografía computarizada espiral sigue siendo el método de elección para monitorear las terapias contra el cáncer porque proporciona una descripción general de la extensión del tumor y no está limitada por la hinchazón o la esteatosis. [ cita requerida ]
La resonancia magnética con gadolinio es un procedimiento cada vez más utilizado y tiene como ventajas la ausencia de irradiación y su alta sensibilidad en la detección de la vasculatura tumoral, especialmente en tumores de menor tamaño. Sin embargo, sigue siendo un procedimiento caro y poco accesible, aunque presenta una alta especificidad. Actualmente, la CEUS y la resonancia magnética se consideran métodos complementarios a la tomografía computarizada. [ cita requerida ]
Las terapias ablativas se consideran tratamientos curativos para el CHC junto con la resección quirúrgica y el trasplante hepático y están indicadas para estadios tumorales tempranos en pacientes con buena función hepática. También se aplican con éxito en el tratamiento de metástasis hepáticas, donde la resección quirúrgica está contraindicada. Son químicas (inyección intratumoral de etanol) o térmicas (ablación por radiofrecuencia, láser o microondas). Se aplican con el fin de obtener una respuesta terapéutica completa, sin afectar la función hepática. La respuesta completa se demuestra localmente mediante la necrosis tumoral completa con un margen de seguridad alrededor del tumor. [ cita requerida ]
La ecografía 2D, la ecografía Doppler y, especialmente, la CEUS pueden desempeñar un papel importante en la estadificación preterapéutica, en particular cuando las investigaciones de imágenes seccionales (TC, RMN) proporcionan resultados inciertos o están contraindicadas. Durante el procedimiento intervencionista, la ecografía permite guiar la aguja hacia el tumor. La CEUS permite guiar en áreas de tejido viable y evita las áreas necróticas intratumorales. La CEUS también permite la evaluación del efecto terapéutico inmediatamente después del procedimiento (con la posibilidad de reintervención en caso de respuesta parcial). Para evaluar con precisión la eficacia del tratamiento, es obligatorio comparar el diámetro del tumor antes de la terapia con el área de ablación. El volumen de tejido dañado debe ser mayor que el volumen inicial del tumor. El aspecto de la CEUS es el de un área central no realzada que muestra un borde periférico hiperrealzado homogéneo debido a la inflamación posterior al procedimiento. 24 horas después del procedimiento, el borde periférico inflamatorio se está adelgazando y el área necrótica parece más grande que en el examen anterior. Por lo tanto, un posible tumor residual puede parecer más evidente. El tumor residual tiene bordes mal definidos, forma irregular y el diámetro del tumor no ha cambiado. El tejido tumoral residual se evidencia en la periferia del tumor como un área excéntrica que se comporta como el tumor original en el examen CEUS, con hiperrealce arterial y lavado portal y tardío. El examen ecográfico 24 horas después del procedimiento, incluyendo CEUS, puede mostrar, además del carácter de la lesión, cualquier posible complicación posterior a la intervención (por ejemplo, sangrado activo). [ cita requerida ]
En los primeros días tras la ablación por radiofrecuencia, tanto la ecografía con contraste como la TC helicoidal tienen una baja sensibilidad para evaluar la eficacia terapéutica. Se ha descrito que la sensibilidad de la TC a las 24 horas tras la terapia es incluso inferior a la de la ecografía con contraste. Las dificultades en el examen con ecografía con contraste se deben a la hiperemia poslesión, la presencia de aire intratumoral, las limitaciones ecográficas (lesión demasiado profunda o presencia de hígado graso) o la falta de cooperación del paciente (inmediatamente tras la terapia). Por este motivo, se debe realizar un control con imágenes de contraste (TC o ecografía con contraste) un mes después de la ablación para confirmar el resultado de la terapia. [ cita requerida ]
La recurrencia local se define como la recurrencia de un área hiperrealzada en la periferia del tumor en la fase arterial, con lavado portal y tardío. A veces, especialmente en el carcinoma hepatocelular tratado mediante alcoholización (PEI), se pueden observar septos o vasos hiperrealzados dentro de la lesión. [ cita requerida ]
En caso de éxito del tratamiento, se realiza un seguimiento ecográfico mediante CEUS cada tres meses. Aunque la CE-TC y/o la RMN se consideran el método de elección en el seguimiento posterior al tratamiento, la CEUS puede utilizarse en protocolos de seguimiento, siendo su precisión diagnóstica equivalente a la de la CE-TC o la RMN. [ cita requerida ]
La quimioembolización transarterial (TACE) forma parte de las terapias paliativas para el CHC que se utilizan en estadios intermedios de la enfermedad. Consiste en la cateterización angiográfica selectiva de la arteria hepática y la inyección de agentes quimioterapéuticos (generalmente adriamicina, pero otras moléculas son actualmente objeto de ensayos clínicos), seguida de la embolización de la arteria hepática con gelfoam, alcohol o anillos metálicos. Un procedimiento similar es la embolización transarterial pero sin inyección de agentes quimioterapéuticos, que se utiliza en el tratamiento de las metástasis hepáticas hipervasculares. Estas terapias se basan en la vasculatura predominantemente arterial del CHC y las metástasis hipervasculares, mientras que el parénquima hepático restante tiene una doble entrada vascular, predominantemente portal. Su eficacia es alta solo para las lesiones que están hiperrealzadas durante la fase arterial. El papel de la ecografía es limitado en los primeros días posteriores al procedimiento, y se refiere solo a sus complicaciones, debido a la retención de Lipiodol principalmente intratumoral, pero también de forma difusa intrahepática. En la ecografía, el Lipiodol aparece intensamente hiperecoico dentro del tumor, con una atenuación posterior significativa que dificulta el examen ecográfico. Por otro lado, la CE-TC también está limitada por la presencia de Lipiodol (aceite de yodado), por lo que la evaluación de la eficacia terapéutica se realiza actualmente mediante la evaluación indirecta de la unión de Lipiodol al tumor mediante TC sin contraste. La CE-MRI no se ve influenciada por la presencia de Lipiodol, pero es un método caro y aún difícil de alcanzar. Varios estudios han demostrado una eficacia similar, incluso superior, de la CEUS en comparación con la CE-TC y la CE-MRI para la evaluación de los resultados del tratamiento post-TACE, mientras que otros estudios han demostrado las limitaciones de la CEUS especialmente para lesiones profundas o pequeñas. Dadas las limitaciones de la CEUS, actualmente algunos autores consideran la TC como el método estándar para la evaluación de la TACE y las terapias ablativas locales y la CEUS y la CE-MRI como métodos complementarios. El seguimiento de los resultados terapéuticos de la TACE mediante técnicas de imagen de contraste se realiza como para las terapias ablativas inicialmente después de un mes y luego cada 3 meses después de la TACE. [ cita requerida ]
Dado que la TACE está indicada únicamente en lesiones hiperrealzadas durante la fase arterial, la CEUS juega un papel muy importante en el seguimiento de los nódulos displásicos para identificar el momento en que ocurren cambios en la vasculatura arterial, pudiendo tener una intervención terapéutica temprana con el fin de limitar la progresión tumoral, aumentar la supervivencia del paciente y así crear un puente al trasplante hepático. [ cita requerida ]
Las terapias sistémicas son procedimientos basados en la afinidad de ciertas moléculas para inhibir la replicación de células tumorales o la multiplicación de la vasculatura neoplásica (terapias antiangiogénicas). [ cita requerida ]
Se administran por vía intravenosa y están indicadas en estadios avanzados de enfermedades tumorales hepáticas, cuando no existen otras soluciones terapéuticas efectivas. Entre las técnicas de ultrasonidos, la CEUS es la que trajo un beneficio significativo no solo al aumentar la sensibilidad y especificidad del ultrasonido en la detección de metástasis hepáticas, sino también al evaluar la eficacia de la terapia sistémica para el CHC y las metástasis. El método ha sido adoptado por los oncólogos desde 2003 porque no implica irradiación y no tiene toxicidad hepática o renal, y ahora se utiliza actualmente en la evaluación terapéutica de tumores. Actualmente se utiliza en grandes ensayos clínicos destinados a determinar la eficacia de diferentes tipos de moléculas antiangiogénicas mediante la cuantificación de la perfusión intratumoral con base en el análisis estadístico realizado mediante un software específico durante el posprocesamiento con el fin de evaluar la eficacia terapéutica lo más tempranamente posible. [ cita requerida ]
![Quiste hepático[cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/36/Ultrasonography_of_a_liver_cyst.jpg/1280px-Ultrasonography_of_a_liver_cyst.jpg)
![Quiste hidatídico hepático. Los criterios de diagnóstico son la presencia de membranas y sedimento en su interior.[cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/f8/Ultrasonography_of_a_hydatid_liver_cyst.jpg/1280px-Ultrasonography_of_a_hydatid_liver_cyst.jpg)