La anemia del prematuro (AOP) se refiere a una forma de anemia que afecta a los bebés prematuros [1] con disminución del hematocrito . [2] La AOP es una anemia hipoproliferativa normocítica y normocrómica. El mecanismo principal de la AOP es una disminución de la eritropoyetina (EPO), un factor de crecimiento de los glóbulos rojos. [3]
Los bebés prematuros suelen ser anémicos y suelen experimentar grandes pérdidas de sangre debido a las frecuentes pruebas de laboratorio en las primeras semanas de vida. [4] Aunque su anemia es multifactorial, las muestras de sangre repetidas y la eritropoyesis reducida con niveles séricos extremadamente bajos de eritropoyetina (EPO) son factores causales importantes. [5] [6] [7] Las muestras de sangre realizadas para pruebas de laboratorio pueden eliminar fácilmente suficiente sangre como para producir anemia. [4] Obladen, Sachsenweger y Stahnke (1987) estudiaron 60 bebés de muy bajo peso al nacer durante los primeros 28 días de vida. Los bebés se dividieron en 3 grupos, grupo 1 (sin asistencia respiratoria, pérdida de sangre de 24 ml/kg), grupo 2 (soporte ventilado menor, pérdida de sangre de 60 ml/kg) y grupo 3 (soporte ventilado para el síndrome de dificultad respiratoria, 67 ml). /kg de sangre perdida). Se revisó a los bebés para detectar síntomas clínicos y signos de laboratorio de anemia 24 horas antes y después de la transfusión de sangre. El estudio encontró que los grupos 2 y 3 que tuvieron una pérdida significativa de sangre mostraron poco aumento de peso, palidez y abdomen distendido. Estas reacciones son los síntomas más frecuentes de anemia en bebés de muy bajo peso al nacer. [8]
Durante las primeras semanas de vida, todos los bebés experimentan una disminución en el volumen de glóbulos rojos circulantes (RBC), generalmente expresado como concentración de hemoglobina en sangre (Hb). [9] A medida que se desarrolla la anemia, hay una reducción aún más significativa en la concentración de hemoglobina. [10] Normalmente, esto estimula un aumento significativo de la producción de eritropoyetina (EPO), pero esta respuesta disminuye en los bebés prematuros. Dear, Gill, Newell, Richards y Schwarz (2005) realizaron un estudio para demostrar que existe una correlación negativa débil entre la EPO y la Hb. Los investigadores reclutaron a 39 bebés prematuros desde los 10 días de edad o tan pronto como pudieron arreglárselas sin asistencia respiratoria. Estimaron la EPO y la Hb totales semanalmente y 2 días después de una transfusión de sangre. El estudio encontró que cuando Hb>10, la media de EPO era 20,6 y cuando Hb≤10, la media de EPO era 26,8. A medida que la Hb disminuye, la EPO aumenta. [11] Si bien la razón de esta disminución de la respuesta no se comprende completamente, Strauss (sf) afirma que resulta de factores fisiológicos (p. ej., la rápida tasa de crecimiento y la necesidad de un aumento proporcional en la masa de glóbulos rojos para acompañar el aumento de la sangre). volumen) y, en bebés prematuros enfermos, por pérdidas de sangre por flebotomía. En los bebés prematuros, esta disminución ocurre antes y más pronunciada que en los bebés sanos a término. La Hb de los lactantes sanos a término rara vez cae por debajo de 9 g/dL a una edad de aproximadamente 10 a 12 semanas, mientras que en los lactantes prematuros, incluso en aquellos sin enfermedades complicadas, la Hb media cae a aproximadamente 8 g/dL en los lactantes que pesan entre 1,0 y 1,5 kg al nacer. peso y a 7 g/dL en lactantes <1,0 kg. Debido a que esta caída posnatal en el nivel de hemoglobina es universal y bien tolerada en los recién nacidos a término, comúnmente se la denomina anemia “fisiológica” de la infancia. Sin embargo, en los bebés prematuros la disminución de la Hb puede estar asociada con signos clínicos anormales lo suficientemente graves como para requerir transfusiones. [ cita necesaria ]
La AOP generalmente se trata mediante transfusión de sangre, pero las indicaciones para ello aún no están claras. Las transfusiones de sangre tienen riesgos tanto infecciosos como no infecciosos asociados. Además, las transfusiones de sangre son costosas y pueden aumentar la ansiedad de los padres. El mejor tratamiento para la AOP es la prevención del empeoramiento de la anemia minimizando la cantidad de sangre extraída del bebé (es decir, anemia por flebotomía). Se ha descubierto que, dado que la pérdida de sangre atribuible a las pruebas de laboratorio es la principal causa de anemia entre los bebés prematuros durante las primeras semanas de vida, sería útil cuantificar la pérdida de sangre atribuible a la extracción excesiva de sangre de la flebotomía (es decir, sangre extraída en exceso de lo estrictamente permitido). requerido para las pruebas de laboratorio solicitadas). Lin y sus colegas realizaron un estudio para ver cuándo y si la flebotomía excesiva era en realidad un problema importante. [4] Registraron todos los datos que podrían ser de influencia, como la prueba realizada, el recipiente de recolección de sangre utilizado, la ubicación del bebé (unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y unidad de cuidados intensivos intermedios), la muestra de peso del bebé y el nivel de experiencia del flebotomista, turno de trabajo y función clínica. Los lactantes se clasificaron por peso en 3 grupos: <1 kg, 1 a 2 kg y >2 kg. El volumen de sangre extraída se calculó restando el peso del recipiente de recogida vacío del del recipiente lleno de sangre. Descubrieron que el volumen medio de sangre extraída para las 578 pruebas excedía el solicitado por el laboratorio del hospital en un 19,0% ± 1,8% por prueba. Los principales factores del sobregiro fueron: recolección de sangre en recipientes sin líneas de llenado, lactantes de menor peso y lactantes críticamente enfermos atendidos en la UCIN. [4]
Se puede administrar EPO recombinante (r-EPO) a bebés prematuros para estimular la producción de glóbulos rojos. Brown y Keith estudiaron dos grupos de 40 bebés de muy bajo peso al nacer (MBPN) para comparar la respuesta eritropoyética entre dos y cinco dosis semanales de eritropoyetina humana recombinante (r-EPO) usando la misma dosis. [12] Establecieron que una dosificación más frecuente de la misma cantidad semanal de r-EPO generaba un aumento significativo y continuo de la Hb en los lactantes con MBPN. Los bebés que recibieron cinco dosis tuvieron recuentos absolutos de reticulocitos más altos (219.857 mm³) que aquellos que recibieron sólo dos dosis (173.361 mm³). Sin embargo, se observó que la respuesta a la r-EPO suele tardar hasta dos semanas. Este estudio también mostró respuestas entre dos esquemas de dosificación (dos veces por semana y cinco veces por semana). Los bebés fueron reclutados por edad gestacional (edad desde la concepción) ≤ 27 semanas y de 28 a 30 semanas y luego se asignaron al azar a dos grupos, cada uno con un total de 500 U/kg por semana. Brown y Keith descubrieron que después de dos semanas de administración de r-EPO, los recuentos de Hb habían aumentado y se habían estabilizado; los bebés que recibieron r-EPO cinco veces por semana tuvieron recuentos de Hb significativamente más altos. Esto estuvo presente a las cuatro semanas para todos los bebés con ≤30 semanas de gestación y a las 8 semanas para los bebés con ≤27 semanas de gestación. [12]
Hasta la fecha, los estudios sobre el uso de r-EPO en bebés prematuros han tenido resultados mixtos. Ohls et al. examinaron el uso temprano de r-EPO más hierro y no encontraron beneficios a corto plazo en dos grupos de lactantes (172 lactantes con menos de 1000 gy 118 lactantes entre 1000 y 1250 g). Todos los bebés tratados con r-EPO recibieron 400 U/g tres veces por semana hasta que alcanzaron las 35 semanas de edad gestacional. El uso de r-EPO no disminuyó el número promedio de transfusiones en los bebés nacidos con menos de 1000 g, ni el porcentaje de bebés en el grupo de 1000 a 1250. Un ensayo europeo multicéntrico estudió la r-EPO temprana versus tardía en 219 bebés con pesos al nacer entre 500 y 999 g. Se administró un cierre de r-EPO de 750 U/kg/semana a los lactantes tanto en el grupo temprano (1 a 9 semanas) como en el tardío (4 a 10 semanas). Los dos grupos de r-EPO se compararon con un grupo de control que no recibió r-EPO. Los lactantes de los tres grupos recibieron de 3 a 9 mg/kg de hierro enteral. Estos investigadores informaron una ligera disminución en la exposición a transfusiones y donantes en el grupo temprano de r-EPO (1 a 9 semanas): 13% temprano, 11% tardío y 4% en el grupo control. [13] Es probable que sólo una subpoblación de bebés cuidadosamente seleccionada pueda beneficiarse de su uso. Al contrario de lo que acaban de decir, Bain y Blackburn (2004) también afirman en otro estudio que el uso de r-EPO no parece tener un efecto significativo en la reducción del número de transfusiones tempranas en la mayoría de los lactantes, pero puede ser útil para reducir el número de transfusiones tempranas. transfusión tardía en lactantes con peso extremadamente bajo al nacer. [14] Un grupo de trabajo británico para establecer pautas de transfusión para recién nacidos y niños pequeños y para ayudar a tratar de explicar esta confusión concluyó recientemente que “la dosis óptima, el momento y el apoyo nutricional requeridos durante el tratamiento con EPO aún no se han definido y actualmente la rutina No se recomienda el uso de EPO en esta población de pacientes, ya que probablemente se pueda lograr una reducción similar en el uso de sangre con protocolos de transfusión adecuados”. [15]
Otras estrategias implican la reducción de la pérdida de sangre durante la flebotomía . [16] [17]
Para los bebés con un peso extremadamente bajo al nacer, los análisis de sangre de laboratorio utilizando dispositivos junto a la cama ofrecen una oportunidad única para reducir las transfusiones de sangre. [4] Esta práctica se conoce como pruebas en el lugar de atención o POC. El uso de pruebas POC para medir los análisis de sangre solicitados con mayor frecuencia podría disminuir significativamente la pérdida de flebotomía y conducir a una reducción en la necesidad de transfusiones de sangre entre los recién nacidos prematuros en estado crítico, ya que estas pruebas con frecuencia requieren mucho menos volumen de sangre para extraer del paciente. Madan y sus colegas realizaron un estudio para probar esta teoría mediante la realización de una revisión retrospectiva de las historias clínicas de todos los recién nacidos <1000 g admitidos en la UCIN que sobrevivieron durante 2 semanas de edad durante dos períodos separados de 1 año. [18] El análisis de laboratorio de mesa convencional durante el primer año se realizó utilizando el analizador de electrolitos y gases en sangre Radiometer. El análisis de gases en sangre a pie de cama durante el segundo año se realizó utilizando un analizador de punto de atención (iSTAT). Se determinó una pérdida de sangre estimada en los dos grupos basándose en la cantidad de análisis de sangre específicos realizados a bebés individuales. El estudio encontró que hubo una reducción estimada del 30% en el volumen total de sangre extraída para los análisis de sangre. Este estudio concluyó que existe tecnología moderna que se puede utilizar para limitar la cantidad de sangre extraída de estos bebés, reduciendo así la necesidad de transfusiones de productos sanguíneos (o la cantidad de transfusiones) y r-EPO. [18]