La psicoterapia dinámica intensiva de corto plazo ( ISTDP ) es una forma de psicoterapia de corto plazo desarrollada a través de una investigación empírica grabada en video por Habib Davanloo . [1]
El objetivo principal de la terapia es ayudar al paciente a superar la resistencia interna a experimentar sentimientos verdaderos sobre el presente y el pasado que ha rechazado porque son demasiado aterradores o demasiado dolorosos. La técnica es intensiva en el sentido de que tiene como objetivo ayudar al paciente a experimentar estos sentimientos rechazados en el máximo grado posible; es de corto plazo en el sentido de que intenta lograr esta experiencia lo más rápido posible; es dinámica porque implica trabajar con fuerzas inconscientes y sentimientos de transferencia . [2] [3]
Los pacientes acuden a terapia por síntomas o dificultades interpersonales. Los síntomas incluyen problemas psicológicos tradicionales como la ansiedad y la depresión , pero también incluyen síntomas físicos sin causa médicamente identificable, como dolor de cabeza, dificultad para respirar, diarrea o debilidad repentina. El modelo ISTDP atribuye estos a la ocurrencia de situaciones angustiantes donde se desencadenan emociones dolorosas o prohibidas fuera de la conciencia. [4] [5] Dentro de la psiquiatría, estos fenómenos se clasifican como " Trastornos somatoformes " en el DSM-IV-TR . [6]
La terapia en sí fue desarrollada durante los años 1960 a 1990 por Habib Davanloo, un psiquiatra y psicoanalista de Montreal . Grabó en video las sesiones de los pacientes y observó las grabaciones minuciosamente para determinar con la mayor precisión posible qué tipo de intervenciones eran más efectivas para superar la resistencia , que según él actuaba para mantener los sentimientos dolorosos o aterradores fuera de la conciencia y evitar la cercanía interpersonal. [7]
El ISTDP es impartido por Habib Davanloo en la Universidad McGill , así como en otros centros universitarios y de posgrado de todo el mundo. El Instituto ISTDP ofrece materiales de formación en línea sobre el ISTDP, incluidos vídeos introductorios y ejercicios de desarrollo de habilidades.
En 1895, Josef Breuer y Sigmund Freud publicaron sus Estudios sobre la histeria , que analizaban una serie de casos en los que los pacientes presentaban síntomas neurológicos dramáticos, como "Anna O", que tenía dolores de cabeza, parálisis parcial, pérdida de sensibilidad y alteraciones visuales. [8] Estos síntomas no se ajustaban a los patrones conocidos de enfermedad neurológica, y los neurólogos no podían explicarlos en términos puramente anatómicos o fisiológicos. El gran avance de Breuer fue el descubrimiento de que se podía lograr un alivio sintomático al alentar a los pacientes a hablar libremente sobre aspectos emocionalmente difíciles de sus vidas. Experimentar estas emociones que antes habían estado fuera de la conciencia parecía ser el factor curativo. Esta cura se conoció como catarsis , y la experiencia de la emoción previamente prohibida o dolorosa fue abreacción .
Freud probó varias técnicas para lidiar con el hecho de que los pacientes en general parecían resistentes a experimentar sentimientos dolorosos. Pasó de la hipnosis a la asociación libre , la interpretación de la resistencia y la interpretación de los sueños . [9] Con cada paso, la terapia se hizo más larga. El propio Freud era bastante abierto acerca de la posibilidad de que hubiera muchos pacientes para quienes el análisis podría traer poco o ningún alivio, y analiza los factores en su artículo de 1937 "Análisis terminable e interminable". [10]
Desde la década de 1930 hasta la de 1950, varios analistas investigaron métodos para acortar el curso de la terapia sin sacrificar la eficacia terapéutica. Entre ellos se encontraban Sándor Ferenczi , Franz Alexander , Peter Sifneos, David Malan y Habib Davanloo. Uno de los primeros descubrimientos fue que los pacientes que parecían beneficiarse más de la terapia eran aquellos que podían participar rápidamente, podían describir un enfoque terapéutico específico y podían pasar rápidamente a experimentar sus sentimientos previamente rechazados. Estos también representaban a aquellos pacientes que estaban más sanos para empezar y, por lo tanto, tenían menos necesidad de la terapia que se les ofrecía. La investigación clínica reveló que estos "respondedores rápidos" podían recuperarse rápidamente con la terapia porque eran los menos traumatizados y, por lo tanto, tenían la menor carga de emoción reprimida, y por lo tanto eran menos resistentes a experimentar las emociones relacionadas con el trauma. Sin embargo, estos pacientes representaban solo una pequeña minoría de los que llegaban a las clínicas psiquiátricas; la gran mayoría seguía siendo inalcanzable con las técnicas recientemente desarrolladas. [11]
Varios psiquiatras comenzaron a dirigir su investigación psicoterapéutica hacia métodos para superar la resistencia. El Dr. David Malan popularizó un modelo de resistencia, conocido como el Triángulo del Conflicto , que había sido propuesto por primera vez por Henry Ezriel . [12] En la base del triángulo se encuentran los verdaderos sentimientos del paciente, cargados de impulsos, fuera de la conciencia. Cuando esas emociones aumentan hasta cierto grado y amenazan con irrumpir en la conciencia, desencadenan ansiedad. El paciente maneja esta ansiedad desplegando defensas, que disminuyen la ansiedad al empujar las emociones hacia el inconsciente.
Las emociones que se encuentran en la base del Triángulo de Conflicto de Malan se originan en el pasado del paciente, y el segundo triángulo de Malan , el Triángulo de las Personas , propuesto originalmente por Menninger, explica que las emociones antiguas generadas en el pasado se desencadenan en las relaciones actuales y también se desencadenan en la relación con el terapeuta. [13] La cuestión de cómo los patrones desadaptativos de comportamiento interpersonal podrían surgir de las experiencias de la primera infancia en la familia de origen fue postulada dentro de la teoría psicoanalítica. El apoyo empírico independiente provino del campo emergente de Bowlby, la Teoría del Apego .
John Bowlby , un psiquiatra y psicoanalista británico, estaba muy interesado en el impacto que tienen en un niño las experiencias adversas en relación con sus figuras de apego primarias (generalmente la madre, pero a menudo el padre y otros) en la vida temprana. Concluyó, en oposición al dogma psicoanalítico recibido en la época, que la experiencia infantil era mucho más importante que la fantasía inconsciente. También dilucidó la naturaleza del apego, un sistema de comportamientos exhibidos por los bebés humanos y otros mamíferos que son innatos y tienen el objetivo de la proximidad física a la madre. Por ejemplo, un niño que es sacado de los brazos de su madre llora fuerte en protesta, y solo se calma cuando se lo devuelve a los brazos de su madre. Bowlby observó que el sistema de apego innato se activaría por la pérdida de proximidad a la madre, y que la interrupción del apego podría causar un trauma duradero al niño. Las consecuencias a largo plazo incluían una mayor propensión a los trastornos psiquiátricos, un funcionamiento deficiente de las relaciones y una disminución de la satisfacción vital. [14]
Bowlby realizó numerosos estudios y observó fuertes correlaciones entre las circunstancias adversas en la primera infancia (principalmente la falta de una relación constante y enriquecedora con la madre) como fuente de numerosas dificultades, entre ellas la depresión persistente, la ansiedad o la delincuencia en la adultez. La traumatización infantil del vínculo de apego, generalmente a través de la separación o pérdida de la madre primaria o de la madre sustituta, condujo a dificultades en la adultez. Desde Bowlby, se ha demostrado sistemáticamente que los efectos del trauma sobre el desarrollo tienen un impacto perjudicial significativo en el funcionamiento psicológico adulto. [15]
En la década de 1960, mientras Bowlby observaba directamente a los niños, Davanloo comenzaba su trabajo con adultos sintomáticos y con trastornos del carácter. A medida que comenzó su trabajo de grabación en video y fue adquiriendo cada vez más éxito contra niveles más altos de resistencia, observó que ciertos temas particulares reaparecían con sorprendente consistencia en un paciente tras otro. [16]
En primer lugar, los esfuerzos del terapeuta por conocer los verdaderos sentimientos del paciente a menudo despertaban un sentimiento mixto simultáneo en el paciente, compuesto de un profundo aprecio por los incansables esfuerzos del terapeuta por conocer al paciente en profundidad, combinado con una irritación igualmente profunda hacia el terapeuta por desafiar al paciente a abandonar resistencias de larga data que podrían frustrar el esfuerzo terapéutico.
Davanloo observó, en sintonía con el Triángulo de Conflicto de Malan, que los pacientes se resistían inconscientemente a los esfuerzos del terapeuta por llegar a la raíz de sus dificultades. También observó, a partir de sus sesiones grabadas en vídeo, que los pacientes enviaban simultáneamente señales de su ansiedad inconsciente . Davanloo monitoreó cuidadosamente estas señales de ansiedad y vio que representaban el surgimiento de sentimientos mixtos complejos con el terapeuta. La mezcla representaba esa parte del paciente que buscaba alivio de los síntomas dolorosos, pero también un deseo activo de evitar sentimientos dolorosos y reprimidos.
A medida que Davanloo fue adquiriendo mayor habilidad para desentrañar los verdaderos sentimientos inconscientes del paciente, fue notando una secuencia de sentimientos a menudo muy predecible. La secuencia no era en absoluto invariable, pero se producía con la suficiente frecuencia como para permitir al terapeuta plantear la hipótesis de su existencia en la mayoría de los casos.
En primer lugar, después de un fuerte aumento de sentimientos encontrados con el terapeuta, que se manifestaban como señales de ansiedad intensa (tensión en los músculos esqueléticos, que a menudo se manifestaba como un retorcimiento de las manos, acompañado de respiraciones profundas y susurrantes), a menudo se producía un ataque de ira, acompañado de una caída inmediata de la ansiedad. Davanloo descubrió que esta ira se siente intensamente. A menudo va acompañada de un impulso violento, a veces incluso un impulso asesino. Una vez que los pacientes sienten esta ira, son capaces de describir fantasías vívidas y detalladas de lo que haría la ira si cobrara vida propia.
La rabia es producto de los intentos frustrados de apegarse al pasado. Esos intentos frustrados de amar y ser amado producen dolor, en forma de lo que Bowlby describió como protesta. El dolor produce una rabia reactiva hacia la persona amada que frustró los intentos de apego.
La experiencia completa del impulso de la ira suele ir acompañada de un tremendo alivio por haber conseguido por fin liberar algo que se deseaba liberar. Sin embargo, el alivio suele ser efímero.
Davanloo observó casi invariablemente que los pacientes experimentan una tremenda oleada de culpa por la rabia . La culpa es producto del hecho de que los antiguos sentimientos de rabia se debían a una persona que también era amada. Davanloo descubrió que esta culpa es el ingrediente clave en la formación de síntomas y en las dificultades de carácter. Los síntomas y las dificultades interpersonales (generalmente esfuerzos inconscientes por evitar la intimidad y la cercanía) son producto de la culpa, que hace que la rabia vuelva contra uno mismo. Por ejemplo, la rabia de un niño de dos años hacia su madre que muere puede experimentarse en el presente como sentimientos suicidas (rabia asesina dirigida hacia uno mismo).
Por debajo de los sentimientos de culpa del pasado, Davanloo casi invariablemente notaba sentimientos dolorosos por los intentos frustrados de acercarse emocionalmente a sus padres y otras personas durante la infancia. Finalmente, en la capa más profunda de sentimientos se encuentran los anhelos aún poderosos de cercanía, apego y amor.
El objetivo del terapeuta del ISTDP es ayudar al paciente a superar la resistencia lo más rápidamente posible y, a continuación, a experimentar todas las oleadas de sentimientos encontrados y genuinos, previamente inconscientes, desencadenados por el intenso proceso terapéutico. Se rastrean esos sentimientos hasta sus orígenes en el pasado y, a continuación, tanto el terapeuta como el paciente llegan a comprender cómo el paciente llegó a ser la persona "conscientemente confusa e inconscientemente impulsada" del presente. Se drenan los antiguos focos de emoción, el paciente tiene una autonarración más clara y renuncia a los síntomas y defensas autodestructivos. La comprensión obtenida no es sólo cognitiva, sino que llega al núcleo emocional fundamental. La influencia de la temprana teoría del trauma de Freud es evidente.
Davanloo descubrió las capas del inconsciente dinámico a través de un proceso de desarrollo de intervenciones específicas que permiten al terapeuta llegar a ellas. Esas intervenciones, aplicadas de una manera específica en momentos específicos del proceso terapéutico, están todas calculadas para superar la resistencia del paciente lo más rápido y completamente posible, para permitir la experiencia más temprana y completa de los verdaderos sentimientos sobre el presente y el pasado lo más rápido posible. Esas intervenciones se conocen como presión , desafío y colisión frontal .
La presión es el ingrediente principal del ISTDP y adopta muchas formas. Inicialmente, la presión consiste en alentar al paciente a que describa los síntomas y las dificultades interpersonales de la forma más específica posible, de modo que tanto el paciente como el terapeuta obtengan la imagen más clara posible de las dificultades precisas. Comienza desde el momento en que el paciente entra en la habitación, en forma de pregunta: "¿Tiene alguna dificultad que le gustaría que echemos un vistazo?"
La principal forma de presión es la presión para que sientas algo . Nuevamente, esto se ejerce principalmente en forma de preguntas, como: "¿Cómo te sentiste con tu jefe por humillarte frente a tu personal? Vemos que te pusiste ansioso y deprimido, pero ¿cómo te sentiste?"
La presión puede ser hacia la voluntad del paciente : "¿Podemos tener en cuenta tus sentimientos? ¿Quieres que tengamos en cuenta tus sentimientos?"
También se ejerce presión hacia la tarea terapéutica : "Nuestro objetivo aquí, si quieres, es llegar a la raíz, al motor que impulsa tus dificultades. Así que, ¿podemos fijarnos en un momento específico en el que experimentaste ansiedad? Esto nos dará una imagen clara del problema que podemos utilizar para llegar al motor".
En esencia, la presión es un estímulo del terapeuta al paciente. Es un estímulo para que renuncie a las defensas, tolere la ansiedad y camine, junto con el terapeuta, hacia aquellos lugares que antes estaban fuera de su alcance. Es una manera de decir: "No hay nada ahí que no podamos afrontar juntos, y lo hacemos a tu servicio, para aliviarte de dificultades dolorosas".
Los pacientes con baja resistencia suelen responder bastante bien a la presión por sí solos. Sin embargo, como se ha explicado anteriormente, estos son los pacientes que están más sanos al principio. En el caso de los pacientes con niveles más altos de resistencia, generalmente producto de una fase temprana de la vida más traumatizada, la presión hace que el paciente levante rápidamente barreras con el terapeuta. Esas barreras son las defensas habituales del paciente contra los sentimientos que evita. La combinación de defensas intencionales (conscientes) e involuntarias (inconscientes) se denomina resistencia. El terapeuta vigila constantemente tanto el aumento de la ansiedad como la aparición de resistencia. Cuando la resistencia hace su aparición, se requieren nuevas intervenciones, además de la presión. [17]
El desafío es un proceso de dos etapas. La primera etapa es la clarificación , que es el esfuerzo del terapeuta por confirmar que la resistencia está funcionando y también por familiarizar al paciente con la defensa específica que se está desplegando. Los pacientes a menudo no son conscientes de sus propias defensas. La clarificación toma la forma de una pregunta, destinada a aclarar la defensa tanto al paciente como al terapeuta: "¿Observas que cuando hablas de estar enojado con tu jefe sonríes y te ríes? ¿Acaso sonríes para ocultar un sentimiento más profundo?"
Cuando una defensa se aclara adecuadamente, tanto el paciente como el terapeuta pueden trabajar juntos contra ella, porque representa un obstáculo para la tarea terapéutica de llegar a los verdaderos sentimientos del paciente. Una defensa que no se ha aclarado sigue siendo invisible para el paciente. También es importante señalar que en la infancia, las defensas pueden ser una herramienta útil en situaciones emocionalmente abrumadoras o traumáticas. Según la psiquiatra de Los Ángeles Katherine Watkins, MD, "las defensas como la disociación y la represión pueden protegernos de sentimientos intensos que no estamos preparados para experimentar y procesar a partir de nuestro desarrollo. Sin embargo, a medida que crecemos, este blindaje nos aísla de nuestra gama completa de sentimientos, incluso cuando ahora somos emocionalmente capaces de manejarlos".
El desafío a las defensas representa una exhortación al paciente a abandonar la defensa: "Vuelve a sonreír cuando te pregunto sobre tus sentimientos en relación con la humillación que te hizo tu marido. Si no sonríes, ¿cómo te sentías realmente?". Esta intervención en particular es muy poderosa en el arsenal del terapeuta. Como sucede con todas las intervenciones poderosas, si se aplica incorrectamente, las consecuencias pueden ser graves: rápida falta de sintonía con el terapeuta, empeoramiento de los síntomas y abandono del tratamiento. Esto se debe a que el paciente percibe un desafío prematuro, aplicado cuando una defensa no ha sido aclarada, como una crítica o un ataque personal.
Un error común en la interpretación del ISTDP es que el papel del terapeuta es acosar al paciente mediante el uso del desafío. Sin embargo, el uso adecuado del desafío es como una ayuda o una mejora de la alianza terapéutica, eliminando un obstáculo al surgimiento de sentimientos complejos con el terapeuta. Si el desafío se origina como producto de la frustración del terapeuta o como un malentendido del inconsciente, entonces el punto muerto está prácticamente asegurado.
El objetivo principal del desafío es eliminar todos los obstáculos que se interponen en el camino de la tarea acordada mutuamente de llegar a la raíz de las dificultades actuales del paciente: sentimientos complejos y rechazados en relación con experiencias traumatizantes con figuras de apego importantes en el pasado.
La mayoría de los pacientes son capaces de experimentar sus verdaderos sentimientos encontrados con una combinación de Presión y Desafío debidamente aclarado. Sin embargo, una minoría considerable de pacientes levanta un muro de resistencia enorme con el terapeuta. Este muro se levanta automáticamente y es una respuesta habitual y sobreaprendida, utilizada para evitar la intimidad emocional, tanto con el terapeuta como con otras figuras importantes en la órbita personal del paciente. Cuando el terapeuta observa que la resistencia del paciente se ha cristalizado por completo, es el momento de implementar la intervención definitiva. [18]
La colisión frontal es una intervención que no apunta a ninguna defensa en particular, sino a toda la estructura defensiva que está desplegando el paciente. Es un llamado urgente al paciente para que haga el máximo esfuerzo para vencer la resistencia y adopta la forma de una declaración resumida al paciente en la que se le explican las consecuencias de continuar resistiéndose:
Veamos qué está pasando aquí. Has venido por tu propia voluntad, porque estás experimentando un problema que te causa dolor. Nos hemos propuesto llegar a la raíz de tus dificultades, pero cada vez que intentamos llegar a ella, levantas un muro enorme. El muro me mantiene fuera y te impide conocer tus verdaderos sentimientos. Si me mantienes fuera, me haces inútil. ¿Es eso lo que quieres? Porque, como ves, sin duda eres capaz de hacer que yo sea inútil para ti. Mi primera pregunta es: ¿por qué querrías que fuera inútil? Verás, las consecuencias de esto serían que no podría ayudarte. Me gustaría, pero la naturaleza de este trabajo es que no puedo ayudar a todo el mundo. A veces fallo. Sin embargo, ¿puedes permitirte fallar? ¿Cuánto tiempo más quieres llevar esta carga?
Esta compleja intervención está dirigida simultáneamente a la voluntad del paciente, es un recordatorio de la tarea y es una llamada de atención a la alianza terapéutica para que ejerza el máximo esfuerzo contra la resistencia. Es un recordatorio, en términos claros, de que la tarea terapéutica está en peligro y puede fracasar. Por último, es un recordatorio al paciente de las consecuencias del fracaso, así como un recordatorio implícito de que el éxito también es posible. [19]
Las intervenciones de Presión, Desafío y Choque Frontal, todas ellas destinadas a ayudar al paciente a experimentar sentimientos verdaderos en relación con el presente y el pasado, permitieron a Davanloo ampliar el espectro de pacientes a los que se puede ayudar con la psicoterapia psicodinámica de corta duración. Un modelo que inicialmente sólo funcionaba con pacientes muy motivados capaces de describir un área claramente problemática, ahora se puede aplicar a pacientes cuyas dificultades son difusas y cuya motivación también es inicialmente bastante difusa. Los resultados son cambios profundos y duraderos en áreas de perturbaciones tanto sintomáticas como interpersonales.
También vale la pena destacar que el ISTDP, a diferencia de las terapias psicodinámicas tradicionales, evita asiduamente la interpretación hasta que el inconsciente esté abierto. Se evita explícitamente el uso de interpretaciones de prueba. La fase de interpretación solo comienza cuando está claro tanto para el terapeuta como para el paciente que ha habido un pasaje de emoción previamente inconsciente. Muy a menudo, es entonces el paciente quien toma la iniciativa en la interpretación: "La increíble rabia que sentí hacia ti cuando te negaste a dejarme salir del apuro con respecto a mis sentimientos es exactamente la misma rabia que sentí hacia mi padre cuando tenía cinco años y me enteré de que había muerto en la guerra y no volvería a casa. Enterré la rabia ese día porque me sentí muy culpable por ello. Ese fue el día en que me deprimí".
La investigación inicial de Davanloo se publicó en forma de una serie de casos cualitativos de aproximadamente 200 pacientes. Mantiene una gran videoteca de casos tratados que utiliza para dar conferencias, aunque aún no se ha puesto a disposición de otros investigadores de psicoterapia para verificar y cuantificar de forma independiente las afirmaciones de Davanloo. Sin embargo, estudios recientes respaldan la eficacia de la técnica ISTDP, como se describe a continuación. Afirma su eficacia con los síntomas psicológicos, los síntomas médicamente inexplicables (los llamados trastornos funcionales o somatoformes ) y los trastornos caracterológicos (denominados Trastornos de la Personalidad en el DSM ).
La investigación empírica sobre la eficacia de la ISTDP y otras psicoterapias psicodinámicas breves está en marcha. Actualmente hay más de 120 estudios de resultados publicados sobre la ISTDP, incluidos 50 ensayos controlados aleatorios para la depresión, la ansiedad, la personalidad, los síntomas somáticos y los trastornos por consumo de sustancias. También hay más de 25 estudios que muestran la relación coste-eficacia del método al reducir las visitas al médico, los costos de los medicamentos, los costos hospitalarios y los costos por discapacidad. Resumen de los estudios de relación coste-eficacia hasta 2018
El ISTDP ha sido investigado por:
[40] [ cita completa necesaria ]
Una revisión sistemática Cochrane examinó la eficacia de las psicoterapias psicodinámicas a corto plazo para trastornos mentales comunes como la depresión, la ansiedad y los trastornos de la personalidad. [52] Sin distinguir entre las diferentes formas de STDP a partir de la ISTDP de Davanloo, se informaron ganancias a corto plazo de modestas a grandes para una amplia gama de personas que experimentaban trastornos mentales comunes. [52] Se requiere más investigación para determinar la efectividad y los beneficios a largo plazo de las psicoterapias psicodinámicas para los trastornos mentales comunes. [52] El neurocientífico y ganador del Premio Nobel, Eric Kandel , se refiere a la técnica de Davanloo y su efectividad para brindar alivio de los trastornos emocionales. [53]
La terapia cognitiva (TC), desarrollada por Aaron T. Beck, se centra en los pensamientos ilógicos como el principal impulsor de las dificultades emocionales. Se postula que estas creencias, como "Todo lo que intento fracasa inevitablemente", causan estados emocionales como la depresión o la desesperanza. El terapeuta colabora con el paciente para determinar qué cogniciones erróneas acepta actualmente el paciente como verdaderas. Juntos, el paciente y el terapeuta descubren estas cogniciones y exploran en colaboración la evidencia a favor y en contra de ellas. El alivio de los síntomas se produce al reemplazar las cogniciones infundadas con pensamientos más basados en la realidad. La TCC ha demostrado ser eficaz en numerosos ensayos [ cita requerida ] , en particular para los trastornos de depresión y ansiedad [ cita requerida ] .
Si bien el ISTDP acepta la presencia de cogniciones erróneas, se cree que la causalidad es inversa. El terapeuta del ISTDP postularía que las emociones inconscientes conducen a una ansiedad inconsciente, que se gestiona mediante defensas inconscientes. Estas defensas pueden incluir, sin duda, cogniciones desesperanzadoras, desamparadas o autocríticas. En lugar de examinar las pruebas a favor y en contra de un pensamiento como "Soy incapaz de conocer mis verdaderos sentimientos", un terapeuta del ISTDP podría decir: "Si adoptas esa posición, que es esencialmente una posición de indefensión, no llegaremos al motor que impulsa tus dificultades. Si renuncias a esta posición de indefensión, ¿cómo te sientes realmente en este momento?".
Tanto el terapeuta CT como el ISTDP ponen en tela de juicio el pensamiento, con el objetivo último de liberar al paciente. La diferencia es que el terapeuta ISTDP considera que la cognición defectuosa impide el acceso a los sentimientos verdaderos y ocultos, mientras que el terapeuta CT considera que la cognición defectuosa es la causa de las emociones dolorosas que conducen al estado psicológico doloroso. Bien podría ser el caso de que la causalidad fluya en ambas direcciones, dependiendo del individuo, las emociones y las cogniciones implicadas. En el momento de escribir este artículo, aunque tanto el terapeuta CT como el ISTDP muestran buena evidencia de eficacia clínica, la cuestión teórica de si los sentimientos impulsan a los pensamientos o los pensamientos impulsan a los sentimientos sigue sin resolverse; bien podría ser el caso de que el pensamiento y el sentimiento estén inextricablemente unidos, y que aún no hayamos desarrollado conceptos y herramientas psicológicas o neurocientíficas adecuadas para enmarcar este tipo de preguntas adecuadamente.