La exploración o imagen de perfusión miocárdica (también denominada MPI o MPS ) es un procedimiento de medicina nuclear que ilustra la función del músculo cardíaco ( miocardio ). [1]
Evalúa muchas afecciones cardíacas, como la enfermedad de la arteria coronaria (EAC), [2] la miocardiopatía hipertrófica y las anomalías del movimiento de la pared cardíaca. También puede detectar regiones de infarto de miocardio al mostrar áreas de perfusión en reposo disminuida. La función del miocardio también se evalúa calculando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del corazón. Esta exploración se realiza junto con una prueba de esfuerzo cardíaco . La información diagnóstica se genera provocando isquemia regional controlada en el corazón con perfusión variable .
Las técnicas planares, como la gammagrafía convencional , rara vez se utilizan. En cambio, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) es más común en los EE. UU. Con los sistemas SPECT de cabezal múltiple, la obtención de imágenes a menudo se puede completar en menos de 10 minutos. Con la SPECT, se pueden identificar anomalías inferiores y posteriores y pequeñas áreas de infarto, así como los vasos sanguíneos ocluidos y la masa de miocardio infartado y viable. [3] Los isótopos habituales para dichos estudios son el talio-201 o el tecnecio-99m .
La historia de la cardiología nuclear comenzó en 1927 cuando el Dr. Herrmann Blumgart desarrolló el primer método para medir la fuerza cardíaca inyectando a sujetos un compuesto radiactivo conocido como radio C ( 214 Bi ). [4] [5] La sustancia se inyectaba en el sistema venoso y viajaba a través del corazón derecho hacia los pulmones, luego al corazón izquierdo y hacia el sistema arterial donde luego se detectaba a través de una cámara de Wilson . La cámara de Wilson representaba un contador de centelleo primitivo que podía medir la radiactividad . Medida a lo largo del tiempo, esta adquisición secuencial de radiactividad producía lo que se conocía como "tiempo de circulación". Cuanto más largo era el "tiempo de circulación", más débil era el corazón. El énfasis de Blumgart era doble. Primero, las sustancias radiactivas podían usarse para determinar la fisiología (función) cardíaca y deberían hacerse con la menor cantidad de radiactividad necesaria para hacerlo. En segundo lugar, para lograr esta tarea, uno necesita obtener múltiples recuentos a lo largo del tiempo. [ cita requerida ]
Durante décadas no se realizó ningún trabajo sustancial, hasta 1959. El trabajo del Dr. Richard Gorlin sobre estudios del corazón en "reposo" y nitroglicerina enfatizó varios puntos. [6] Primero, como Blumgart, enfatizó que la evaluación de la función cardíaca requería múltiples mediciones de cambio a lo largo del tiempo y estas mediciones deben realizarse en las mismas condiciones de estado, sin cambiar la función del corazón entre mediciones. Si uno va a evaluar la isquemia (reducciones en el flujo sanguíneo coronario resultantes de la enfermedad de la arteria coronaria), entonces los individuos deben estudiarse en condiciones de "estrés" y las comparaciones requieren comparaciones de "estrés-estrés". De manera similar, si se debe determinar el daño tisular (ataque cardíaco, infarto de miocardio, aturdimiento cardíaco o hibernación), esto se hace en condiciones de "reposo". Las comparaciones de reposo-estrés no producen una determinación adecuada ni de la isquemia ni del infarto. En 1963, el Dr. William Bruce, consciente de la tendencia de las personas con enfermedad de las arterias coronarias a sufrir angina (malestar cardíaco en el pecho) durante el ejercicio, desarrolló el primer método estandarizado de "estresar" el corazón, donde se podían medir mediciones seriadas de cambios en la presión arterial, la frecuencia cardíaca y los cambios electrocardiográficos (ECG/EKG) en condiciones de "estrés-estrés". En 1965, el Dr. William Love demostró que la engorrosa cámara de niebla podía reemplazarse por un contador Geiger , que era más práctico de usar. Sin embargo, Love había expresado la misma preocupación que muchos de sus colegas, a saber, que no había radioisótopos adecuados disponibles para uso humano en el ámbito clínico. [7]
A mediados de los años 70, tanto los científicos como los médicos comenzaron a utilizar el talio-201 como el radioisótopo de elección para los estudios en seres humanos. [8] Se podía colocar a los individuos en una cinta de correr y "estresarlos" mediante el " protocolo Bruce " y, cuando estuvieran cerca del máximo rendimiento, se les podía inyectar talio-201. El isótopo requería ejercicio durante un minuto adicional para mejorar la circulación del isótopo. Utilizando las cámaras nucleares de la época y dadas las limitaciones del Tl-201, la primera imagen de "estrés" no se podía tomar hasta una hora después del "estrés". De acuerdo con el concepto de imágenes de comparación, la segunda imagen de "estrés" se tomó 4 horas después del "estrés" y se comparó con la primera. El movimiento del Tl-201 reflejó diferencias en la distribución tisular (flujo sanguíneo) y la función (actividad mitocondrial). La vida media relativamente larga del Tl-201 (73 horas) obligó a los médicos a utilizar dosis relativamente pequeñas (74–111 MBq o 2–3 mCi) de Tl-201, aunque con una exposición a la dosis relativamente alta y efectos tisulares (20 mSv). La mala calidad de las imágenes dio lugar a la búsqueda de isótopos que produjeran mejores resultados. [9]
A finales de los años 1980, se introdujeron dos compuestos diferentes que contenían tecnecio-99m: teboroxima [10] y sestamibi . El uso de Tc-99m permitiría dosis más altas (hasta 1100 MBq o 30 mCi) debido a la vida media física más corta (6 horas) del Tc-99m. Esto daría como resultado más desintegración, más centelleo y más información para que las cámaras nucleares midan y conviertan en mejores imágenes para que el médico las interprete. [ cita requerida ]
Entre 1993 y 2001, las exploraciones de perfusión miocárdica en los EE. UU. aumentaron más del 6 % al año sin "ninguna justificación". [12] Las exploraciones de perfusión miocárdica son "poderosos predictores de eventos clínicos futuros" y, en teoría, pueden identificar a los pacientes para quienes las terapias agresivas deberían mejorar los resultados. Pero esto es "solo una hipótesis, no una prueba". [12] Sin embargo, varios ensayos han indicado la alta sensibilidad (90 %) de la prueba, independientemente del trazador, que supera cualquier posible efecto perjudicial de la radiación ionizante . [13] [14] En el Reino Unido, la guía NICE recomienda exploraciones de perfusión miocárdica después de un infarto de miocardio o intervenciones de reperfusión. [15] El poder de pronóstico de una exploración de perfusión miocárdica es excelente y ha sido bien probado, y este es "quizás el área de la cardiología nuclear donde la evidencia es más sólida". [13] [16]
Muchos radionúclidos utilizados para la obtención de imágenes de perfusión miocárdica, incluidos el rubidio-82 , el tecnecio-99m y el talio-201, tienen dosis efectivas típicas similares (15-35 mSv ). [17] El trazador PET cardíaco nitrógeno-13 amoniaco, aunque menos disponible, puede ofrecer dosis significativamente reducidas (2 mSv). [17] [18] [19] [20] Los protocolos de solo estrés también pueden resultar eficaces para reducir los costos y la exposición del paciente. [21]