En un encuentro médico , un historial médico pasado (abreviado como PMH ) [1] es la suma total del estado de salud de un paciente antes del problema que se presenta .
Preguntas para incluir
Distintas fuentes incluyen distintas preguntas que deben formularse al realizar un PMH, pero en general, incluyen las siguientes:
- Estado general de salud : p. ej., excelente, bueno, regular, malo. Anote cualquier cambio significativo con respecto al estado anterior.
- Enfermedades pasadas : por ejemplo , cáncer , enfermedad cardíaca , hipertensión , diabetes .
- Hospitalizaciones : incluye todas las hospitalizaciones médicas , quirúrgicas y psiquiátricas . Anote la fecha, el motivo y la duración de la hospitalización.
- Lesiones o accidentes : anote el tipo y la fecha de la lesión.
- Cirugías : anote el tipo de procedimiento, fecha, hospital, cirujano y cualquier complicación.
- Medicamentos actuales : anote el nombre, la dosis y la frecuencia de cualquier medicamento, incluidos los medicamentos de venta libre y los remedios a base de hierbas. Anote si el paciente está tomando los medicamentos de acuerdo con las instrucciones prescritas.
- Alergias : indique cualquier alergia ambiental, alimentaria o farmacológica, así como el tipo específico de reacción, por ejemplo, anafilaxia , sarpullido , picazón .
- Vacunas : lleve un registro cuidadoso de todas las vacunas, incluidas las de tétano , difteria , tos ferina , polio , hepatitis B , sarampión , paperas , rubéola , Haemophilus influenzae tipo B y gripe .
- Abuso de sustancias : indique cualquier consumo de alcohol , tabaco y drogas ilícitas , incluya tipo, cantidad y duración, así como cualquier tratamiento o rehabilitación de drogas anterior .
- Dieta : preguntar sobre todo lo que el paciente ha comido el día anterior y durante la semana anterior. Anotar el tipo de alimentos consumidos y realizar una evaluación del estado nutricional . Sin embargo, desde el punto de vista médico, esto se considera parte de la historia social. Los suplementos dietéticos también estarían incluidos en la categoría de salud mental.
- Sueño : un mnemónico útil para los patrones de sueño es BEARS , para problemas a la hora de dormir (por ejemplo, ronquidos, apnea del sueño o pesadillas), somnolencia diurna excesiva, despertares nocturnos, regularidad y duración del sueño, ronquidos. [2]
- Terapias alternativas : por ejemplo , acupuntura , masajes , medicina herbal , vitaminas , quiropráctica .
- Historial obstétrico / ginecológico (si es mujer): incluya el número total de embarazos , ya sea que hayan sido a término , prematuros , abortos espontáneos , abortos de gestación, así como cualquier complicación. Incluya la menopausia y la fecha. Incluya antecedentes sexuales y cualquier antecedente de infección de transmisión sexual .
- Historia del nacimiento : detalles del trabajo de parto y el nacimiento del paciente, ingreso a la UCIN, fiebre materna, duración de la ruptura de membranas, puntajes de Apgar (particularmente importantes en los primeros tres meses de vida)
- Crecimiento y desarrollo : los gráficos de altura, peso y circunferencia de la cabeza son contenido estándar para los registros pediátricos, cualquier cambio en la trayectoria (por ejemplo, gráficos de crecimiento que cruzan líneas de percentiles en lugar de correr en paralelo), hitos del desarrollo, cualquier prueba de CI u otra prueba de desarrollo.
Acrónimos
Se han desarrollado varias siglas para categorizar las preguntas apropiadas, entre las que se incluyen:
- “MMASH”, para Enfermedades Médicas, Medicamentos, Alergias, Cirugías, Hospitalizaciones. [3]
- "PAM ABRAZA A FOSS", [4] para
- Presencia previa del síntoma (mismo motivo de consulta)
- A lergias (medicamentos, alimentos, productos químicos, polvo, etc.)
- Medicamentos (cualquier fármaco que haya utilizado el paciente)
- H ospitalización por alguna enfermedad en el pasado
- Cambios urinarios (especialmente si es diabético o anciano)
- Molestias gastrointestinales (cambios en la dieta, deposiciones, etc.)
- Patrón de sueño (despertarse/acostarse, etc.)
- Antecedentes familiares (quejas principales similares/enfermedades graves)
- Historial obstétrico /ginecológico (último período menstrual, abortos, etc.)
- Hábitos sexuales (activos/preferencias/ ETS , etc.)
- Vida social (trabajo/casa/tabaco/alcohol, etc.)
En medicina prehospitalaria, es decir en SEM, se utilizan las siglas SAMPLE o CHAMPS.
- Signos /Síntomas
- Alergias
- Medicamentos (Recetas)
- Historia pertinente del pasado
- Última evacuación intestinal/ingesta oral
- Acontecimientos que dieron lugar a la presente denuncia
- Queja principal
- Historia
- Alergias
- Medicamentos (Recetas)
- Actividad anterior
- Signos /Síntomas
Definiciones de Medicare
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid [5] han publicado criterios sobre lo que constituye un PMH reembolsable. Un PMH se considera uno de los tres elementos de la "Historia pasada, familiar y social" (abreviada como PFSH): [6]
- Historial médico pasado: "las experiencias pasadas del paciente con enfermedades, operaciones, lesiones y tratamientos";
- Historia familiar : "una revisión de los eventos médicos en la familia del paciente, incluyendo enfermedades que pueden ser hereditarias o poner al paciente en riesgo";
- Historia social : "una revisión apropiada para la edad de las actividades pasadas y actuales".
Un PFSH pertinente consta de al menos uno de los tres componentes; un PFSH completo consta de dos o tres componentes para un paciente establecido, o de los tres componentes para la visita de un paciente nuevo. [6]
Véase también
Referencias
- ^ Swartz, Mark (2002). Libro de texto de diagnóstico físico: historia y examen . Filadelfia: Saunders. págs. 19-23. ISBN 1-4160-2405-0.
- ^ "Las amígdalas y adenoides agrandadas y las alergias pueden afectar la mordida, la apariencia facial y/o el comportamiento de un niño". ScienceDaily . 7 de septiembre de 2004.
- ^ "Acrónimos útiles para facilitadores y estudiantes". Heritage College of Osteopathic Medicine.
- ^ HPI (historial de la enfermedad actual) Archivado el 4 de octubre de 2006 en Wayback Machine.
- ^ "Inicio". 18 de noviembre de 2016.
- ^ ab "Evaluación y Gestión de Codificación y Registros Electrónicos de Salud". emrconsultant.com.
- ^ "Guía de servicios de evaluación y gestión" (PDF) . www.cms.gov. Diciembre de 2010. Archivado desde el original (PDF) el 2012-04-11 . Consultado el 2011-02-27 .
Enlaces externos
- Descripción general en medinfo.ufl.edu
- Un ejemplo de cuestionario de antecedentes médicos
