La gobernanza clínica es un enfoque sistemático para mantener y mejorar la calidad de la atención al paciente dentro del Servicio Nacional de Salud (NHS) y la atención médica del sector privado. La gobernanza clínica adquirió importancia en la atención sanitaria después del escándalo del corazón de Bristol en 1995, durante el cual un anestesista, el Dr. Stephen Bolsin , expuso la alta tasa de mortalidad de la cirugía cardíaca pediátrica en el Bristol Royal Infirmary. Fue elaborado originalmente dentro del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) y su definición formal más citada lo describe como:
Un marco a través del cual las organizaciones del NHS son responsables de mejorar continuamente la calidad de sus servicios y salvaguardar altos estándares de atención mediante la creación de un entorno en el que florecerá la excelencia en la atención clínica. [1]
Esta definición pretende incorporar tres atributos clave: estándares de atención reconociblemente altos, responsabilidad transparente y rendición de cuentas por esos estándares, y una dinámica constante de mejora.
El concepto tiene algunos paralelos con el más conocido gobierno corporativo , en el sentido de que aborda aquellas estructuras, sistemas y procesos que aseguran la calidad, la responsabilidad y la gestión adecuada de la operación y prestación de servicios de una organización. Sin embargo, la gobernanza clínica se aplica sólo a las organizaciones de atención sanitaria y social, y sólo a aquellos aspectos de dichas organizaciones que se relacionan con la prestación de atención a los pacientes y sus cuidadores; no se ocupa de los demás procesos comerciales de la organización, excepto en la medida en que afecten la prestación de atención. El concepto de "gobierno integrado" ha surgido para referirse conjuntamente a los deberes de gobierno corporativo y de gobierno clínico de las organizaciones sanitarias.
Antes de 1999, las principales responsabilidades legales de los Consejos Fiduciarios del NHS del Reino Unido eran garantizar una gestión financiera adecuada de la organización y un nivel aceptable de seguridad del paciente. Los Trust Boards no tenían ninguna obligación legal de garantizar un nivel particular de calidad. Se entendió que mantener y mejorar la calidad de la atención era responsabilidad de las profesiones clínicas pertinentes. En 1999, los Trust Boards asumieron una responsabilidad legal por la calidad de la atención que es igual en medida a sus demás deberes legales. La gobernanza clínica es el mecanismo mediante el cual se cumple esa responsabilidad.
La "gobernanza clínica" no exige ninguna estructura, sistema o proceso particular para mantener y mejorar la calidad de la atención, excepto que la responsabilidad designada para la gobernanza clínica debe existir a nivel de la Junta del Fideicomiso, y que cada Fideicomiso debe preparar una Revisión Anual de la Gobernanza Clínica para Informe sobre la calidad de la atención y su mantenimiento. Más allá de eso, el Trust y sus diversos departamentos clínicos están obligados a interpretar el principio de gobernanza clínica en estructuras, procesos, funciones y responsabilidades localmente apropiados.
La gobernanza clínica se compone de al menos los siguientes elementos:
Ya no se considera aceptable que ningún médico se abstenga de continuar con la formación después de la cualificación: gran parte de lo que se aprende durante la formación queda obsoleto rápidamente. En NHS Trusts, el desarrollo profesional continuo (CPD) de los médicos ha sido responsabilidad del Trust y también ha sido deber profesional de los médicos mantenerse actualizados.
La auditoría clínica es la revisión del desempeño clínico, el perfeccionamiento de la práctica clínica como resultado y la medición del desempeño en comparación con los estándares acordados: un proceso cíclico de mejora de la calidad de la atención clínica. De una forma u otra, la auditoría ha sido parte de las buenas prácticas clínicas durante generaciones. Mientras que la auditoría ha sido un requisito para los empleados del NHS Trust, en atención primaria sólo se ha fomentado la auditoría clínica , donde el tiempo de auditoría ha tenido que competir con otras prioridades.
La eficacia clínica es una medida del grado en que funciona una intervención particular. La medida por sí sola es útil, pero las decisiones mejoran al considerar factores adicionales, como si la intervención es apropiada y si representa una buena relación calidad-precio. En el servicio de salud moderno, la práctica clínica debe perfeccionarse a la luz de la evidencia emergente de efectividad, pero también debe considerar aspectos de eficiencia y seguridad desde la perspectiva del paciente individual y de los cuidadores en la comunidad en general.
Una buena práctica profesional es buscar siempre el cambio a la luz de la investigación basada en evidencia. El retraso para introducir dicho cambio puede ser sustancial, por lo que reducir el retraso y la morbilidad asociada requiere énfasis no sólo en la realización de investigaciones sino también en su implementación eficiente. Técnicas como la evaluación crítica de la literatura, la gestión de proyectos y el desarrollo de directrices, protocolos y estrategias de implementación son herramientas para promover la implementación de la práctica de investigación.
Con demasiada frecuencia, el mal desempeño y las malas prácticas pueden prosperar a puerta cerrada. Los procesos que están abiertos al escrutinio público, respetando al mismo tiempo la confidencialidad individual de los pacientes y los profesionales, y que pueden justificarse abiertamente, son una parte esencial del aseguramiento de la calidad. Los procedimientos abiertos y el debate sobre cuestiones de gobernanza clínica deberían ser una característica del marco.
Cualquier organización que brinde atención de alta calidad debe demostrar que satisface las necesidades de la población a la que sirve. La evaluación de las necesidades de salud y la comprensión de los problemas y aspiraciones de la comunidad requieren la cooperación entre las organizaciones del NHS y el departamento de salud pública. Las leyes contribuyen a esto.
El sistema de gobernanza clínica reúne todos los elementos que buscan promover la calidad de la atención.
La gestión de riesgos implica la consideración de los siguientes componentes:
Riesgos para los pacientes : el cumplimiento de las normas legales puede ayudar a minimizar los riesgos para los pacientes. Además, los riesgos para los pacientes pueden minimizarse garantizando que los sistemas se revisen y cuestionen periódicamente (por ejemplo, mediante auditorías de eventos críticos y aprendizaje de las quejas). Las normas éticas médicas también son un factor clave para mantener la seguridad y el bienestar del paciente y del público.
Riesgos para los profesionales : garantizar que los profesionales de la salud estén inmunizados contra enfermedades infecciosas, trabajen en un entorno seguro (por ejemplo, seguridad en unidades de salud mental aguda, promoción de una cultura contra el acoso) y se mantengan actualizados sobre partes importantes del aseguramiento de la calidad. Además, también es importante mantener a los profesionales de la salud actualizados con pautas como seguridad contra incendios, soporte vital básico (BLS) y actualizaciones de confianza local, que pueden ser anuales o más frecuentes según la estratificación del riesgo.
Riesgos para la organización : la mala calidad es una amenaza para cualquier organización. Además de reducir los riesgos para los pacientes y los profesionales, las organizaciones deben reducir sus propios riesgos garantizando prácticas laborales de alta calidad (incluidos procedimientos sustitutos y revisiones del desempeño individual y del equipo), un entorno seguro (incluidos los patrimonios y la privacidad) y políticas bien diseñadas. sobre la participación pública.
Equilibrar estos componentes de riesgo puede ser un ideal difícil de lograr en la práctica. Una investigación reciente realizada por Fischer y sus colegas de la Universidad de Oxford encuentra que las tensiones entre riesgos de "primer orden" (basados en la atención clínica) y riesgos de "segundo orden" (basados en la reputación organizacional) pueden producir contradicciones no deseadas, conflictos e incluso precipitar la crisis organizacional. crisis. [2] [3]
Gestión de la información en salud: Los registros de pacientes (demográficos, socioeconómicos, información clínica), la recopilación, la gestión y el uso adecuados de la información dentro de los sistemas de salud determinarán la eficacia del sistema para detectar problemas de salud, definir prioridades, identificar soluciones innovadoras y asignar recursos para mejorar los resultados de salud.
Para que la gobernanza clínica funcione realmente de manera efectiva como un enfoque sistemático para mantener y mejorar la calidad de la atención al paciente dentro de un sistema de salud, se necesitan defensores. También requiere que existan sistemas y personas para promoverlo y desarrollarlo.
El sistema ha encontrado partidarios fuera del Reino Unido. El grupo de acreditación de hospitales del Reino Unido sin fines de lucro, Trent Accreditation Scheme, basa su sistema en la gobernanza clínica del NHS y lo aplica a hospitales de Hong Kong y Malta . También en el Servicio Nacional de Salud español se han implementado varias experiencias, como las de Andalucía y Asturias.