La hemólisis intravascular describe la hemólisis que ocurre principalmente dentro de la vasculatura . [1] Como resultado, el contenido del glóbulo rojo se libera en la circulación general, lo que provoca hemoglobinemia [2] y aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia . [3]
La hemólisis intravascular es el estado en el que el glóbulo rojo se rompe como resultado del complejo de autoanticuerpos del complemento adheridos (fijados) en las superficies de los glóbulos rojos que atacan y rompen las membranas de los glóbulos rojos, o un parásito como Babesia sale de la célula y rompe la membrana del glóbulo rojo a su paso. [4]
Tras la ruptura de los glóbulos rojos, sus componentes se liberan y circulan en el plasma sanguíneo. [3]
Estos componentes comprenden la hemoglobina y otros. [3] En esta etapa, la hemoglobina se llama hemoglobina libre . [3] La hemoglobina libre (también llamada hemoglobina desnuda ) es la hemoglobina no unida que no está encerrada en el glóbulo rojo. La hemoglobina desnuda está desprovista de sus centinelas antioxidantes que normalmente están disponibles dentro del glóbulo rojo. [5] Por lo tanto, la hemoglobina libre es vulnerable a la oxidación. [5]
Cuando la concentración sérica de hemoglobina libre está dentro del rango fisiológico de la haptoglobina , se previenen los posibles efectos nocivos de la hemoglobina libre porque la haptoglobina se unirá a la "hemoglobina libre" formando un complejo de "hemoglobina libre-haptoglobina" evidenciado por una cantidad reducida de haptoglobina. [6] Sin embargo, durante condiciones hiperhemolíticas o con hemólisis crónica, la haptoglobina se agota, por lo que la hemoglobina libre restante se distribuye fácilmente a los tejidos donde podría estar expuesta a condiciones oxidativas, [2] por lo tanto, parte del hemo ferroso (FeII), el componente de unión al oxígeno de la hemoglobina, de la hemoglobina libre se oxida y se convierte en metahemoglobina (hemoglobina férrica). [2] En tales condiciones, el hemo junto con las cadenas de globina pueden liberarse de una mayor oxidación de la metahemoglobina (Hb férrica). [2] En el cual, el hemo libre puede acelerar el daño tisular al promover reacciones peroxidativas y la activación de cascadas inflamatorias. En este momento, la hemopexina , otra glicoproteína plasmática, se une al hemo con su privilegio de alta afinidad por el hemo, formando un complejo de hemo-hemopexina, que no es tóxico, y viajan juntos a un receptor en los hepatocitos y macrófagos dentro del bazo, el hígado y la médula ósea. [7] [2] (Tenga en cuenta que el complejo "hemoglobina libre-haptoglobina" es absorbido por los hepatocitos y, en menor medida, por los macrófagos. [2] ) Posteriormente, estos complejos experimentarán mecanismos metabólicos como la hemólisis extravascular. [6]
Sin embargo, si las capacidades de unión de la haptoglobina y la hemopexina están saturadas [nota 1] , la "hemoglobina libre" restante en el plasma se oxidará a metahemoglobina eventualmente, y luego se disocia aún más en hemo libre y otros. [3] En esta etapa, el "hemo libre" se unirá a la albúmina, formando metahemalbúmina . [3] [8] En cuanto a la (met)hemoglobina no unida restante, se filtra en la orina primaria y se reabsorbe a través de los túbulos proximales del riñón. [3] En los túbulos proximales, el hierro se extrae y se almacena como hemosiderina . [3] (La hemoglobinuria a largo plazo se asocia con un depósito sustancial de hemosiderina en el túbulo proximal (acumulación excesiva de hemosiderina en el túbulo proximal), síndrome de Fanconi ( capacidad de reabsorción renal dañada de moléculas pequeñas que da lugar a hiperaminoaciduria , glucosuria , hiperfosfaturia y deshidratación ) e insuficiencia renal crónica . [6] )
Al final, si la concentración plasmática de la "met-hemoglobina libre" y/o "hemoglobina libre" es todavía demasiado alta para que el túbulo proximal la absorba de nuevo en el cuerpo, entonces se produce hemoglobinuria , [3] lo que indica una hemólisis intravascular extensa. [3] Estas entidades de hemoglobina libre restantes también comienzan a consumir óxido nítrico , que es un regulador crítico de la homeostasis vascular y la relajación del músculo liso basal y mediada por estrés y el tono vasomotor, la expresión de moléculas de adhesión endotelial y la activación y agregación plaquetaria. [6] La reducción del óxido nítrico altera profundamente el mecanismo del cuerpo para mantener la estabilidad de la hemodinámica. [6] Además, la hemoglobina libre manifiesta efectos citotóxicos, inflamatorios y prooxidantes directos que a su vez impactan negativamente en la función endotelial. [6] Mientras tanto, el hemo libre ejerce sus múltiples efectos proinflamatorios y prooxidantes en los tejidos por los que pasa. [6]
Es importante señalar que, aunque las hemosiderinas también se incluyen en la orina en el contexto de la hemoglobinuria hemolítica intravascular, [3] se detectarán solo varios días después del inicio de la hemólisis intravascular extensa y seguirán siendo detectables varios días después de la terminación de la hemólisis intravascular. [3] El fenómeno indica que la detección de hemosiderina en la orina es indicativa de hemólisis intravascular en curso o reciente caracterizada por un exceso de hemoglobina y/o metahemoglobina filtrada a través del glomérulo renal , así como la pérdida de células tubulares necróticas cargadas de hemosiderina. [3]
Cuando se ha saturado la capacidad de los mecanismos protectores de eliminación de hemoglobina, aumentan los niveles de hemoglobina libre de células en el plasma, lo que da como resultado el consumo de óxido nítrico y secuelas clínicas.