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Estimulador de la médula espinal

Un estimulador de la médula espinal ( SCS ) o estimulador de la columna dorsal ( DCS ) es un tipo de dispositivo de neuromodulación implantable (a veces llamado "marcapasos del dolor") que se utiliza para enviar señales eléctricas a áreas seleccionadas de la médula espinal (columnas dorsales) para el tratamiento de ciertas afecciones dolorosas. El SCS es una opción para personas que tienen una afección dolorosa que no ha respondido a una terapia más conservadora. [1] También hay estimuladores de la médula espinal en investigación y desarrollo que podrían permitir que los pacientes con lesión de la médula espinal vuelvan a caminar mediante estimulación eléctrica epidural (EES). [2] [3]

Usos médicos

El uso más común de la estimulación de la médula espinal es el síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS) en los Estados Unidos y el dolor isquémico periférico en Europa. [4] [5]

En 2014, la FDA había aprobado la SCS como tratamiento para el síndrome de dolor regional complejo (FSSS), el dolor crónico, el síndrome de dolor regional complejo , la angina intratable, así como el dolor abdominal visceral y perineal [1] y el dolor en las extremidades debido al daño nervioso. [6]

Una vez que se ha realizado una evaluación psicológica y se ha determinado que la persona es candidata adecuada para la estimulación de la médula espinal, se coloca un implante temporal, llamado prueba, para determinar el mejor patrón de estimulación, y se envía a la persona a su casa durante tres a diez días con un generador de pulso externo. Si se logró controlar el dolor y aumentar la actividad, se coloca un sistema permanente, con cables y un generador de pulso. [7]

Contraindicaciones

La estimulación con electroestimulación puede estar contraindicada en personas con trastornos relacionados con la coagulación o que estén bajo terapia anticoagulante. [1] Otras contraindicaciones incluyen infecciones locales y sistémicas, marcapasos o aquellas personas en quienes los estudios de imágenes prequirúrgicos muestran una anatomía que dificulta la colocación, o si surgen inquietudes durante la evaluación psicológica. [8] [9] [10]

Efectos adversos y complicaciones

Las complicaciones de la estimulación de la médula espinal varían desde problemas simples y fácilmente corregibles hasta parálisis devastadoras, lesión nerviosa y muerte. En un seguimiento de 7 años, la tasa general de complicaciones fue del 5 al 18 %. Las complicaciones más comunes incluyen migración del electrodo, rotura del electrodo e infección. Otras complicaciones incluyen rotación del generador de pulsos, hematomas (subcutáneos o epidurales), fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), dolor de cabeza posterior a la punción dural , malestar en el sitio del generador de pulsos, seroma y paraplejia transitoria . [11]

Algunas personas consideran desagradable la sensación de hormigueo que provocan los modelos más antiguos de SCS.

La complicación más común relacionada con el hardware es la migración de los electrodos, en la que los electrodos implantados se mueven de su ubicación original. En caso de esta complicación, se puede intentar recuperar la cobertura de parestesia mediante una reprogramación. [12] En circunstancias que impliquen una migración importante de los electrodos, puede ser necesaria una nueva intervención para restablecer la ubicación de los mismos. [13] Los estudios difieren mucho en cuanto al porcentaje de personas que presentan migración de los electrodos, pero la mayoría de los estudios informan un rango de entre el 10 y el 25 % de migración de los electrodos para la estimulación de la médula espinal. [13]

Mecanismo de acción

Los mecanismos neurofisiológicos de acción de la estimulación de la médula espinal no se entienden completamente pero pueden implicar enmascarar la sensación de dolor con hormigueo alterando el procesamiento del dolor del sistema nervioso central . [14] El mecanismo de analgesia cuando se aplica la SCS en estados de dolor neuropático puede ser muy diferente del involucrado en la analgesia debido a la isquemia de las extremidades. [15] [16] En los estados de dolor neuropático, la evidencia experimental muestra que la SCS altera la neuroquímica local en el asta dorsal, suprimiendo la hiperexcitabilidad de las neuronas. Específicamente, hay alguna evidencia de mayores niveles de liberación de GABA , serotonina y tal vez supresión de los niveles de algunos aminoácidos excitatorios, incluyendo glutamato y aspartato . En el caso del dolor isquémico, la analgesia parece derivar de la restauración del suministro de demanda de oxígeno. Este efecto podría estar mediado por la inhibición del sistema simpático , aunque la vasodilatación es otra posibilidad. También es probable que esté involucrada una combinación de los dos mecanismos mencionados anteriormente. [17]

Procedimiento quirúrgico

Los estimuladores de la médula espinal se colocan en dos etapas diferentes: una etapa de prueba seguida de una etapa final de implantación. Primero, se prepara la piel y se cubre utilizando una técnica estéril. Se accede al espacio epidural con la técnica de pérdida de resistencia utilizando una aguja Tuohy de calibre 14. El cable se introduce con cuidado con guía fluoroscópica hasta el nivel espinal apropiado. Este proceso se repite para colocar otro cable adyacente al primero. La fluoroscopia se utiliza a menudo durante el procedimiento para identificar la colocación adecuada de los cables de la EME. La colocación del cable depende de la ubicación del dolor del paciente. Según estudios previos, la colocación del cable para pacientes con dolor lumbar es típicamente de T9 a T10. Luego, el técnico del dispositivo encenderá la estimulación, generalmente comenzando con una frecuencia muy baja. Se le pide al paciente que describa la sensación percibida por la activación de los cables, y el técnico calibrará la EME para lograr la máxima cobertura de parestesia del área de dolor objetivo del paciente. Finalmente, los cables se anclan externamente para reducir el riesgo de migración del cable, se limpia el sitio y se aplica un vendaje limpio. Una vez que el paciente se ha recuperado del procedimiento, el dispositivo se prueba y programa nuevamente. [18]

Evaluación de pacientes

Los pacientes que son candidatos para la colocación de un estimulador deben ser evaluados para detectar contraindicaciones y comorbilidades. Se debe tener en cuenta lo siguiente antes de probar el estimulador: [1]

Periodo de prueba

Para evaluar la eficacia del estimulador de la médula espinal antes de la implantación, se debe realizar una prueba. Esta prueba comienza con la colocación de cables temporales en el espacio epidural y se conectan percutáneamente a un generador externo. La prueba suele durar entre 3 y 7 días, seguida de un descanso de 2 semanas antes de la implantación del SCD para garantizar que no haya infección a causa de la prueba. [13] [20] Una prueba exitosa se define por una reducción de al menos el 50% del dolor y una superposición del 80% de parestesias en el área original del dolor. Si un paciente tiene cambios repentinos en su dolor, entonces se necesita una investigación más profunda para una posible migración del cable o un mal funcionamiento del estimulador. [9]

Historia

La electroterapia del dolor mediante neuroestimulación comenzó poco después de que Melzack y Wall propusieran la teoría del control de la compuerta en 1965. Esta teoría proponía que los nervios que transportan estímulos periféricos dolorosos y los nervios que transportan sensaciones táctiles y vibratorias terminaban en el asta dorsal (la compuerta) de la médula espinal. [21] Se planteó la hipótesis de que la entrada a esta última podía manipularse para "cerrar la compuerta" de la primera. Como aplicación de la teoría del control de la compuerta, Shealy et al. [22] implantaron el primer dispositivo estimulador de la médula espinal directamente en la columna dorsal para el tratamiento del dolor crónico y en 1971, Shimogi y sus colegas informaron por primera vez sobre las propiedades analgésicas de la estimulación epidural de la médula espinal. Desde entonces, esta técnica ha experimentado numerosos desarrollos técnicos y clínicos.

En la actualidad la neuroestimulación para el tratamiento del dolor se utiliza con estimulación nerviosa , estimulación de la médula espinal, estimulación cerebral profunda y estimulación de la corteza motora .

Investigación

La SCS se ha estudiado en personas con enfermedad de Parkinson [23] y angina de pecho . [24]

Las investigaciones para mejorar los dispositivos y el software han incluido esfuerzos para aumentar la vida útil de la batería, esfuerzos para desarrollar un control de circuito cerrado y combinar la estimulación con sistemas de administración de fármacos implantados. [23]

La estimulación de la médula espinal se está estudiando para tratar las lesiones de la médula espinal. En agosto de 2018, el programa de Tecnologías Futuras y Emergentes Horizonte 2020 de la Comisión Europea anunció una subvención de financiación de 3,5 millones de dólares para el equipo del proyecto de cuatro naciones que está construyendo un prototipo de un implante diseñado para "recablear" la médula espinal. [25] En septiembre de 2018, Mayo Clinic y UCLA informaron que la estimulación de la médula espinal apoyada con fisioterapia puede ayudar a las personas con parálisis a recuperar su capacidad de ponerse de pie y caminar con asistencia. [26] En diciembre de 2019, se publicó en Lancet Neurology el primer estudio fundamental, controlado, aleatorizado y doble ciego en la historia de la estimulación de la médula espinal . [27]

Véase también

Referencias

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