La enfermería basada en evidencias ( EBN , por sus siglas en inglés) es un enfoque para tomar decisiones de calidad y brindar atención de enfermería basada en la experiencia clínica personal en combinación con la investigación más actual y relevante disponible sobre el tema. Este enfoque utiliza la práctica basada en evidencias (EBP, por sus siglas en inglés) como base. EBN implementa los métodos más actualizados para brindar atención, que han sido probados mediante la evaluación de estudios de alta calidad y hallazgos de investigación estadísticamente significativos . El objetivo de EBN es mejorar la salud y la seguridad de los pacientes y, al mismo tiempo, brindar atención de manera rentable para mejorar los resultados tanto para el paciente como para el sistema de atención médica . EBN es un proceso basado en la recopilación, interpretación, evaluación e integración de investigaciones válidas, clínicamente significativas y aplicables. La evidencia utilizada para cambiar la práctica o tomar una decisión clínica se puede separar en siete niveles de evidencia que difieren en el tipo de estudio y el nivel de calidad. Para implementar EBN correctamente, el conocimiento de la enfermera, las preferencias del paciente y múltiples estudios de evidencia deben colaborar y utilizarse para producir una solución adecuada para la tarea en cuestión. Estas habilidades se enseñan en la educación de enfermería moderna y también como parte de la formación profesional. [1]
Muriel Skeet , enfermera británica, fue una de las primeras defensoras del desarrollo de una base de evidencias para la atención sanitaria. Realizó estudios y encuestas, entre ellos Waiting in Outpatients [2] (1965), que recibió una amplia publicidad y dio lugar a la introducción de sistemas de citas, y Marriage and Nursing [3] (con Gertrude Ramsden, 1967), que dio lugar a guarderías para el personal de enfermería.
Un espíritu de investigación se refiere a una actitud en la que se fomenta la formulación de preguntas sobre las prácticas existentes. Cultivar un espíritu de investigación permite que los proveedores de atención médica se sientan cómodos al cuestionar los métodos de práctica actuales y desafiar estas prácticas para generar mejoras y cambios. Una cultura que fomente esto debe tener una filosofía que incorpore la práctica basada en evidencia, acceso a herramientas que puedan mejorarla y apoyo administrativo y liderazgo que la valore. [4]
Elementos clave para fomentar la EBP
Las preguntas con formato PICOT abordan la población de pacientes (P), el tema de interés o intervención (I), el grupo de comparación (C), el resultado (O) y el marco temporal (T). Hacer preguntas en este formato ayuda a generar una búsqueda que produzca la información más relevante y de calidad relacionada con un tema, al mismo tiempo que reduce la cantidad de tiempo necesario para producir estos resultados de búsqueda.
Para comenzar la búsqueda de evidencia, utilice cada palabra clave de la pregunta PICOT que se formuló. Una vez que se hayan encontrado los resultados sobre la intervención o el tratamiento, se puede calificar la investigación para determinar cuál proporciona el nivel de evidencia más sólido. Hay siete niveles de evidencia, siendo el nivel I el de mayor calidad y el nivel VII el de menor calidad:
Los niveles más altos de evidencia, las revisiones sistemáticas y los metanálisis, resumen la evidencia relacionada con un tema específico al encontrar y evaluar estudios que se relacionan específicamente con la pregunta que se plantea. Los metanálisis son revisiones sistemáticas que también utilizan medidas cuantitativas como las estadísticas para resumir los resultados de los estudios analizados. [4]
Marco piramidal. Pensar en los recursos de información utilizados para obtener evidencia como una pirámide puede ayudar a determinar cuál es la evidencia más válida y menos sesgada. La cima de la pirámide es justamente eso. Aquí es donde se puede encontrar el apoyo para la toma de decisiones, que se encuentra dentro de la historia clínica. La mitad de la pirámide son las revisiones de la evidencia. Esto incluye revisiones sistemáticas, guías de práctica, resúmenes de temas y sinopsis de artículos. La base de la pirámide son los estudios originales. La base también se considera la base de la pirámide y donde comienza la evidencia. Esto incluye los artículos de investigación. Quienes buscan evidencia aquí necesitan conocimientos y habilidades especiales no solo para encontrar la evidencia en sí, sino también para evaluar su valor. [5]
Para comenzar el proceso de evaluación crítica, es necesario plantearse tres preguntas para determinar la relevancia de la evidencia y si la evidencia se aplica a la población atendida. Las tres preguntas son:
Después de plantear estas tres preguntas, la evaluación de la evidencia continúa creando una síntesis de la evidencia. Esta síntesis compara múltiples estudios para ver si concuerdan entre sí. [4]
Después de evaluar la evidencia, es necesario integrarla con la experiencia del proveedor y las preferencias del paciente. Se alienta al paciente a practicar la autonomía y participar en el proceso de toma de decisiones. Por lo tanto, incluso si el estudio tuvo resultados exitosos, el paciente puede negarse a recibir un tratamiento. Los hallazgos de la evaluación y la historia del paciente pueden revelar otras contraindicaciones para un determinado tratamiento basado en la evidencia. Por último, la disponibilidad de recursos sanitarios puede limitar la implementación de un tratamiento incluso si se determina que es eficaz en un estudio. [4]
El siguiente paso en el proceso de práctica basada en evidencia es evaluar si el tratamiento fue eficaz en términos de resultados para el paciente. Es importante evaluar los resultados en un entorno clínico del mundo real para determinar el impacto del cambio basado en evidencia en la calidad de la atención médica. [4]
El último paso es compartir la información, especialmente si se logran resultados positivos. Al compartir los resultados del proceso de práctica basada en evidencia, otros pueden beneficiarse. Algunos métodos para difundir la información incluyen presentaciones en conferencias, rondas dentro de la propia institución y publicaciones en revistas científicas. [4]
Un método de investigación para la práctica basada en la evidencia en enfermería es la "investigación cualitativa": la palabra implica una entidad y significados que no se examinan experimentalmente ni se miden en términos de cantidad, cantidad, frecuencia o intensidad. Con la investigación cualitativa, los investigadores aprenden sobre las experiencias de los pacientes a través de discusiones y entrevistas. El objetivo de la investigación cualitativa es proporcionar descripciones beneficiosas que permitan comprender las experiencias de los pacientes. "Las jerarquías de la evidencia de investigación tradicionalmente categorizan la evidencia de la más débil a la más fuerte, con énfasis en el apoyo a la efectividad de las intervenciones. El hecho de que esta perspectiva tienda a dominar la literatura de la práctica basada en la evidencia hace que el mérito de la investigación cualitativa no esté claro"; 1 Algunas personas consideran que la investigación cualitativa es menos beneficiosa y efectiva, con su falta de números, el hecho de que sea una investigación "basada en los sentimientos", hace que los oponentes la asocien con el sesgo. Sin embargo, la capacidad de comprender empáticamente la experiencia de un individuo (ya sea con cáncer, úlceras por presión, trauma, etc.), puede beneficiar no solo a otros pacientes, sino también a los trabajadores de la salud que brindan atención.
Para que la investigación cualitativa sea fiable, las pruebas deben ser imparciales. Para lograrlo, los investigadores deben utilizar muestras aleatorias y no aleatorias para obtener información concisa sobre el tema que se está estudiando. Si está disponible, se debe utilizar un grupo de control, si es posible con los estudios cualitativos que se realizan. Se deben recopilar pruebas de todos los sujetos disponibles dentro de la muestra para crear equilibrio y disolver cualquier sesgo. También debe haber varios investigadores realizando las entrevistas para obtener diferentes perspectivas sobre el sujeto. Los investigadores también deben obtener información negativa, así como la información positiva recopilada para respaldar los datos. Esto ayudará a demostrar que los investigadores fueron imparciales y no estaban tratando de ocultar resultados negativos a los lectores, y realmente hace posible comprender objetivamente el fenómeno bajo investigación. La inclusión de esta información negativa fortalecerá el estudio inicial de los investigadores y, de hecho, puede funcionar a favor para respaldar la hipótesis. Todos los datos que se hayan recopilado deben documentarse adecuadamente. Si los datos recopilados se obtuvieron de entrevistas u observaciones, deben incluirse todos. Puede ser necesario indicar las fechas, horas y género de la muestra, así como proporcionar información sobre temas como, por ejemplo, el cáncer de mama en mujeres mayores de treinta y cinco años. Se debe incluir cualquier información pertinente sobre la muestra para que el lector pueda juzgar el estudio como valioso.
Además, el actual movimiento de práctica basada en evidencia (PBE) en el ámbito de la atención sanitaria hace hincapié en que la toma de decisiones clínicas debe basarse en la "mejor evidencia" disponible, preferentemente en los resultados de ensayos clínicos aleatorizados. En este contexto, se considera que los resultados de la investigación cualitativa tienen poco valor y se ha reavivado el viejo debate en enfermería en relación con si los resultados de la investigación cualitativa frente a los cuantitativos proporcionan la mejor evidencia empírica para la práctica de enfermería. En respuesta a esta crisis, los líderes del campo han pedido a los académicos cualitativos que aclaren a los forasteros qué es la investigación cualitativa y que sean más explícitos al señalar la utilidad de los resultados de la investigación cualitativa. Además, se ha identificado la atención a la "calidad" en la investigación cualitativa como un área que merece un enfoque renovado. En este artículo se revisan dos problemas clave relacionados con el abordaje de estas cuestiones: el desacuerdo no solo entre los "forasteros" sino también entre algunos académicos de enfermería en relación con la definición de "investigación cualitativa", y la falta de consenso en relación con la mejor manera de abordar el "rigor" en este tipo de investigación.
Con base en esta revisión, se propone un conjunto de requisitos estándar para la investigación cualitativa publicada en revistas de enfermería que refleja una definición uniforme de investigación cualitativa y una conceptualización ampliada pero claramente articulada de la calidad. El enfoque sugerido proporciona un marco para desarrollar y evaluar la investigación cualitativa que tendría tanto mérito académico defendible como valor heurístico. Esto ayudará a solidificar el argumento a favor de incorporar los hallazgos de la investigación cualitativa como parte de la "evidencia" empírica sobre la que se fundamenta la enfermería basada en la evidencia.
Tanto las cuestiones legales como las éticas son importantes a la hora de considerar la investigación basada en pacientes. La Asociación Estadounidense de Enfermeras (ANA) ha establecido cinco derechos básicos para la protección de los pacientes:
Estos derechos se aplican tanto a los investigadores como a los participantes. El consentimiento informado es un área con la que las enfermeras deben estar familiarizadas para completar la investigación. El consentimiento informado es "el principio legal que rige la capacidad del paciente de aceptar o rechazar intervenciones médicas individuales diseñadas para diagnosticar o tratar una enfermedad". El consentimiento informado solo se puede obtener antes del procedimiento y después de que se hayan explicado los riesgos potenciales al participante. Cuando se trata de la parte ética de la práctica basada en la evidencia, los Comités de Revisión Institucional (IRB) revisan los proyectos de investigación para evaluar que se estén cumpliendo los estándares éticos. El comité de revisión institucional es responsable de proteger a los sujetos del riesgo y la pérdida de derechos personales y dignidad. El IRB también entra en juego al decidir qué poblaciones pueden incluirse en la investigación. Los grupos vulnerables como los niños, las mujeres embarazadas, los discapacitados físicos o los ancianos pueden quedar excluidos del proceso. Las enfermeras deben notificar al IRB cualquier violación ética o legal.
Es importante estar al día con todas las leyes y regulaciones estatales pertinentes en relación con las poblaciones vulnerables. Esto puede implicar consultar con abogados, médicos, especialistas en ética, así como con el IRB afiliado. Es imperativo que los investigadores actúen como defensores de estas personas vulnerables que no pueden hacerlo por sí mismas.
El uso de la práctica basada en la evidencia depende en gran medida de la competencia del estudiante de enfermería para comprender y criticar los artículos de investigación y la literatura asociada que se les presentará en el entorno clínico. Según Blythe Royal, autora de Promoting Research Utilization in nursing: The Role of the Individual, Organization, and Environment , una gran parte de los requisitos de preparación de los estudiantes de enfermería consisten en crear planes de atención para los pacientes, cubrir en profundidad los procesos de la fisiopatología y retener la información compleja de la farmacología. Estos son, de hecho, muy importantes para el futuro de la atención al paciente, pero sus conocimientos deben consistir en más cuando comienzan a ejercer. La enfermería basada en la evidencia en un intento de facilitar la gestión de la creciente literatura y tecnología accesibles a los proveedores de atención médica que potencialmente pueden mejorar la atención al paciente y sus resultados. [6] Nancy Dickenson-Hazard afirma: "Las enfermeras tienen la capacidad de servir como cuidadores y agentes de cambio en la creación e implementación de sistemas de salud centrados en la comunidad y la población". [7] También es necesario superar las barreras para fomentar el uso de la investigación por parte de los nuevos graduados en un intento de garantizar la familiaridad con el proceso. Esto ayudará a las enfermeras a sentirse más seguras y a estar más dispuestas a participar en la enfermería basada en la evidencia. Una encuesta que fue establecida por la Sociedad de Honor de Enfermería y completada por enfermeras registradas demostró que el 69% tiene solo un conocimiento bajo a moderado de la EBP y la mitad de las que respondieron no se sentían seguras de los pasos del proceso. Muchas respondieron que "la falta de tiempo durante su turno es el principal desafío para investigar y aplicar la EBP". [8] Siempre existe y siempre existirá el deseo de mejorar la atención de nuestros pacientes. El costo cada vez mayor de la atención médica y la necesidad de una mayor precisión en el campo prueban un ciclo en la necesidad de una atención médica basada en la evidencia. La necesidad de superar los problemas actuales es obtener conocimiento de una variedad de literatura, no solo de los conceptos básicos. Existe una necesidad definitiva de que las enfermeras y todos los profesionales tengan una mente abierta al tratar con las invenciones modernas del futuro porque estas podrían mejorar potencialmente la salud de los pacientes.
Existen muchas barreras para promover la práctica basada en la evidencia. La primera de ellas sería la capacidad del profesional para evaluar críticamente la investigación. Esto incluye tener una cantidad considerable de habilidades de evaluación de investigación, acceso a revistas y apoyo clínico/hospitalario para dedicar tiempo a la EBN. El tiempo, las presiones de la carga de trabajo y las prioridades en competencia pueden impedir la investigación y el desarrollo. Las causas de estas barreras incluyen la falta de conocimiento de los métodos de investigación por parte de las enfermeras y otros profesionales, la falta de apoyo de colegas y organizaciones profesionales y la falta de confianza y autoridad en el ámbito de la investigación. [9] Otra barrera es que el entorno de la práctica puede resistirse a cambiar los métodos de práctica convencionales probados y verdaderos. Esto puede deberse a la renuencia a creer en los resultados de los estudios de investigación por sobre las prácticas tradicionales seguras, el costo de adoptar nuevas prácticas o ganar impulso para reescribir los protocolos existentes. [10] Es importante mostrar a las enfermeras que pueden resistirse a los cambios en la práctica de enfermería los beneficios que las enfermeras, sus pacientes y sus instituciones pueden obtener de la implementación de la práctica de enfermería basada en la evidencia, que es proporcionar una mejor atención de enfermería. [11] Los valores, los recursos y la evidencia son los tres factores que influyen en la toma de decisiones en materia de atención sanitaria. A todas las enfermeras tituladas y a todos los profesionales de la salud se les debe enseñar a leer e interpretar críticamente las investigaciones y a saber dónde encontrar artículos relacionados con su campo de atención. Además, las enfermeras deben ser más conscientes de cómo evaluar la información y determinar su aplicabilidad a su práctica. [12]
Otra barrera para implementar la EBN en la práctica es la falta de programas de educación continua. [13] Los consultorios no tienen los medios para ofrecer talleres para enseñar nuevas habilidades debido a la falta de fondos, personal y tiempo; por lo tanto, la investigación puede ser descartada. Si esto ocurre, es posible que nunca se utilicen tratamientos valiosos en la atención al paciente. No solo sufrirán los pacientes, sino que el personal no tendrá la oportunidad de aprender una nueva habilidad. Además, los profesionales pueden no estar dispuestos a implementar el cambio independientemente de los beneficios para la atención al paciente.
Otra barrera para introducir métodos recién aprendidos para mejorar los tratamientos o la salud de los pacientes es el miedo a “inmiscuirse”. Las enfermeras nuevas pueden sentir que no les corresponde sugerir o incluso decirle a una enfermera superior que hay métodos y/o prácticas más nuevos y eficientes disponibles.
Incluso si los médicos actúan de manera consistente, es posible que sus decisiones estén sesgadas de manera consistente. Las personas asignan valores diferentes a las ganancias y las pérdidas. Tversky y Kahneman plantearon a las personas dos problemas idénticos (con las mismas probabilidades de resultados de vida o muerte, véase la figura 1), pero formularon las opciones de resultados como vidas salvadas o muertes.10 La mayoría de las personas deseaban evitar correr riesgos con ganancias que podrían salvaguardarse, pero sí correrían riesgos con pérdidas que podrían evitarse; esto es un efecto de encuadre. Si a las personas se les dan opciones idénticas pero se utilizan palabras diferentes para enfatizar una ganancia en lugar de una pérdida, entonces una gran proporción de la población en estudio dará una respuesta diferente. Tal cambio en la respuesta parece ser inconsistente. [14]
El modelo de Iowa se utiliza para promover la calidad de la atención. Es una guía para las enfermeras en su proceso de toma de decisiones. La toma de decisiones puede incluir prácticas clínicas y administrativas. Estas prácticas afectan los resultados de los pacientes. El modelo se basa en pasos de resolución de problemas que forman parte del proceso científico. Reconocimiento de la aplicabilidad y facilidad de uso. Componentes clave del uso del modelo de Iowa:
https://www.varhealthcare.com/