En el ámbito sanitario , el efecto fin de semana es el hallazgo de una diferencia en la tasa de mortalidad de los pacientes ingresados en el hospital para recibir tratamiento durante el fin de semana en comparación con los ingresados en un día laborable. Los efectos del fin de semana en los resultados de los pacientes han sido una preocupación desde finales de la década de 1970, y ahora está bien documentado el "efecto fin de semana". Aunque se trata de un área controvertida, la opinión general es que el fin de semana (y los días festivos) tienen un efecto perjudicial en la atención al paciente (y, específicamente, aumentan la mortalidad), según los estudios más amplios que se han realizado. Se han estudiado las variaciones en los resultados de los pacientes tratados por muchas enfermedades agudas y crónicas.
En 2005 , Schmulewitz et al. [1] estudiaron en el Reino Unido a 3244 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidentes cerebrovasculares, embolia pulmonar, neumonía, colapso y hemorragia gastrointestinal superior. Descubrieron que "la hospitalización en fin de semana no se asoció con una mortalidad hospitalaria significativamente mayor, tasas de readmisión o una mayor duración de la hospitalización en comparación con el equivalente en un día laborable para ninguna de las seis afecciones".
Sin embargo, en 2010, Clarke et al., [2] en un estudio australiano mucho más grande de 54.625 admisiones médicas/quirúrgicas no electivas mixtas mostraron un efecto significativo del fin de semana (es decir, peor mortalidad) para el infarto agudo de miocardio. Marco et al. (2011), [3] en un estudio estadounidense de 429.880 admisiones médicas internas mostraron que la muerte dentro de los 2 días posteriores a la admisión fue significativamente mayor para una admisión de fin de semana, en comparación con una de un día laborable (OR = 1,28; IC del 95% = 1,22-1,33). En el mismo año, en un estudio irlandés de 25.883 admisiones médicas (Mikulich et al. [4] ), los pacientes ingresados en el fin de semana tuvieron un aumento aproximado del 11% de mortalidad hospitalaria a 30 días, en comparación con una admisión de un día laborable; aunque esto no fue estadísticamente significativo ni antes ni después del ajuste de riesgo. Así, los autores señalaron que "el ingreso durante el fin de semana no fue un predictor independiente en un modelo de riesgo que incluía la gravedad de la enfermedad (edad y marcadores bioquímicos) y la comorbilidad".
Existen algunas evidencias de que los médicos deben intervenir para intentar abordar esta cuestión. Bell et al. [5] , en 2013, realizaron una encuesta en 91 hospitales de casos agudos de Inglaterra para evaluar los sistemas de cobertura de los especialistas en admisiones médicas agudas. Un patrón de trabajo de los especialistas "todo incluido", que incorporara todas las recomendaciones de las directrices (y que incluyera la presencia mínima de los especialistas de 4 horas por día) se asoció con una reducción de la mortalidad excesiva durante el fin de semana (p<0,05).
En 2014, un estudio estadounidense de gran envergadura demostró que la presencia de médicos residentes en formación (y enfermeras) también puede ser beneficiosa (Ricciardi, 2014 [6] ). En este estudio de 48.253.968 pacientes médicos, el riesgo relativo de mortalidad fue un 15 % mayor tras la admisión en fin de semana en comparación con la admisión en un día laborable. Este es actualmente el estudio más grande conocido en esta área. Después de ajustar por diagnóstico, edad, sexo, raza, nivel de ingresos, pagador, comorbilidad e admisión en fin de semana, las probabilidades generales de mortalidad fueron mayores para los pacientes en hospitales con menos enfermeras y médicos de plantilla. La mortalidad después de una admisión en fin de semana para los pacientes ingresados en un hospital con residentes en formación fue significativamente mayor (17 %) que en los hospitales sin residentes en formación (p < 0,001).
Al año siguiente, Vest-Hansen et al. [7] —en un estudio nacional, en Dinamarca— estudiaron a 174.192 pacientes médicos agudos. La tasa de mortalidad a 30 días estandarizada por edad y sexo fue del 5,1% (IC del 95%: 5,0-5,3) después del ingreso durante el horario de oficina de los días laborables, del 5,7% (IC del 95%: 5,5-6,0) después del ingreso durante los días laborables (fuera de horario), del 6,4% (IC del 95%: 6,1-6,7) después del ingreso durante el horario diurno del fin de semana y del 6,3% (IC del 95%: 5,9-6,8) después del ingreso durante el horario nocturno del fin de semana. En 2016, Huang et al. [8] en Taiwán, estudiaron a 82.340 pacientes, ingresados en los departamentos de medicina interna de 17 centros médicos. Los pacientes ingresados durante el fin de semana presentaron mayor mortalidad hospitalaria (OR = 1,19; IC 95% 1,09-1,30; p < 0,001).
En un estudio de 2016 sobre 12 unidades médicas agudas italianas, Ambrosi et al. [9] descubrieron que los pacientes de edad avanzada tenían seis veces más probabilidades (IC del 95 %: 3,6-10,8) de morir los fines de semana. También encontraron que "aquellos con uno o más ingresos en el Departamento de Emergencias en los últimos 3 meses también tenían un mayor riesgo de morir (RR = 1,360, IC del 95%: 1,02-1,81), así como aquellos que recibían más atención de cuidadores familiares (RR = 1,017, IC del 95%: 1,001-1,03). A nivel de atención de enfermería, aquellos pacientes que recibían menos atención por parte de enfermeras registradas (RN) los fines de semana tenían un mayor riesgo de morir (RR = 2,236, IC del 95%: 1,27-3,94), mientras que aquellos que recibían una mayor combinación de habilidades, lo que indica que más atención de enfermería era ofrecida por RN en lugar de auxiliares de enfermería, tenían un menor riesgo de morir (RR = 0,940, IC del 95% = 0,91-0,97)".
En 2017 , Conway et al. [10] estudiaron a 44.628 pacientes médicos irlandeses. Las admisiones en fin de semana tuvieron un aumento de la mortalidad del 5,0 %, en comparación con las admisiones en días laborables del 4,5 %. Las curvas de supervivencia no mostraron diferencias de mortalidad a los 28 días (P = 0,21), pero sí a los 90 días (P = 0,05).
Se han investigado los efectos de la introducción de un servicio de consultorio de siete días en pacientes médicos. En 2015, Leong et al. [11] estudiaron a pacientes médicos de edad avanzada en el Reino Unido; observaron que el número de admisiones aumentó de 6.304 (noviembre de 2011-julio de 2012) a 7.382 (noviembre de 2012-julio de 2013), sin cambios en la puntuación de agudeza. Afirmaron que "la introducción del trabajo de consultor de siete días se asoció con una reducción de la mortalidad hospitalaria del 11,4% al 8,8% (p < 0,001)". Las altas de fin de semana aumentaron en las salas de medicina general (del 13,6% al 18,8%, p < 0,001) pero no aumentaron en las salas de medicina de edad avanzada.
En diciembre de 2016, otro estudio encontró que los informes de tasas de mortalidad más altas durante el fin de semana se basaban en bases de datos administrativas con información incompleta sobre el estado clínico de los pacientes al momento del ingreso, y que los estudios que utilizaron datos mejores no encontraron un riesgo mayor. [12]
Pacientes no electivos (de urgencia) Se han realizado muchos estudios similares (con conclusiones similares) en cirugía. En EE. UU., en un estudio muy amplio de 2011, se estudiaron 29 991 621 admisiones hospitalarias de cirugía general no electivas (Ricciardi et al. [13] ). La mortalidad hospitalaria se informó como 2,7 % para las admisiones en fin de semana y 2,3 % para las admisiones en días laborables (p < 0,001). El análisis de regresión reveló una mortalidad significativamente mayor durante los fines de semana para 15 de las 26 (57,7 %) categorías diagnósticas principales. El efecto del fin de semana se mantuvo y se observó que la mortalidad era un 10,5 % mayor durante los fines de semana en comparación con los días laborables después de ajustar todas las demás variables.
En otro estudio estadounidense de gran escala realizado en 2016 (Ricciardi et al., [14] 2016), se evaluaron 28 236 749 pacientes quirúrgicos no electivos, de los cuales 428 685 (1,5 %) experimentaron uno o más eventos de Indicador de seguridad del paciente (PSI). La tasa de PSI fue la misma para los pacientes ingresados los fines de semana en comparación con los días laborables (1,5 %). Sin embargo, el riesgo de mortalidad fue un 7 % mayor si un evento de PSI le ocurrió a un paciente ingresado un fin de semana, en comparación con un día laborable. Además, en comparación con los pacientes ingresados los días laborables, los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron un riesgo 36 % mayor de dehiscencia de la herida posoperatoria, un riesgo 19 % mayor de muerte en un grupo relacionado con el diagnóstico de baja mortalidad, un riesgo 19 % mayor de fractura de cadera posoperatoria y un riesgo 8 % mayor de muerte en el hospital quirúrgico.
También en 2016, Ozdemir et al. [15] estudiaron 294.602 admisiones de emergencia quirúrgica en 156 fideicomisos del NHS (sistemas hospitalarios) en el Reino Unido, con una mortalidad a 30 días del 4,2%. Las tasas de mortalidad a nivel de fideicomiso para esta cohorte oscilaron entre el 1,6 y el 8,0%. Las tasas de mortalidad más bajas se observaron en hospitales con niveles más altos de personal médico y de enfermería, y un mayor número de quirófanos y camas de cuidados intensivos en relación con el tamaño del proveedor. Se observaron tasas de mortalidad más altas en pacientes ingresados en el hospital los fines de semana [OR = 1,11; IC del 95%: 1,06-1,17; p < 0,0001], en hospitales con menos médicos cirujanos generales [OR = 1,07; IC del 95%: 1,01-1,13; p = 0,019] y con ratios de personal de enfermería más bajos [OR = 1,0; IC del 95%: 1,01-1,13; p=0,024].
McLean et al., [16] en el Reino Unido, también en 2016, estudiaron 105.002 admisiones de cirugía general de urgencia de ancianos (≥70 años). Los factores asociados con el aumento de la mortalidad hospitalaria a los 30 días fueron el aumento de la edad y de la puntuación de Charlson, las admisiones directamente desde la clínica, las operaciones realizadas durante el fin de semana y los pacientes ingresados en una fase más temprana del período de estudio.
Pacientes electivos El efecto no solo se observa en pacientes quirúrgicos no electivos. Aylin et al. [17] (2013) en el Reino Unido, investigaron 27.582 muertes (dentro de los 30 días) después de 4.133.346 admisiones de pacientes hospitalizados para procedimientos electivos en quirófano; la tasa bruta de mortalidad general fue de 6,7 por 1000). Las probabilidades ajustadas de muerte fueron 44% y 82% más altas, respectivamente, si los procedimientos se llevaron a cabo un viernes (OR = 1,44, IC del 95% 1,39-1,50) o un fin de semana (OR = 1,82, IC del 95% 1,71-1,94) en comparación con un lunes.
En un estudio canadiense (McIsaac et al., [18] 2014), se estudiaron 333.344 pacientes quirúrgicos electivos, de los cuales 2.826 murieron dentro de los 30 días posteriores a la cirugía; la tasa bruta de mortalidad general fue de 8,5 muertes por 1.000. Someterse a una cirugía electiva el fin de semana se asoció con una probabilidad 1,96 veces mayor de mortalidad a los 30 días que la cirugía en un día laborable (IC del 95%: 1,36-2,84). Este aumento significativo en las probabilidades de mortalidad posoperatoria se confirmó mediante un análisis de regresión logística multivariable (OR = 1,51; IC del 95%: 1,19-1,92).
Pacientes electivos y no electivos Mohammed et al., [19] en 2012 en el Reino Unido, compararon admisiones electivas y no electivas, en términos del día de admisión. La mortalidad de los pacientes no electivos después de la admisión en un día laborable fue del 0,52% (7276/1407705), en comparación con el 0,77% (986/127562) después de la admisión en fin de semana. De las 3105249 admisiones de emergencia, el 76,3% (2369316) fueron admitidas en un día laborable y el 23,7% (735933) fueron admitidas en fin de semana. La mortalidad después de la admisión de emergencia en un día laborable fue del 6,53% en comparación con el 7,06% después de la admisión en fin de semana. Después del ajuste de combinación de casos, las admisiones en fin de semana se asociaron con un mayor riesgo de muerte, especialmente en el entorno electivo (OR electivo = 1,32, IC del 95%: 1,23-1,41; frente a OR de emergencia = 1,09, IC del 95%: 1,05-1,13).
En un estudio australiano de 2016 (Singla et al. [20] ), de 7718 pacientes electivos y no electivos, se demostró que las probabilidades no ajustadas y ajustadas de mortalidad quirúrgica temprana eran mayores durante el fin de semana, en comparación con los días de semana (OR no ajustada y ajustada = 1,30 (p < 0,001) y 1,19 (p = 0,026), respectivamente). Cuando se separó por día de la semana, hubo una tendencia a una mayor mortalidad quirúrgica los viernes, sábados y domingos en comparación con todos los demás días, aunque esto no alcanzó la significación estadística.
En los EE. UU., también en 2016, Glance et al. [21] realizaron un estudio de 305 853 pacientes quirúrgicos electivos y no electivos; sometidos a cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria aislada, cirugía colorrectal, reparación abierta de aneurisma aórtico abdominal, reparación endovascular de aneurisma aórtico abdominal y revascularización de extremidades inferiores. Después de controlar el riesgo del paciente y el tipo de cirugía, la cirugía electiva de fin de semana (OR = 3,18; IC del 95 % 2,26-4,49; p < 0,001) y la cirugía urgente de fin de semana (OR = 2,11; IC del 95 % 1,68-2,66; p < 0,001) se asociaron con un mayor riesgo de muerte en comparación con la cirugía de día laborable. La cirugía electiva de fin de semana (OR = 1,58; IC del 95%: 1,29-1,93; p<0,001) y la cirugía urgente de fin de semana (OR = 1,61; IC del 95%: 1,42-1,82; p<0,001) también se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones importantes en comparación con la cirugía en días laborables.
Las admisiones en urgencias también han sido bien estudiadas. El primer estudio importante fue publicado en 2001 por Bell et al. [22] En este estudio canadiense, se analizaron 3.789.917 admisiones en urgencias. Las admisiones en fin de semana se asociaron con tasas de mortalidad hospitalaria significativamente más altas que las admisiones en días laborables entre pacientes con aneurismas aórticos abdominales rotos (42% frente a 36%, p<0,001), epiglotitis aguda (1,7% frente a 0,3%, p=0,04) y embolia pulmonar (13% frente a 11%, p=0,009).
En otro estudio canadiense (Cram et al., [23] 2004), se investigaron 641.860 admisiones desde el servicio de urgencias. Las probabilidades ajustadas de muerte para los pacientes ingresados los fines de semana en comparación con los días laborables fueron de 1,03 (IC del 95%: 1,01-1,06; p = 0,005). El efecto del fin de semana fue mayor en los principales hospitales universitarios en comparación con los hospitales no universitarios (OR = 1,13 frente a 1,03, p = 0,03) y en los hospitales universitarios menores (OR = 1,05, p = 0,11).
En un estudio realizado en el Reino Unido en 2010, Aylin et al. [24] estudiaron 4.317.866 admisiones en urgencias y encontraron 215.054 muertes intrahospitalarias con una tasa bruta de mortalidad general del 5,0% (5,2% para todas las admisiones en fin de semana y 4,9% para todas las admisiones en días laborables). Las probabilidades ajustadas generales de muerte para todas las admisiones en urgencias fueron un 10% más altas (OR = 1,10; IC del 95%: 1,08-1,11) en aquellos pacientes ingresados en fin de semana en comparación con los pacientes ingresados durante un día laborable (p < 0,001).
Handel et al., [25] en 2012, llevaron a cabo un estudio similar en el Reino Unido (Escocia) sobre 5.271.327 admisiones en urgencias. Hubo una probabilidad significativamente mayor de muerte asociada con una admisión de urgencias en fin de semana en comparación con la admisión en un día laborable (OR = 1,27; IC del 95% 1,26-1,28, p < 0,0001). Sin embargo, en 2013, Powell et al., [26] en los EE. UU., analizaron 114.611 admisiones en urgencias con un diagnóstico principal compatible con sepsis, y encontraron que la diferencia para la mortalidad hospitalaria general (en términos del fin de semana) no fue significativa (17,9% frente a 17,5%, p = 0,08).
En 2016, Shin et al. [27] , en Taiwán, estudiaron a 398.043 pacientes con sepsis grave. En comparación con los pacientes ingresados los fines de semana, los pacientes ingresados los días laborables tuvieron una tasa de mortalidad más baja a los 7 días (OR = 0,89, IC del 95 % 0,87-0,91), a los 14 días (OR = 0,92, IC del 95 % 0,90-0,93) y a los 28 días (OR = 0,97, IC del 95 % 0,95-0,98).
También en EE. UU., en 2013, Sharp et al. [28] estudiaron 4.225.973 admisiones de adultos en urgencias. Encontraron que los pacientes ingresados durante el fin de semana tenían significativamente más probabilidades de morir que los ingresados durante los días laborables (OR = 1,073; IC del 95 % 1,06-1,08). Sin embargo, Smith et al. [29] (2014) en un estudio más pequeño (de 20.072 pacientes) en EE. UU., encontraron que la mortalidad durante el fin de semana no era significativamente mayor a los 7 días (OR = 1,10; IC del 95 % 0,92-1,31; p = 0,312) o a los 30 días (OR = 1,07; IC del 95 % 0,94-1,21; p = 0,322). Por el contrario, encontraron que la mortalidad ajustada en días festivos en todos los días festivos era un 48% más alta a los 7 días (OR = 1,48; IC del 95%: 1,12-1,95; p = 0,006) y un 27% más alta a los 30 días (OR = 1,27; IC del 95%: 1,02-1,57; p = 0,031).
También en 2014, en un estudio australiano, Concha et al. [30] estudiaron 3.381.962 admisiones en urgencias y descubrieron que dieciséis de los 430 grupos de diagnóstico tenían un riesgo de muerte significativamente mayor después de la admisión durante el fin de semana. Representaban el 40% de todas las muertes y demostraron diferentes patrones de exceso de riesgo de mortalidad: efecto de la atención temprana (paro cardíaco); efecto de la atención de lavado (p. ej., embolia pulmonar); efecto del paciente (p. ej., admisiones por cáncer) y mixto (p. ej., accidente cerebrovascular). Estos hallazgos son consistentes con la mayoría de los estudios específicos de la enfermedad que se describen a continuación.
Blecker et al., [31] en 2015, en los EE. UU., estudiaron 57.163 admisiones en urgencias, antes y después de la implementación de una intervención para mejorar la atención al paciente los fines de semana. La duración media de la estancia disminuyó un 13 % (IC del 95 %: 10-15 %) y continuó disminuyendo un 1 % (IC del 95 %: 1-2 %) al mes en comparación con la tendencia temporal subyacente. La proporción de altas en fin de semana aumentó un 12 % (IC del 95 %: 2-22 %) en el momento de la intervención y continuó aumentando un 2 % (IC del 95 %: 1-3 %) al mes a partir de entonces. Sin embargo, la intervención no tuvo ningún impacto en las readmisiones o la mortalidad.
En un estudio danés más pequeño (de 5385 pacientes) realizado en 2016, se descubrió que había una mayor mortalidad en los pacientes que asistían al servicio de urgencias durante el turno de noche que durante el turno de día, y durante los fines de semana que durante los días laborables (Biering et al. [32] ). Los pacientes que asistían al servicio de urgencias durante el turno de noche no tenían un exceso de mortalidad en comparación con los turnos de día. La combinación de turno de noche y día laborable y la combinación de turno de día y fin de semana alcanzaron la significación.
No todos los estudios de urgencias muestran el efecto del fin de semana. Algunos sostienen que está relacionado con el ingreso de pacientes con problemas de salud más graves durante el fin de semana. [ cita requerida ]
Además de la sala de urgencias, la atención en la UCI ha sido ampliamente estudiada en términos de mortalidad durante el fin de semana. En 2002, Barnett et al. [33] estudiaron a 156.136 pacientes en los EE. UU. y descubrieron que la mortalidad intrahospitalaria era un 9 % mayor (OR = 1,09; IC del 95 % 1,04-1,15; p < 0,001) en los ingresos durante el fin de semana (sábado o domingo) que en los pacientes ingresados entre semana (martes a jueves). Sin embargo, las probabilidades ajustadas de muerte también fueron mayores (p < 0,001) en los pacientes ingresados un lunes (OR = 1,09) o un viernes (OR = 1,08). Los hallazgos fueron generalmente similares en los análisis estratificados por tipo de ingreso (médico o quirúrgico), estado de enseñanza del hospital y gravedad de la enfermedad.
En 2003, en Finlandia, Uusaro et al., [34] estudiaron a 23.134 pacientes consecutivos en UCI. La mortalidad ajustada en UCI fue mayor en los ingresos en fin de semana que en los de días laborables (OR = 1,20; IC del 95%: 1,01-1,43).
Pero no todos los estudios en UCI muestran un efecto. Por ejemplo, al año siguiente, Ensminger et al. [35] (2004) publicaron un estudio similar en los EE. UU., que analizaba una población significativamente más pequeña (de 29.084 pacientes). En los análisis multivariables (controlando los factores asociados con la mortalidad, como la tasa de mortalidad prevista por APACHE (evaluación de la fisiología aguda y la salud crónica) III, la fuente de ingreso en la UCI y la intensidad del tratamiento), no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad hospitalaria entre los ingresos en fin de semana y en días laborables en la población del estudio (OR = 1,06; IC del 95%: 0,95-1,17).
En 2006, Arabi et al. [36] publicaron un pequeño estudio en Arabia Saudita. En el estudio se incluyeron 2093 admisiones. Nuevamente, no hubo una diferencia significativa en la tasa de mortalidad hospitalaria entre los fines de semana y los días de semana. De manera similar, Laupland et al. [37] en 2008, en Canadá, estudiaron 20 466 admisiones en la UCI. Después de controlar las variables de confusión mediante análisis de regresión logística, ni la admisión en fin de semana ni el alta se asociaron con la muerte. Sin embargo, tanto la admisión como el alta nocturnas se asociaron de forma independiente con la mortalidad.
Sin embargo, en 2011, Bhonagiri et al., [38] en un estudio enorme de 245.057 admisiones en 41 UCI australianas, encontraron que las admisiones en fin de semana tenían una tasa de mortalidad hospitalaria del 20% en comparación con el 14% en días laborables (p < 0,001), con SMR de 0,95 (IC del 95%: 0,94-0,97) y 0,92 (IC del 95%: 0,92-0,93). Por el contrario, Ju et al., [39] en China, en 2013 estudiaron a 2.891 pacientes consecutivos en UCI; y no encontraron diferencias de mortalidad entre las admisiones en fin de semana y en días laborables (p = 0,849).
En un estudio francés de 2015, se incluyeron 5718 estancias de pacientes hospitalizados en UCI (Neuraz et al. [40] ). El riesgo de muerte aumentó en 3,5 (IC del 95 %: 1,3-9,1) cuando la relación paciente-enfermera era mayor de 2,5, y en 2,0 (IC del 95 %: 1,3-3,2) cuando la relación paciente-médico excedía de 14. Las relaciones más altas ocurrieron con mayor frecuencia durante el fin de semana para el personal de enfermería y durante la noche para los médicos (p < 0,001).
En otro pequeño estudio francés (en 2016), Brunot et al., [41] investigaron a 2428 pacientes. Encontraron que los ingresos en horas de la semana y los fines de semana (fuera de horario) no influyeron en el pronóstico de los pacientes de la UCI. Sin embargo, concluyeron que la mayor gravedad de la enfermedad de los pacientes ingresados durante la segunda parte de la noche (00:00-07:59) puede explicar el aumento de la mortalidad observado en ese período de tiempo.
También en 2016, Arulkamaran et al., [42] en el Reino Unido, estudiaron a 195.428 pacientes de UCI. Después del ajuste por casuística, no hubo diferencias entre los fines de semana y los días laborables (P = 0,87) o entre la noche y el día (P = 0,21).
Se han realizado dos estudios en UCI pediátricas. En 2005, Hixson et al., [43] en un estudio estadounidense de 5968 pacientes ingresados en UCI pediátricas, no encontraron que el ingreso en fin de semana (p = 0,15), el alta/muerte en fin de semana (p = 0,35) ni el ingreso en UCI pediátrica por la noche (p = 0,71) mostraran una relación significativa con la mortalidad. Fendler et al., [44] en 2012, en un estudio de 2240 pacientes de UCI pediátricas polacas, encontraron que la mortalidad fue del 10,9% y no difirió según el ingreso en fin de semana o en día laborable (10,95% frente a 10,86% respectivamente, p = 0,96).
En 2010, Schilling et al. [45] investigaron a 166.920 pacientes ingresados en 39 hospitales de Michigan. Los participantes eran adultos, mayores de 65 años, ingresados a través del departamento de emergencias con seis diagnósticos de alta comunes (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, neumonía, fractura de cadera, sangrado gastrointestinal). La influenza estacional confirió el mayor aumento en el riesgo absoluto de mortalidad intrahospitalaria (0,5%; IC del 95%: 0,23-0,76), seguida del ingreso en fin de semana (0,32%; IC del 95%: 0,11-0,54) y la alta ocupación hospitalaria en el momento del ingreso (0,25; IC del 95%: 0,06-0,43).
En un estudio a gran escala realizado en 2012 por Freemantle et al., [46] se evaluaron 14.217.640 admisiones (de todo tipo). La admisión en días de fin de semana se asoció con un aumento del riesgo de muerte posterior en comparación con la admisión en días laborables. El cociente de riesgo para el domingo frente al miércoles fue de 1,16 (IC del 95 %: 1,14-1,18; p < 0,0001) y para el sábado frente al miércoles fue de 1,11 (IC del 95 %: 1,09-1,13; p < 0,0001). También en 2012, Lee et al., [47] en Malasia, estudiaron a 126.627 pacientes admitidos en un solo hospital. El grupo descubrió que existía un riesgo estadísticamente significativo de mortalidad para aquellos pacientes ingresados durante los fines de semana (OR = 1,22; IC del 95%: 1,14-1,31) y fuera del horario laboral en un día laborable (OR = 1,67; IC del 95%: 1,57-1,78). Además del efecto del fin de semana, existe una considerable bibliografía sobre el efecto de ser ingresado "fuera del horario laboral". Este efecto se observa durante la semana y los fines de semana. Este estudio de Lee es un artículo de este tipo. El grado de efecto suele ser mayor para el "efecto fuera del horario laboral" que para el "efecto fin de semana". Esto sugiere que el "efecto fin de semana" puede no tener nada que ver con el fin de semana en sí, sino que puede estar causado por diferentes niveles de personal y prácticas laborales menos intensivas, fuera del horario laboral de 9 a 5".
Ruiz et al., [48] en 2015, investigaron 28 hospitales en Inglaterra, Australia, EE. UU. y los Países Bajos; incluyendo pacientes tanto de emergencia como de cirugía electiva. Este fue un estudio importante ya que comparó diferentes sistemas de atención médica en todo el mundo desarrollado. Examinaron 2.982.570 registros hospitalarios. Las probabilidades ajustadas de muerte a los 30 días fueron más altas para las admisiones de emergencia de fin de semana en 11 hospitales en Inglaterra (OR = 1,08; IC del 95 % 1,04-1,13 el domingo), 5 hospitales en EE. UU. (OR = 1,13, IC del 95 % 1,04-1,24 el domingo) y 6 hospitales en los Países Bajos (OR = 1,20; IC del 95 % 1,09-1,33). Los ingresos de urgencia en los seis hospitales australianos no mostraron variación diaria en la mortalidad ajustada a los 30 días, pero sí mostraron un efecto de fin de semana a los 7 días posteriores al ingreso de urgencia (OR = 1,12; IC del 95%: 1,04-1,22 el sábado). Todos los pacientes electivos del fin de semana mostraron mayores probabilidades ajustadas de muerte a los 30 días del postoperatorio; se observó un "efecto viernes" para los pacientes electivos en los seis hospitales holandeses. Parece que el "efecto fin de semana" es un fenómeno que se observa en todo el mundo desarrollado.
Conway et al., [49] en un estudio irlandés de 2016 de 30.794 admisiones de fin de semana (en 16.665 pacientes) encontraron que la tasa de admisión era sustancialmente más alta para las áreas más desfavorecidas, 12,7 por 1000 (IC del 95 % 9,4-14,7) frente a 4,6 por 1000 (IC del 95 % 3,3-5,8).
También en 2016, en el Reino Unido, Aldridge et al. [50] encuestaron a 34.350 médicos. Encontraron que había sustancialmente menos especialistas presentes brindando atención a admisiones de emergencia los domingos (1667, 11%) que los miércoles (6105, 42%). La razón de intensidad de domingo a miércoles fue inferior a 0,7 en 104 (90%) de los fideicomisos contribuyentes. El riesgo de mortalidad entre los pacientes ingresados los fines de semana fue mayor que entre los ingresados los días de semana (OR = 1,10; IC del 95%: 1,08-1,11; p < 0,0001). No hubo una asociación significativa entre las razones de intensidad de los especialistas de domingo a miércoles y las razones de mortalidad de fin de semana a día de semana (r = -0,042; p = 0,654).
Paro cardíaco En 2008, en los EE. UU., Pederby et al. [51] investigaron 58.593 casos de paro cardíaco intrahospitalario. Entre los paros cardíacos intrahospitalarios que ocurrieron durante el día/la noche, la supervivencia fue mayor en días de semana (20,6%; IC del 95% 20,3%-21%) que en fines de semana (17,4%; IC del 95% 16,8%-18%); la razón de probabilidades fue de 1,15 (IC del 95% 1,09-1,22). El día de la semana no fue el único determinante de la supervivencia. Las tasas de supervivencia al alta fueron sustancialmente menores durante la noche en comparación con el día/la noche; 14,7% (IC del 95% 14,3%-15,1%) frente a 19,8% (IC del 95% 19,5%-20,1%). Los autores concluyeron que "las tasas de supervivencia del paro cardíaco intrahospitalario son más bajas durante las noches y los fines de semana, incluso cuando se ajustan en función de características potencialmente confusas del paciente, el evento y el hospital".
En Japón, en 2011, Kioke et al., [52] estudiaron 173.137 casos de paro cardíaco extrahospitalario (PCEH). No se encontraron diferencias significativas entre los casos ocurridos en días laborables y los ocurridos en fines de semana/días festivos, con razones de probabilidades de 1,00 (IC del 95 % 0,96-1,04; p = 0,96) para la supervivencia a 1 mes y de 0,99 (IC del 95 % 0,94-1,04; p = 0,78) para la supervivencia a 1 mes neurológicamente favorable.
En un estudio de 2015, Robinson et al., [53] en el Reino Unido, analizaron a 27.700 pacientes que habían sufrido un paro cardíaco, en 146 hospitales de agudos del Reino Unido. La mortalidad ajustada al riesgo fue peor (p < 0,001) tanto para la atención diurna en fin de semana (OR = 0,72; IC del 95%: 0,64-80) como para la atención nocturna (OR = 0,58; IC del 95%: 0,54-0,63) en comparación con la atención diurna en días laborables. En un estudio mucho más pequeño, también en 2015, Lee et al. [54] estudiaron a 200 pacientes en Corea del Sur. Las tasas de supervivencia hasta el alta fueron más altas con la atención en días laborables que con la atención en fin de semana (35,8% frente a 21,5%, p = 0,041). Además, las tasas de complicaciones fueron más altas durante el fin de semana que durante los días de semana, incluyendo sangrado en el sitio de canulación (3,0% vs 10,8%, p = 0,041), isquemia de las extremidades (5,9% vs 15,6%, p = 0,026) e infecciones relacionadas con el procedimiento (0,7% vs 9,2%, p = 0,005).
Pacientes psiquiátricos Orellana et al., [55] en Brasil, en 2013, investigaron el suicidio entre los pueblos indígenas del estado de Amazonas. Observaron que la mayoría de los suicidios ocurrieron entre hombres, de entre 15 y 24 años, en el hogar y durante el fin de semana.
En un estudio de psiquiatría en el Reino Unido, en 2016, Patel et al. [56] estudiaron 7303 admisiones de fin de semana. Los pacientes ingresados en el fin de semana tenían más probabilidades de presentarse a través de servicios hospitalarios agudos, otros hospitales psiquiátricos y el sistema de justicia penal que ser admitidos directamente desde su propio hogar. El ingreso en fin de semana se asoció con una duración más corta del ingreso (coeficiente B -21,1 días, IC del 95%: -24,6-717,6, p < 0,001) y un mayor riesgo de readmisión en los 12 meses posteriores al ingreso índice (cociente de tasa de incidencia 1,13, IC del 95% 1,08-1,18, p < 0,001); pero la mortalidad hospitalaria (OR = 0,79; IC del 95% 0,51-0,23; p = 0,30) no fue mayor que para el ingreso en días laborables.
Otros estudios En un estudio de cuidados paliativos en Alemania, Voltz et al. [57] (2015) estudiaron a 2565 pacientes ingresados; se registraron 1325 muertes. De las muertes, 448 (33,8%) ocurrieron los fines de semana y días festivos. La tasa de mortalidad en fines de semana y días festivos fue un 18% mayor que en días laborables (OR = 1,18; IC del 95% 1,05-1,32; p = 0,005). Concluyeron que "los pacientes en la unidad de cuidados paliativos tenían un mayor riesgo de morir los fines de semana y días festivos. En ausencia de un estudio prospectivo, las razones exactas de esta correlación no están claras". Por lo tanto, incluso en una situación en la que todos los pacientes estudiados están muriendo, existe un efecto de muerte en fin de semana, tal vez relacionado con diferentes patrones de trabajo.
En resumen, hay pruebas sólidas de un efecto de fin de semana cuando se estudian grandes grupos de pacientes no seleccionados y no específicos de una enfermedad; tanto médicos como quirúrgicos (pacientes electivos y no electivos) y de urgencias. Los pacientes que han tenido un paro cardíaco o que reciben cuidados paliativos también muestran el efecto. Hay evidencia variable de un efecto en pacientes de la UCI, adultos y pediátricos; también con evidencia variable en admisiones psiquiátricas.
Se han realizado múltiples estudios sobre el infarto agudo de miocardio (IAM). En el primer estudio, realizado en Japón en 2007, Matsui et al. [58] estudiaron a 6084 pacientes . No hubo diferencias entre los grupos de días laborables y de fin de semana en términos de tasas de mortalidad hospitalaria, a 30 días y a 1 año.
Sin embargo, también en 2007, en un estudio estadounidense mucho más grande (de 231.164 pacientes con IAM), Kostis et al. [59] encontraron que la diferencia en la mortalidad a los 30 días era significativa incluso después del ajuste por características demográficas, condiciones coexistentes y sitio del infarto (OR = 1,048; IC del 95%: 1,02-1,08; p < 0,001).
En 2008, Kruth et al. [60] en Alemania analizaron a 11.516 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Durante los fines de semana, el grupo encontró una mortalidad hospitalaria significativamente mayor (11,1 frente a 9,4%, p=0,01) y durante la noche hubo una tendencia a una mayor mortalidad hospitalaria en comparación con las horas laborales habituales (10,6 frente a 9,4%, p=0,07).
En un pequeño estudio japonés, dos años después, se estudiaron 370 pacientes con IAM (Turin et al., [61] 2009). La razón de probabilidades fue de 1,18 (IC del 95%: 0,7-1,9), pero no hubo diferencias significativas entre los pacientes de fin de semana y los de día laborable. De manera similar, también en 2010, en Corea del Sur, en otro estudio a gran escala (97.466 pacientes), Hong et al., [62] encontraron que la tasa de mortalidad a los 30 días era insignificantemente diferente después del ajuste por tratamiento médico o invasivo (OR = 1,05; IC del 95%: 0,99-1,11).
De manera similar, en 2012, en un estudio de 4616 pacientes con IAM en países de Oriente Medio, Al-Lawati et al. [63] no encontraron diferencias significativas en la mortalidad a 1 mes (OR = 0,88; IC del 95%: 0,68-1,14) y a 1 año (OR = 0,88; IC del 95%: 0,70-1,10), respectivamente, entre las admisiones en días laborables y en fines de semana.
En el año siguiente, 2013, se publicaron cinco estudios; tres mostraron un efecto de fin de semana, dos (estudios más pequeños) no. En Dinamarca, Hansen et al. [64] estudiaron a 92.164 pacientes con IAM. Las tasas de mortalidad fueron más altas en los fines de semana dentro de los siete días posteriores al ingreso en 1997-99 (diferencia absoluta que oscilaba entre 0,8 y 1,1%), con razones de riesgo fin de semana-día laborable de 1,13 (IC del 95%: 1,03-1,23) en el día 2 y 1,10 (IC del 95%: 1,01-1,18) en el día 7. Pero no hubo diferencias significativas en 2000-09 y sugiriendo una atenuación del "efecto de fin de semana" inicial, tal vez relacionada con una atención más equitativa. Khera et al., [65] en los EE. UU., llevaron a cabo otro estudio enorme, de 1.434.579 pacientes con un STEMI. El ingreso en fin de semana y la ICP multivaso fueron predictores independientes de mortalidad hospitalaria entre pacientes que se sometieron a ICP por STEMI. Gyenes et al., [66] en Canadá, estudiaron a 6711 pacientes NSTEMI. El ingreso en fin de semana se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad (OR = 1,52; IC del 95% 1,15-2,01; p = 0,004).
Rahthod et al., [67] en el Reino Unido, estudiaron a 3347 pacientes con STEMI, pero no encontraron un efecto del fin de semana. Las tasas de mortalidad en el hospital fueron comparables entre los grupos de los días laborables y los del fin de semana (3,6% frente a 3,2%) y el día de la presentación no predijo el resultado (OR = 1,25; IC del 95%: 0,74-2,11). En otro pequeño estudio del Reino Unido en 2013, Showkathali et al., [68] investigaron a 1471 pacientes con STEMI y encontraron un resultado similar. La mortalidad en el hospital, la mortalidad a los 30 días y la mortalidad a 1 año no fueron diferentes entre los grupos de los días laborables y los del fin de semana.
En 2014, en otro estudio canadiense (de 11.981 pacientes con IAM), O'Neill et al. [69] encontraron que, después de ajustar los factores de riesgo basales, el cociente de riesgos instantáneos para la mortalidad no fue significativo (OR = 1,06; IC del 95%: 0,82-1,38). La mortalidad a 1 año también fue similar. Por el contrario, al año siguiente, en otro estudio japonés (de 111.200 pacientes, es decir, mucho más grande que los dos estudios japoneses anteriores), Isogai et al., [70] encontraron que la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor para el ingreso en fin de semana, en comparación con el ingreso en día laborable (13,6% frente a 11,4%; p < 0,001; OR = 1,22; IC del 95%: 1,17-1,27), a pesar de la mayor tasa de ICP realizada el día del ingreso (68,9% frente a 64,8%; p < 0,001).
En Corea del Sur, en 2015, Kim et al. [71] investigaron a 577 pacientes con NSTEMI o SCA. Después de ajustar todos los factores de confusión, la admisión durante el fin de semana se asoció con un riesgo 2,1 veces mayor de evento cardíaco adverso mayor (MACE), incluida la muerte cardíaca (OR = 2,13; IC del 95 % 1,26-3,60; p = 0,005).
En 2016, en un gran estudio estadounidense realizado por Khoshchehreh et al., [72] de 13.988.772 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), la mortalidad ajustada fue mayor para los ingresos durante el fin de semana por síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (OR = 1,15; IC del 95 % 1,14-1,16); pero solo un poco mayor para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (OR = 1,03; IC del 95 % 1,01-1,04). Además, los pacientes tenían significativamente menos probabilidades de recibir una intervención/terapia de revascularización coronaria en su primer día de ingreso; OR = 0,97 (IC del 95 % 0,96-0,98) y OR = 0,75 (IC del 95 % 0,75-0,75) para STEMI e NSTEMI respectivamente.
En otro estudio estadounidense de gran escala, también en 2016, Agrawal et al. identificaron 3.625.271 admisiones por NSTEMI. [73] La admisión en fin de semana en comparación con un día laborable se asoció de forma independiente con una menor tasa de angiografía coronaria (OR = 0,88; IC del 95 % 0,89-0,90; p < 0,001). Y la mortalidad hospitalaria ajustada fue significativamente mayor para la cohorte de pacientes ingresados los fines de semana (OR = 1,02; IC del 95 % 1,01-1,04; p < 0,001).
PCI Noman et al., [74] en el Reino Unido en 2012, estudiaron a 2571 pacientes consecutivos con STEMI tratados con PCI. No hubo diferencias en la mortalidad entre los grupos de días laborables y de fin de semana (OR = 1,09, IC del 95% 0,82-1,46; p = 0,57). De manera similar, no se observó un aumento en la mortalidad en los pacientes que se sometieron a PCI por la noche (22:00-06:00).
En 2015, Singh et al. [75] realizaron en Estados Unidos un estudio mucho más amplio de 401.571 procedimientos de ICP. En un análisis multivariable, el fin de semana fue un predictor significativo de mortalidad.
En 2016 , Patel et al. [76] estudiaron en EE. UU. a 4.376.950 pacientes sometidos a ICP, centrándose en una complicación, la hemorragia digestiva alta (HDA). La incidencia de HDA fue del 1,1 %. La tasa de mortalidad en el grupo de HDA fue significativamente mayor (9,71 % frente a 1,1 %, p <0,0001). También encontraron un mayor riesgo de HDA en admisiones urgentes frente a electivas, y en admisiones en fines de semana frente a entre semana.
Se han realizado tres estudios sobre la insuficiencia cardíaca aguda (ICA). En 2009, en un estudio estadounidense de 48.612 pacientes con ICA, no hubo diferencias en la tasa de mortalidad según el día de admisión o el alta (Fornarow et al. [77] ). Por el contrario, en el mismo año, también en EE. UU., Horwich et al. [78] analizaron 81.810 admisiones por ICA en 241 sitios. La admisión por ICA en fin de semana en comparación con la admisión en días laborables se asoció con un aumento de la mortalidad hospitalaria (OR = 1,13; IC del 95%: 1,02-1,27). En un estudio japonés más pequeño (de 1620 pacientes) en 2014, Hamaguchi et al., [79] encontraron que la muerte hospitalaria era comparable entre los pacientes ingresados en fin de semana y los días laborables (OR = 1,13; IC del 95%: 1,63-2,00; p = 0,69).
Deshmukh et al., [80] en EE. UU. en 2012, analizaron 86.497 altas por fibrilación auricular. La tasa de FA que requirió cardioversión fue menor en el fin de semana en comparación con un día laborable (7,9% frente a 16,2%, p<0,0001; OR = 0,5, IC del 95% 0,45-0,55; p<0,0001). Las probabilidades ajustadas de mortalidad hospitalaria fueron mayores para los ingresos en fin de semana (OR = 1,23, IC del 95% 1,03-1,51; p<0,0001), después de ajustar las características del paciente y del hospital y la gravedad de la enfermedad.
Se han realizado tres estudios sobre cirugía cardiovascular. En 2011, Kim et al. [81] en los EE. UU. estudiaron 97 563 admisiones por cirugía cardíaca congénita en hospitales pediátricos. El análisis multivariable demostró una mayor complejidad de los casos en las admisiones en fin de semana (OR = 2,6; p < 0,001). No se presentaron datos de mortalidad.
Badheka et al., [82] en EE. UU., en 2014, estudiaron a 2127 pacientes que se habían sometido a una valvulotomía aórtica percutánea con balón. Los predictores significativos de mortalidad hospitalaria fueron la presencia de comorbilidades crecientes (p = 0,03), paciente inestable (p < 0,001), cualquier complicación (p < 0,001) e ingreso en fin de semana (p = 0,008).
En 2016, en EE. UU., Gonzalez et al. [83] estudiaron a 176 pacientes pediátricos conectados a soporte vital extracorpóreo (ECLS). Las indicaciones más comunes para ECLS fueron hernia diafragmática congénita (33%) e hipertensión pulmonar persistente (23%). Al comparar la canulación "en horas" (40%) con la "fuera de horas" (60%), no hubo diferencias significativas en las complicaciones del sistema nervioso central, hemorragia (extracraneal), reposicionamiento de la cánula, conversión de venovenoso a venoarterial, mortalidad en ECLS o supervivencia al alta.
En resumen, en el IAM, la ICP (en los estudios más amplios) y la FA, hay buena evidencia de un efecto de fin de semana. El IAM es una afección en la que podría no haberse previsto un efecto de fin de semana (es decir, una enfermedad aguda bastante aleatoria, tradicionalmente atendida en una UCC donde los patrones de trabajo suelen ser similares durante la semana). En la ICA y la cirugía cardiotorácica, hay evidencia variable de un efecto de fin de semana.
EPOC Se han realizado cuatro estudios en EPOC (uno incluyendo neumonía), tres en EP y dos en neumonía sola. En 2011, en un estudio de 9.915 admisiones en el Reino Unido con una exacerbación aguda de EPOC, Brims et al. [84] encontraron que la razón de probabilidades ajustada para la muerte el día 1 después de la admisión el fin de semana de invierno fue de 2,89 (IC del 95%: 1,04-8,08). Pero después de abrir una Unidad de Admisión Médica, la OR para la muerte el día 1 después de la admisión el fin de semana de invierno cayó de 3,63 (IC del 95%: 1,15-11,5) a 1,65 (IC del 95%: 0,14-19,01).
Al año siguiente, en un estudio mucho más amplio (de 289.077 pacientes con EPOC), en España, Barba et al. [85] descubrieron que los ingresos en fin de semana se asociaban con una mortalidad hospitalaria significativamente mayor (12,9%) que los ingresos en días laborables (12,1%) (OR = 1,07; IC del 95%: 1,04-1,10). En 2014, en Canadá, Suissa et al. [86] publicaron otro estudio muy amplio (de 323.895 pacientes) con EPOC y neumonía. Encontraron que la mortalidad era mayor para los ingresos en fin de semana (OR = 1,06; IC del 95%: 1,03-1,09), pero no para los ingresos en viernes (OR = 0,97; IC del 95%: 0,95-1,00), en relación con los ingresos de lunes a jueves.
En un estudio estadounidense de 25 301 pacientes con EPOC (Rinne et al., [87] 2015), hubo significativamente menos altas durante el fin de semana (1922 por día de fin de semana frente a 4279 por día de semana, p < 0,01); las altas durante el fin de semana se asociaron significativamente con menores probabilidades de mortalidad dentro de los 30 días posteriores al alta (OR = 0,80; IC del 95 %: 0,65-0,99).
Embolia pulmonar Se han llevado a cabo tres primeros estudios sobre embolia pulmonar (EP). El primero fue publicado por Aujesky en 2009, [88] sobre 15.531 pacientes con EP en Suiza. Los pacientes ingresados los fines de semana tenían una tasa de mortalidad no ajustada a 30 días más alta (11,1% frente a 8,8%) que los pacientes ingresados los días laborables, sin diferencias en la duración de la estancia. Los pacientes ingresados los fines de semana tenían probabilidades ajustadas de morir significativamente mayores (OR = 1,17, IC del 95%: 1,03-1,34) que los pacientes ingresados los días laborables. Luego, Gallerani et al. [89] en 2011, estudiaron a 26.560 pacientes italianos con EP. Las admisiones en fin de semana se asociaron con tasas significativamente más altas de mortalidad hospitalaria que las admisiones en días laborables (28% frente a 24,8%) (p < 0,001). El tercer estudio, de Nanchal et al. [90] se llevó a cabo un año después, en los EE. UU., y fue un estudio enorme (de 1.143.707 pacientes). Los autores encontraron que la mortalidad no ajustada fue mayor para los ingresos en fin de semana que para los ingresos en días laborables (OR = 1,19; IC del 95 % 1,13-1,24). Este aumento de la mortalidad siguió siendo estadísticamente significativo después de controlar las posibles variables de confusión (OR = 1,17; IC del 95 % 1,11-1,22).
Neumonía Existen dos estudios sobre neumonía. En primer lugar, en Taiwán, en 2012, Chang et al. [91] describieron 788.011 pacientes. Los pacientes ingresados los fines de semana tenían una probabilidad 3% mayor de muerte a los 30 días en comparación con los ingresados los días laborables (OR = 1,03; IC del 95%: 1,01-1,05). En segundo lugar, en Japón, en 2016, Uematsu et al. [92] estudiaron a 23.532 pacientes. Después de ajustar la gravedad inicial del paciente y la necesidad de atención urgente, las admisiones en fin de semana se asociaron con una mayor mortalidad (OR = 1,10; IC del 95%: 1,02-1,19).
En resumen, existe buena evidencia de un efecto de fin de semana en un espectro de enfermedades respiratorias, incluidas la EPOC, la EP y la neumonía.
Hemorragia GI superior Los estudios relacionados con la hemorragia GI superior (HDA) son casi tan numerosos como los del infarto de miocardio; dos se centran solo en la hemorragia varicosa aguda (HAA). En 2009, en EE. UU., Shaheen et al., [93] encontraron, en un estudio de 237.412 pacientes con hemorragia GI superior, que aquellos ingresados en fin de semana tenían un mayor riesgo de muerte (3,4% frente a 3,0%; OR = 1,08; IC del 95% 1,02-1,15). En un artículo estadounidense similar ese año, Ananthakrishnan et al., [94] estudiaron otra población muy grande (de 419.939 pacientes con HDA). En el análisis multivariado, los pacientes con HDA no varicosa ingresados en fin de semana tuvieron una mortalidad hospitalaria ajustada más alta (OR = 1,21; IC del 95% 1,09-1,35). Considerando que el ingreso durante el fin de semana no fue predictivo de mortalidad hospitalaria en pacientes con HVA (OR = 0,94; IC del 95%: 0,75-1,18).
En otro estudio similar realizado en EE. UU. en 2010, Dorn et al. [95] estudiaron a 98 975 pacientes con HDA y se encontró un efecto de fin de semana similar. En comparación con los pacientes ingresados en un día laborable, para aquellos ingresados en un fin de semana, la mortalidad hospitalaria fue mayor (mortalidad no ajustada 3,76 frente a 3,33 %; p = 0,003; OR ajustado = 1,09, IC del 95 % 1,00-1,18). Mientras que, en un estudio mucho más pequeño realizado en el Reino Unido en 2011 (de 6749 pacientes), Jaraith et al. [96] no encontraron ningún efecto de fin de semana en HDA. Después del ajuste por factores de confusión, no hubo evidencia de una diferencia entre la mortalidad en fin de semana y en días laborables (OR = 0,93; IC del 95 % 0,75-1,16).
En 2012 se publicaron otros dos estudios pequeños. En Corea del Sur, Youn et al. [97] estudiaron a 388 pacientes con HDA (debida a úlcera péptica). La mayoría de los pacientes (97%) se habían sometido a una endoscopia temprana, pero la tasa de mortalidad no fue diferente entre los dos grupos (1,8% en general frente a 1,6% el fin de semana). Mientras que, en los Países Bajos, de Groot et al. [98] estudiaron a 571 pacientes con HDA. El grupo encontró que los pacientes ingresados durante el fin de semana tenían una tasa de mortalidad más alta que los pacientes ingresados durante la semana (9% frente a 3%; OR = 2,68; IC del 95% 1,07-6,72).
En 2014, Abougergi et al., [99] en otro estudio estadounidense muy grande (de 202.340 pacientes) encontraron que (en comparación con los pacientes ingresados en días laborables), los pacientes con HDA no varicosa ingresados los fines de semana tenían tasas de mortalidad hospitalaria ajustadas similares (OR = 1,11; IC del 95 %: 0,93-1,30).
En un estudio escocés de 60.643 pacientes con HDA en 2015, no hubo cambios significativos en el número anual de admisiones a lo largo del tiempo; pero hubo una reducción estadísticamente significativa en la letalidad a 30 días del 10,3% al 8,8% (p<0,001) a lo largo de 10 años (Ahmed et al. [100] ). Los pacientes ingresados con HDA los fines de semana tuvieron una letalidad a 30 días mayor en comparación con los ingresados los días de semana (p<0,001), después de ajustar por comorbilidades.
En 2016, Serrao et al., [101] en los EE. UU., estudiaron a 85.971 pacientes con angiodisplasia gastroduodenal hemorrágica (GIAD). Las tasas de mortalidad fueron más altas para los pacientes con ingreso en fin de semana (2% frente a 1%, p = 0,0002). Y la razón de probabilidades ajustada para la mortalidad hospitalaria asociada con el ingreso en fin de semana fue elevada (OR = 2,4; IC del 95% 1,5-3,9; p = 0,0005).
También en 2016, Weeda et al. [102] en los EE. UU. estudiaron a 119 353 pacientes en un metanálisis (de cinco estudios, incluido el suyo propio). Encontraron que la admisión durante el fin de semana por HDA no varicosa se asoció con mayores probabilidades de mortalidad (OR = 1,09; IC del 95 % 1,04-1,15).
UGIB (hemorragia varicosa sola) En un estudio canadiense de 36.734 pacientes con HVA sola, Myers et al. [103] (2009—después de ajustar los factores de confusión, incluyendo el momento de la endoscopia- encontraron que el riesgo de mortalidad era similar entre admisiones en fin de semana y en días laborables (OR = 1,05; IC del 95% 0,97-1,14). De manera similar, en un estudio surcoreano mucho más pequeño (de 294 pacientes con HVA), Byun et al. [104] (2012), no encontraron ningún efecto del fin de semana; cuando diecisiete (23,0%) de 74 pacientes con una admisión en fin de semana y 48 (21,8%) de 220 con una admisión en día laborable murieron durante la hospitalización (p=0,872).
Otras enfermedades gastroenterológicas En 2016, en EE. UU., Gaeteno et al. investigaron a 31.614 pacientes con cirrosis y ascitis. Entre estos ingresos, aproximadamente el 51 % (16.133) se sometieron a paracentesis. Los pacientes ingresados en fin de semana demostraron un uso menos frecuente de paracentesis temprana (50 % en fin de semana frente a 62 % en día laborable) y una mayor mortalidad (OR = 1,12; IC del 95 % 1,01-1,25).
Dos estudios estadounidenses sobre colangitis aguda también se publicaron en 2016. En primer lugar, Inamdar et al. [105] identificaron 23.661 pacientes que fueron ingresados por colangitis y requirieron CPRE; de los cuales 18.106 (76,5%) pacientes fueron ingresados en un día laborable y 5.555 (23,5%) ingresaron en un fin de semana. A las 24 h, el grupo de los días laborables se había sometido a una CPRE con mayor frecuencia que el grupo del fin de semana (54,6 frente al 43%; p < 0,001). No hubo diferencias estadísticas entre los grupos en cuanto a mortalidad por todas las causas en el hospital (2,86 frente al 2,56%; p = 0,24) o duración de la estancia (6,97 días frente a 6,88 días; p = 0,28). En segundo lugar, en un estudio mucho más pequeño (de 181 pacientes), Tabibian et al. [106] no encontraron diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos de ingreso en fin de semana y en días laborables.
En un estudio japonés, también de 2016, Hamada et al., [107] estudiaron a 8328 pacientes hospitalizados con pancreatitis aguda grave. Las tasas de mortalidad intrahospitalaria no fueron significativamente diferentes: 5,9% frente a 5,4% para admisiones en fin de semana y en días laborables, respectivamente (OR = 1,06; IC del 95%: 0,83-1,35).
En resumen, hay evidencia razonable (de estudios más amplios) de un "efecto de fin de semana" en la HDA (incluida la angiodisplasia gastroduodenal hemorrágica) y la paracentesis para la cirrosis y la ascitis; pero poco efecto en la HVA sola, y ninguno en la CPRE para la colangitis o la pancreatitis.
En un estudio canadiense muy amplio (de 963.730 pacientes), en 2010, James et al., [108] demostraron que (en comparación con el ingreso en un día laborable), los pacientes con IRA ingresados en un fin de semana tenían un mayor riesgo de muerte (OR = 1,07; IC del 95%: 1,02-1,12). De manera similar, en un estudio enorme de 3.278.572 pacientes estadounidenses en hemodiálisis en 2013, Sakhuja et al., [109] concluyeron que los pacientes ingresados durante los fines de semana tenían una mayor mortalidad durante los primeros 3 días de ingreso (OR = 1,18; IC del 95%: 1,10-1,26).
Haddock et al., [110] en el Reino Unido, en 2015, estudiaron los ingresos a una unidad renal. No se observó ningún efecto del fin de semana. La tasa de mortalidad a los 30 días fue de 46/208 = 0,22 muertes/día de ingreso en fin de semana en comparación con 107/523 = 0,20 muertes/día de ingreso de la semana (OR = 1,08, p = 0,67). Los pacientes con lesión renal aguda y hemodiálisis constituyeron un porcentaje mayor de ingresos.
Orman et al., [111] en 2012, en los EE. UU., estudiaron 94.768 trasplantes de hígado. Las tasas de supervivencia de los pacientes no difirieron significativamente de las de las operaciones diurnas y de los días laborables. La tasa de fracaso del injerto no varió a los 30 y 90 días en el caso de los trasplantes de fin de semana, pero aumentó modestamente a los 365 días (OR = 1,05; IC del 95 % 1,01-1,11).
En 2016, Mohan et al. [112] realizaron un estudio estadounidense sobre 181 799 riñones de donantes fallecidos. Encontraron que los órganos obtenidos los fines de semana, en comparación con los riñones obtenidos entre semana, tenían significativamente más probabilidades de ser descartados que trasplantados (OR = 1,16; IC del 95 %: 1,13-1,19). Esto fue incluso después de ajustar la calidad del órgano (OR ajustado = 1,13; IC del 95 %: 1,10-1,17). Un dato preocupante fue que los riñones descartados los fines de semana eran de una calidad significativamente mayor que los descartados entre semana (Índice de perfil de donante de riñón: 76,5 % frente a 77,3 %).
En otro estudio de 2016, Anderson et al., [113] en el Reino Unido, estudiaron 12.902 trasplantes de riñón de donantes fallecidos realizados en 19 centros de trasplantes ingleses. En un modelo de regresión de Cox, el trasplante durante el fin de semana no se asoció con un aumento de la mortalidad a 1 año, la rehospitalización o el fracaso/rechazo del aloinjerto.
En resumen, en nefrología y en aspectos relacionados con el trasplante renal y hepático (no en la mortalidad), se observa (de manera variable) un efecto de fin de semana. Esto es sorprendente, ya que tanto la medicina renal como la hepática no suelen variar la práctica clínica durante el fin de semana.
En un pequeño estudio de 422 pacientes con leucemia mieloide aguda en 2010, también en los EE. UU., Bejanyan et al. [114] no observaron una diferencia en la mortalidad en función del día de admisión. De manera similar, en un estudio estadounidense mucho más amplio (de 12 043 pacientes con leucemia aguda), en 2014, Goodman et al. [115] descubrieron que aquellos ingresados durante el fin de semana no tenían una mayor mortalidad (OR = 1,0; IC del 95 %: 0,8-1,6).
Por el contrario, en un estudio a gran escala (534 011) de pacientes estadounidenses con carcinoma metastásico de próstata también en 2014, Schimd et al. [116] sí mostraron un efecto del fin de semana. En el análisis multivariable, el ingreso en fin de semana se asoció con una mayor probabilidad de complicaciones (OR = 1,15; IC del 95 % 1,11-1,19) y mortalidad (OR = 1,20; IC del 95 % 1,14-1,27).
Lapointe-Shaw et al., [117] en Canadá en 2016, estudiaron 290.471 admisiones hospitalarias por cáncer. Los pacientes ingresados en el hospital los fines de semana/días festivos tuvieron una mayor mortalidad hospitalaria a los 7 días (4,8% frente a 4,3%; OR = 1,13; IC del 95% 1,08-1,17); lo que corresponde a 137 muertes en exceso por año en comparación con el grupo de los días laborables. Entre los que se sometieron a procedimientos en los primeros 4 días de admisión, menos pacientes ingresados en fines de semana/días festivos los tuvieron realizados en los primeros 2 días, para 8 de los 9 grupos de procedimientos comunes.
En 2013, Wichmann et al. [118] en un estudio danés de 4762 episodios de sobredosis de opiáceos, encontraron que la edad >50 años y la sobredosis durante el fin de semana se asociaban significativamente con la mortalidad en 48 horas.
En resumen, en hematología y oncología, dos de cada tres estudios mostraron el efecto del fin de semana, ambos en >100.000 pacientes.
Accidente cerebrovascular Junto con el infarto de miocardio y la hemorragia digestiva alta, la enfermedad más estudiada es el accidente cerebrovascular, con resultados variables en cuanto al efecto fin de semana. Aunque hay tres estudios muy amplios (>100.000 pacientes), dos de ellos son positivos.
En el primer estudio sobre accidentes cerebrovasculares, realizado por Saposnik et al. [119] en 2007, se evaluaron 26.676 pacientes en 606 hospitales de Canadá. La mortalidad por accidentes cerebrovasculares en siete días fue del 7,6 %. Los ingresos en fin de semana se asociaron con una mayor mortalidad por accidentes cerebrovasculares que los ingresos en días laborables (8,5 % frente a 7,4 %). En el análisis multivariable, los ingresos en fin de semana se asociaron con una mayor mortalidad temprana (OR = 1,14; IC del 95 % 1,02-1,26) después de ajustar por edad, sexo, comorbilidades y complicaciones médicas.
En Japón, al año siguiente, Turin et al. [120] llevaron a cabo un estudio mucho más pequeño de 1578 pacientes. Encontraron que la tasa de letalidad a los 28 días para el grupo de admisión en fin de semana fue del 14,7% (IC del 95%: 11,3-18,8) y del 10,1% (IC del 95%: 8,5-11,9) para el grupo de admisión en días laborables. Este fenómeno se observó principalmente en el infarto cerebral y, en cierta medida, en la hemorragia cerebral. Pero no alcanzó la significación estadística. En 2009, Tung et al. [121] en Taiwán estudiaron a 34.347 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y descubrieron que las admisiones en fin de semana se asociaban con un aumento de la mortalidad a los 30 días.
En 2010 se publicaron cinco estudios; tres mostraron un efecto de fin de semana. Kazley et al., [122] en un estudio estadounidense de 78.657 pacientes, no encontró diferencias significativas en la mortalidad según el día de admisión. De manera similar, en un estudio estadounidense más grande (de 599.087 pacientes), Hoh et al., [123] tampoco encontró diferencias en la mortalidad hospitalaria. Mientras que Fang et al., [124] en un estudio canadiense de 20.657 pacientes, informó que la tasa de mortalidad de 7 días por todas las causas fue mayor en los pacientes vistos los fines de semana en comparación con los días de semana (8,1% frente a 7,0%), incluso después del ajuste por edad, sexo, gravedad del accidente cerebrovascular y condiciones comórbidas (OR = 1,12, IC del 95% 1,00-1,25). Smith et al. [125] llevaron a cabo otro estudio canadiense (mucho más grande) con 1036 hospitales que aportaron 274.988 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Las características asociadas con la mortalidad intrahospitalaria fueron la edad, el modo de llegada (p. ej., en ambulancia frente a otro modo), antecedentes de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular previo, infarto de miocardio previo, estenosis carotídea, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, hipertensión, antecedentes de dislipidemia, tabaquismo actual e ingreso en fin de semana o por la noche. En los Países Bajos, Ogbu et al., [126] estudiaron 82.219 ingresos por accidente cerebrovascular isquémico en 115 hospitales. Se observó un mayor riesgo de muerte a los 7 días para el ingreso en fin de semana, en comparación con el ingreso en un día laborable (OR = 1,27; IC del 95%: 1,20-1,34).
En 2011, McKinney et al. [127] en los EE. UU., estudiaron un número mucho mayor de pacientes (134.441). La mortalidad a los 90 días fue mayor en los pacientes con ictus ingresados los fines de semana en comparación con los días laborables (17,2% frente a 16,5%; p = 0,002). El riesgo ajustado de muerte a los 90 días fue significativamente mayor para el ingreso en fin de semana (OR = 1,05; IC del 95%: 1,02-1,09). En un estudio estadounidense mucho más pequeño, también en 2011, realizado por O'Brien et al. [128] , se analizaron 929 pacientes con ictus. El riesgo general de mortalidad a los 28 días fue del 9,6% para los ictus en días laborables y del 10,1% para los ictus en fin de semana. Sin embargo, en un modelo que controla la demografía del paciente, los factores de riesgo y el año del evento, la llegada en fin de semana no se asoció con la mortalidad a los 28 días (OR = 0,87; IC del 95%: 0,51-1,50).
En 2012 se publicaron tres estudios; dos mostraron un efecto de fin de semana. En primer lugar, Palmer et al., [129] en un estudio de 93.621 pacientes del Reino Unido, encontraron que la tasa de mortalidad hospitalaria de 7 días para admisiones en domingo fue del 11,0% (OR = 1,26; IC del 95% 1,16-1,37; con el lunes utilizado como referencia) en comparación con una media del 8,9% para las admisiones en días laborables. En segundo lugar, Albright et al., [130] en un estudio de 8581 pacientes en los EE. UU., informaron que la admisión en fin de semana no fue un predictor independiente significativo de mortalidad hospitalaria (8,4 frente a 9,9%, p = 0,056), o mortalidad a 90 días (18,2 frente a 19,8%, p = 0,680). En tercer lugar, en un estudio polaco, Niewada et al. [131] estudiaron a 19.667 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico en 72 centros especializados en accidentes cerebrovasculares. Más pacientes ingresados los fines de semana murieron durante la hospitalización o tuvieron un pronóstico desfavorable al momento del alta que los pacientes ingresados los días de semana (15,9% y 59,8% frente a 14,1% y 55,3%, respectivamente).
En 2013, en Francia, Béjot et al. [132] , en un estudio de 5864 pacientes, encontraron que el inicio durante los fines de semana o días festivos se asociaba con un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días durante el período 1985-2003 (OR = 1,26; IC del 95 % 1,06-1,51; p = 0,01), pero no durante el período 2004-2010 (OR = 0,99; IC del 95 % 0,69-1,43; p = 0,97). Los autores concluyeron que "el efecto nocivo de los fines de semana o días festivos sobre la mortalidad temprana por ACV desapareció después de la organización de una red de atención dedicada al ACV en nuestra comunidad".
En 2014, Bray et al., [133] en el Reino Unido, estudiaron a 56.666 pacientes en 103 unidades de ACV. Los autores descubrieron que el mayor riesgo de muerte se observó en los servicios de ACV con las proporciones de enfermeras/camas más bajas. En el análisis multivariable, los pacientes ingresados un fin de semana en una unidad de ACV con 1,5 enfermeras/diez camas tenían un riesgo de mortalidad ajustado a 30 días estimado del 15,2 % (OR = 1,18, IC del 95 % 1,07-1,29) en comparación con el 11,2 % de los pacientes ingresados en una unidad con 3,0 enfermeras/diez camas (OR = 0,85, IC del 95 % 0,77-0,93). La presencia de médicos especialistas en ACV que hicieran rondas diarias en las salas no tuvo un efecto significativo en la mortalidad.
En 2015 se publicaron tres estudios sobre accidentes cerebrovasculares, uno de los cuales mostró un efecto de fin de semana. En el estudio más grande, se incluyeron 47.885 pacientes japoneses con accidentes cerebrovasculares (Inoue et al. [134] ). De estos pacientes, el 32,0 % fueron admitidos en una UCI de accidentes cerebrovasculares y el 27,8 % fueron admitidos en una sala médica general (GMW) en un fin de semana. La tasa estimada de mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor entre los pacientes admitidos en una GMW en un fin de semana en comparación con los admitidos en un día laborable (7,9 % frente a 7,0 %), pero esta diferencia no fue significativa después de ajustar las características de fondo de los pacientes. Las tasas estimadas de mortalidad intrahospitalaria de los pacientes admitidos en una UCI-S fueron similares entre los ingresos de fin de semana y los de días laborables (10,0 % frente a 9,9 %). En un estudio de accidentes cerebrovasculares del Reino Unido de 37.888 pacientes, se encontró que, en comparación con los días laborables, la mortalidad a los siete días aumentó significativamente; en un 19% para las admisiones en fin de semana, aunque la tasa de admisión fue un 21% menor en fines de semana (Roberts et al. [135] ). Aunque no fue significativo, hubo indicios de un aumento de la mortalidad a los siete días para las admisiones en fin de semana durante los meses de invierno (31%), en la comunidad (81%) en lugar de en grandes hospitales (8%) y para los pacientes que residen más lejos del hospital (32% para distancias de >20 kilómetros). En un estudio español mucho más pequeño, se describieron 1250 pacientes; y no se encontró diferencia en la mortalidad intrahospitalaria (Romero Sevilla et al. [136] ). Con respecto al resultado funcional a los 3 meses, el 67,0% de las admisiones en días laborables frente al 60,7% de las admisiones en fin de semana fueron independientes (p = 0,096); al igual que el 65,5% de los pacientes ingresados durante los meses académicos frente al 3,5% de los ingresados durante las vacaciones de verano (p = 0,803). También identificaron una tendencia hacia tasas más altas de administración de trombólisis durante los días de semana, durante el turno de la mañana y durante los meses académicos.
Hasta el momento, se han publicado cuatro estudios en 2016; tres muestran un efecto de fin de semana, uno no. Turner et al., [137] en el Reino Unido, investigaron 52.276 eventos de accidente cerebrovascular. OR para mortalidad de siete días, mortalidad de 30 días y alta de 30 días para el ingreso de fin de semana en comparación con el día de semana fue de 1,17 (IC del 95%: 1,05-1,30), 1,08 (IC del 95%: 1,00 a 1,17) y 0,90 (IC del 95%: 0,85 a 0,95), respectivamente. Un estudio coreano más pequeño (de 8957 pacientes con accidente cerebrovascular) por Cho et al., [138] también encontró evidencia de un efecto. Después de ajustar las características del paciente y del hospital, su análisis del modelo de fragilidad reveló una mortalidad intrahospitalaria significativamente mayor en pacientes ingresados los fines de semana que en aquellos ingresados los días de semana (OR = 1,22; IC del 95%: 1,01-1,47).
Hsieh et al., [139] en Taiwán, analizaron 46.007 admisiones por accidente cerebrovascular isquémico. Encontraron, en un análisis multivariado sin ajuste por gravedad del accidente cerebrovascular, que la admisión en fin de semana se asoció con un aumento de la mortalidad a los 30 días (OR = 1,20; IC del 95%: 1,08-1,34). Pero esta asociación no persistió después del ajuste por gravedad del accidente cerebrovascular (OR = 1,07; IC del 95%: 0,95-1,20). Mientras que Ansa et al., [140] en Nigeria en 2016, estudiaron a 339 pacientes, de los cuales 187 (55,2%) habían tenido un accidente cerebrovascular. Encontraron que la presentación al hospital fuera del horario laboral era un predictor significativo de muerte (OR = 3,37).
Se realizó un estudio de accidente cerebrovascular en (8467) niños, por Adil et al., [141] en los EE. UU., en 2016. Después de ajustar por edad, sexo y factores de confusión, las probabilidades de mortalidad hospitalaria siguieron siendo más altas entre los niños ingresados los fines de semana (OR = 1,4; IC del 95 % 1,1-1,9; p = 0,04).
Otras enfermedades neurológicas Se ha publicado un estudio relacionado con la septicemia meningocócica. En 2013, Goldacre et al., [142] en un estudio del Reino Unido de 19.729 pacientes, encontraron que el riesgo de muerte intrahospitalaria era significativamente mayor (OR = 1,12; IC del 95% 1,05-1,20) para el ingreso en fin de semana.
Hemorragia intracraneal Se han publicado varios estudios sobre hemorragia intracraneal: hemorragia intracerebral, subaracnoidea y subdural. En 2009 en EE. UU., Crowley et al., [143] en un estudio de 13.821 pacientes estadounidenses con hemorragia intracerebral (HIC), informaron que el riesgo de muerte intrahospitalaria era un 12 % mayor con el ingreso en fin de semana (OR = 1,12; IC del 95 % 1,05-1,20). En China, en 2012, Jiang et al., [144] en un estudio mucho más pequeño (de 313 pacientes con HIC) encontraron que el ingreso en fin de semana no era un factor predictivo estadísticamente significativo de mortalidad intrahospitalaria (p = 0,315) o resultado funcional (p = 0,128). Sin embargo, en 2016, Patel et al., [145] también en los EE. UU., estudiaron a 485.329 pacientes con hemorragia intracerebral (HIC). En general, el ingreso en fin de semana se asoció con un 11 % más de probabilidades de mortalidad hospitalaria. Cuando se analizaron en grupos de 3 años, el exceso de mortalidad de los ingresos en fin de semana mostró una disminución temporal.
Se han llevado a cabo tres estudios relativamente pequeños sobre la HSA. Crowley et al., [143] en los EE. UU. en 2009, investigaron a pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA; 5667 pacientes). A diferencia del otro estudio del grupo, el ingreso en fin de semana no fue un predictor independiente estadísticamente significativo de muerte en la población del estudio a los 7 días (OR = 1,07, IC del 95%: 0,91-1,25), 14 días (OR = 1,01, IC del 95%: 0,87-1,17) o 30 días (OR = 1,03, IC del 95%: 0,89-1,19). En 2011, en China, Zhang et al., [146] en un estudio más pequeño, analizaron a 183 pacientes con HSA. En el modelo de regresión logística, el ingreso en fin de semana no fue un predictor independiente de mayor mortalidad hospitalaria (OR = 1,77, IC del 95%: 0,83-3,77) después de una HSA. Sin embargo, Deshmukh et al., [147] observaron un efecto de fin de semana en 2016, cuando el grupo estudió a 385 pacientes del Reino Unido con HSA. Encontraron que los pacientes ingresados en un fin de semana tenían un tiempo de exploración al tratamiento significativamente mayor (83,1 ± 83,4 h frente a 40,4 ± 53,4 h, p < 0,0001) y un tiempo de ingreso al tratamiento (71,6 ± 79,8 h frente a 27,5 ± 44,3 h, p < 0,0001). Después de los ajustes para las covariables relevantes, el ingreso durante el fin de semana se asoció significativamente con un exceso de mortalidad hospitalaria (OR = 2,1; IC del 95 %: 1,13-4,0; p = 0,01).
En 2013, Busi et al. [148] investigaron a 14.093 pacientes estadounidenses con hemorragia subdural aguda no traumática. En un análisis multivariable, la admisión durante el fin de semana (OR = 1,19; IC del 95 % 1,02-1,38) fue un predictor independiente de mortalidad hospitalaria.
De manera similar, en 2017, Rumalia et al., [149] en un estudio estadounidense de 404.212 pacientes con HSD traumático, mostraron que el ingreso durante el fin de semana se asoció con una mayor probabilidad de complicación intrahospitalaria (OR = 1,06-1,12), estadía prolongada (OR = 1,08-1,17) y mortalidad intrahospitalaria (OR: 1,04-1,11).
Otras enfermedades neuroquirúrgicas En 2012, en EE. UU., Dasenbrook et al., [150] estudiaron a 2714 pacientes con metástasis espinales. El ingreso en fin de semana se asoció con probabilidades ajustadas significativamente menores de recibir cirugía dentro de 1 día (OR = 0,66; IC del 95 % 0,54-0,81; p < 0,001) y dentro de los 2 días (OR = 0,68; IC del 95 % 0,56-0,83; p < 0,001) del ingreso. Pero las probabilidades ajustadas de muerte intrahospitalaria no fueron significativamente diferentes para los ingresados en fin de semana.
En 2012, Schneider et al., [151] también en los EE. UU., llevaron a cabo un estudio de 38.675 pacientes con lesión cerebral traumática. Los pacientes de fin de semana demostraron un aumento del 14% en el riesgo de mortalidad (OR = 1,14; IC del 95% 1,05-1,23). Sin embargo, Nandyala et al., [152] en el año siguiente, en un estudio estadounidense de 34.122 pacientes que se habían sometido a una fusión cervical por traumatismo de la columna cervical, encontraron que la tasa de mortalidad no era significativamente diferente entre los pacientes de fin de semana.
En 2015 , Desai et al. [153] investigaron en EE. UU. a 580 niños sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos de emergencia. Después del análisis multivariable, los niños sometidos a procedimientos durante un día laborable fuera del horario laboral o los fines de semana tenían más probabilidades de experimentar complicaciones (p = 0,0227) y una mayor mortalidad.
En 2016, Tanenbaum et al. [154] en los EE. UU. estudiaron a 8189 pacientes que se habían sometido a una fusión atlantoaxial. Los predictores significativos de mortalidad hospitalaria incluyeron mayor edad, ingreso de emergencia o urgencia, ingreso durante el fin de semana, insuficiencia cardíaca congestiva, coagulopatía, depresión, trastorno electrolítico, cáncer metastásico, trastorno neurológico, parálisis y úlcera péptica no hemorrágica.
En 2016, Atenello et al. [155] estudiaron a 99 472 pacientes pediátricos estadounidenses con hidrocefalia con derivación, de los cuales el 16 % fueron ingresados un fin de semana. Después de ajustar la gravedad de la enfermedad, el tiempo transcurrido hasta el procedimiento y la agudeza del ingreso, el ingreso durante el fin de semana no se asoció con un aumento en la tasa de mortalidad hospitalaria (p = 0,46) ni con un cambio en el porcentaje de altas de rutina (p = 0,98) después de los procedimientos de derivación ventricular. Además, las asociaciones no cambiaron después de una evaluación de los pacientes que se sometieron a una cirugía de revisión de la derivación. Se observó incidentalmente en el análisis multivariable que los centros de alto volumen tenían mayores tasas de altas de rutina (OR = 1,04; IC del 95 %: 1,01-1,07; p = 0,02).
También en 2016, Linzey et al., [156] en los EE. UU., estudiaron a 15.865 pacientes. Todos ellos eran pacientes sometidos a neurocirugía en un solo centro (Michigan). La morbilidad quirúrgica fue más frecuente durante los casos de fin de semana que durante los días laborables (6,60 % frente a 4,65 %, p = 0,03). La mortalidad quirúrgica durante los casos de fin de semana fue del 0,87 % en comparación con solo el 0,20 % durante los días laborables (p < 0,001).
En resumen, en neurociencia, la evidencia es menos clara. En el caso del ictus, el efecto del fin de semana probablemente exista. A excepción de dos estudios (de Kazley et al., [122] y Hoh et al., [157], ambos de 2010), todos los estudios con más de 20.000 pacientes muestran el efecto. En las afecciones neurológicas/quirúrgicas que pueden requerir cirugía, hay evidencia variable de un efecto del fin de semana.
Mortalidad neonatal Se han realizado numerosos estudios pediátricos y obstétricos. De hecho, los primeros estudios sobre el efecto fin de semana se realizaron en este ámbito a finales de los años 70.
Posiblemente el primer estudio [158] sobre el efecto del fin de semana fue un estudio prospectivo realizado en el Reino Unido sobre 297.000 niños, publicado en 1977, en el que se evaluaron las muertes infantiles. El artículo afirmaba que "16 de las 29 muertes súbitas e inesperadas ocurrieron durante un fin de semana o un día festivo".
En 1981, Hendry [159] , en el Reino Unido, afirmó que "los bebés nacidos en domingo tenían más riesgo de morir durante o después del parto". También en 1981, en los EE. UU., Mangold [160] estudió 66.049 nacimientos vivos. Se descubrió que la mortalidad neonatal era mayor entre los partos en fin de semana, con una tasa en domingo que era un 27 por ciento superior a la media semanal. Dos años después, en Australia, Mathers [161] concluyó que "las tasas de muerte fetal y de muerte neonatal eran un 17% y un 29% más altas respectivamente entre los bebés nacidos en fin de semana que entre los nacidos entre semana".
En 2003, Hamilton et al., [162] en un estudio estadounidense de 111.749 nacimientos, encontraron que la mortalidad neonatal era mayor entre los nacimientos en fines de semana que entre semana. Sin embargo, en el mismo año, Gould et al. [163] también en los EE. UU., estudiaron 1.615.041 nacidos vivos. El aumento observado de la mortalidad neonatal fue de 2,80/1000 para los nacimientos en días laborables y de 3,12/1000 para los nacimientos en fines de semana (OR = 1,12; IC del 95% 1,05-1,19; p = 0,001). Pero después de ajustar por peso al nacer, las mayores probabilidades de muerte para los bebés nacidos en fines de semana ya no fueron significativas.
En 2004, Luo et al. [164] estudiaron 3.239.972 nacimientos registrados en Canadá. La proporción de nacimientos en días de fin de semana fue un 24% menor que la proporción en días laborables. Los bebés nacidos en días de fin de semana tuvieron riesgos leve pero significativamente elevados de muerte fetal (OR = 1,06, IC del 95% 1,02-1,09) y muerte neonatal temprana (OR = 1,11, IC del 95% 1,07-1,16). Sin embargo, los riesgos más elevados desaparecieron después del ajuste por edad gestacional.
Salihu et al., [165] en otro estudio estadounidense, en 2012, encontraron que la tasa de mortalidad neonatal era más alta los fines de semana (3,25/1000) en comparación con los días laborables (2,87/1000) (p = 0,042). En el mismo año, Ibrahimou et al., [166] en un estudio estadounidense sobre nacimientos de gemelos, encontraron que el riesgo de mortalidad posneonatal era más alto los fines de semana en comparación con los días laborables (OR = 1,19; IC del 95%: 1,04-1,36). Además, los gemelos nacidos los fines de semana de madres adolescentes (edad <18) tenían un riesgo 35% mayor de muerte neonatal (OR = 1,35; IC del 95%: 1,06-1,71).
En 2015, Palmer et al. [167] en el Reino Unido llevaron a cabo un estudio observacional sobre los resultados de los registros maternos y neonatales; en 1.332.835 partos y 1.349.599 nacimientos. Encontraron que el desempeño en cuatro de siete medidas fue significativamente peor para las mujeres ingresadas y los bebés nacidos los fines de semana. En particular, la tasa de mortalidad perinatal fue de 7,3 por 1000 bebés nacidos los fines de semana; 0,9 por 1000 más alta que para los días de semana (OR = 1,07; IC del 95%: 1,02-1,13). No se identificó una asociación consistente entre los resultados y la dotación de personal, aunque los fideicomisos que cumplieron con los niveles recomendados de presencia de consultores tuvieron una tasa de desgarro perineal del 3,0% en comparación con el 3,3% de los servicios que no cumplieron (OR = 1,21; IC del 95%: 1,00-1,45).
Los autores continuaron haciendo una predicción sobre los posibles beneficios de eliminar el "efecto fin de semana": "Los resultados sugerirían aproximadamente 770 muertes perinatales y 470 infecciones maternas por año más de lo que podría esperarse si el desempeño fuera consistente entre las mujeres admitidas y los bebés nacidos en diferentes días de la semana".
Otras enfermedades pediátricas Mitchell et al., [168] en Nueva Zelanda en 1988, llevaron a cabo un pequeño estudio sobre el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Examinaron las muertes por día de la semana y mostraron que los fines de semana tenían más muertes que los días de semana (p = 0,0002).
Goldstein et al., [169] en 2014, estudiaron a 439.457 pacientes pediátricos estadounidenses que se sometieron a una variedad de procedimientos quirúrgicos. Después del ajuste multivariable y la regresión, los pacientes que se sometieron a un procedimiento en fin de semana tenían más probabilidades de morir (OR = 1,63; IC del 95% 1,21-2,20).
Burstein et al., [170] en un estudio de 71.180 pacientes sudafricanos con traumatismos pediátricos encontraron que 8.815 (12,4%) fueron resultado de accidentes de tráfico. Los accidentes de tráfico fueron más comunes los fines de semana que los días laborables (2,98 frente a 2,19 pacientes/día; p<0,001), lo que representa una mayor proporción de traumatismos diarios por cualquier causa (15,5% frente a 11,2%; p<0,001). Además, los pacientes con accidentes de tráfico los fines de semana sufrieron lesiones más graves que los días laborables, y en comparación con los pacientes con traumatismos por cualquier causa los fines de semana (puntuación de lesiones 1,66 frente a 1,46 y 1,43; ambas p<0,001).
En obstetricia y pediatría, la mayoría de los estudios sí mostraron un efecto del fin de semana, lo que es preocupante ya que ambas especialidades, tradicionalmente, tienen patrones de trabajo similares a lo largo de la semana.
El efecto del fin de semana se ha evaluado en una amplia gama de condiciones quirúrgicas específicas. Se publicaron cuatro estudios en 2012. Worni et al., [171] en los EE. UU., estudiaron a 151.774 pacientes que se habían sometido a una apendicectomía laparoscópica. La mortalidad general (OR = 1,37; p = 0,075) no fue estadísticamente diferente entre los grupos de días laborables y fines de semana. Mientras que el mismo grupo encontró un efecto del fin de semana en un estudio de 31.832 pacientes que se sometieron a una cirugía urgente por diverticulitis del lado izquierdo (Worni et al., [172] 2012). En un análisis ajustado al riesgo, los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron un riesgo significativamente mayor de cualquier complicación posoperatoria (OR = 1,10; p = 0,005). No se presentó un análisis de mortalidad.
En el mismo año, en un pequeño estudio de 404 pacientes estadounidenses con obstrucción del intestino delgado, McVay et al., [173] encontraron que la mortalidad era baja en 1.7%, sin diferencia observada entre los grupos (p = 0.35). Esto no es sorprendente con un estudio pequeño de un procedimiento de bajo riesgo. En los EE. UU., Orman et al., [174] estudiaron 94,768 pacientes de trasplante de hígado. El modelo de riesgos proporcionales de Cox no ajustado mostró que en comparación con los pacientes de trasplante de hígado de los días de semana, los pacientes de trasplante de hígado de fin de semana tuvieron un OR de 0.99 (IC del 95% 0.93-1.07) para la mortalidad a los 30 días (es decir, sin efecto de fin de semana).
En 2017, Hoehn et al., [175] en los EE. UU., estudiaron a 50.707 pacientes que se habían sometido a una colectomía urgente. Encontraron, en el análisis multivariable, que la mortalidad estaba asociada con la edad del paciente (10 años: OR = 1,31, p < 0,01), la gravedad de la enfermedad (extrema: OR = 34,68, p < 0,01), el estado del seguro (Medicaid: OR = 1,24, p < 0,01; sin seguro: OR = 1,40, p < 0,01) y el ingreso en fin de semana (OR = 1,09, p = 0,04).
En 2011, Carr et al. [176] llevaron a cabo un estudio de 90.461 pacientes estadounidenses con traumatismos. Los autores descubrieron que los pacientes que acudían los fines de semana tenían menos probabilidades de morir que los pacientes que acudían los días laborables (OR = 0,89; IC del 95 %: 0,81-0,97). Este es uno de los dos únicos estudios que han demostrado que la mortalidad durante el fin de semana es menor.
Se han realizado cuatro estudios sobre fracturas del cuello del fémur. En 2012, Daugaard et al., [177] llevaron a cabo un estudio sobre 38.020 pacientes daneses con fractura del cuello del fémur. La tasa de mortalidad de los pacientes ingresados durante los fines de semana o días festivos, o por la noche, fue similar a la encontrada para los ingresados durante los días laborables. Mientras que, dos años más tarde, Thomas et al., [178] en un estudio mucho más pequeño del Reino Unido de 2989 pacientes consecutivos, encontraron que (ya sea manejados quirúrgicamente o de manera conservadora), los pacientes tenían más probabilidades de morir como pacientes hospitalizados cuando ingresaban durante el fin de semana (OR = 1,4, IC del 95% 1,02-1,80; p = 0,032).
Sin embargo, en un estudio estadounidense de 344.989 pacientes con fractura de cuello de fémur, en 2015, se encontró el efecto opuesto (Boylan et al. [179] ). En comparación con los pacientes ingresados en días laborables, los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron una mortalidad menor (OR = 0,94; IC del 95%: 0,89-0,99) y una estancia hospitalaria media más corta (estimación, 3,74%; IC del 95%: 3,40-4,08); pero no difirieron en el riesgo de complicaciones perioperatorias (OR = 1,00; IC del 95%: 0,98-1,02). Los autores concluyeron: "los datos de nuestro estudio no respaldan un efecto de fin de semana entre los ingresos por fractura de cadera en los Estados Unidos". Este es el segundo estudio en el que se ha encontrado un "efecto de día laborable".
En 2016, en Dinamarca, Kristiansen et al. [180] investigaron a 25.305 pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera. Al comparar el ingreso durante los fines de semana con el ingreso durante los días de semana, el ingreso fuera del horario laboral se asoció con un mayor riesgo de demora quirúrgica (OR = 1,19; IC del 95 % 1,05-1,37) y un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días (OR = 1,13; IC del 95 % 1,04-1,23). Consideraron que "el riesgo de demora quirúrgica parecía no explicar el exceso de mortalidad a los 30 días".
En 2016 se llevaron a cabo tres estudios sobre traumatismos graves o politraumatismos. Dei Giudici et al. [181] realizaron un estudio pequeño (de 208 pacientes politraumatizados italianos). No se encontró correlación entre la mortalidad y el momento de la cirugía ortopédica.
También en 2016, en el Reino Unido, Giannoudis et al. [182] estudiaron a 1735 pacientes y encontraron que la mortalidad era menor en el grupo de fin de semana: 39/360 pts (10,8%) en comparación con el grupo de días laborables: 100/670 pts (14,9%) pero esto no alcanzó significación estadística p = 0,07). El riesgo relativo (RR) de mortalidad en fin de semana fue de 0,726 (IC del 95%: 0,513-1,027).
En otro estudio sobre traumatismos graves realizado en 2016, en los 22 centros de traumatismos graves del Reino Unido (CMT), Metcalfe et al., [183] investigaron a 49.070 pacientes. Utilizando modelos de regresión logística multivariable, las probabilidades de transferencia secundaria a un CTM fueron mayores por la noche (OR = 2,05, IC del 95 % 1,93-2,19) pero no durante el día los fines de semana (OR = 1,09; IC 0,99-1,19). Ni el ingreso por la noche ni durante el fin de semana se asoció con una mayor duración de la estancia ni con mayores probabilidades de muerte en el hospital.
Se han realizado dos estudios de aneurisma aórtico abdominal (AAA) roto. Ambos demostraron el efecto del fin de semana. En 2012, Gellerani et al., [184] en Italia, investigaron a 4461 pacientes. Los ingresos en fin de semana se asociaron con una mortalidad hospitalaria significativamente mayor (43,4%) que los ingresos en días laborables (36,9%; p<0,001). El análisis de regresión multivariable mostró que el ingreso en fin de semana era un factor de riesgo independiente para el aumento de la mortalidad hospitalaria (OR = 1,32; IC del 95% 1,14-1,52; p<0,001). Dos años después, en EE. UU., en un estudio de 5832 pacientes, Groves et al. [185] encontraron que los pacientes ingresados durante el fin de semana tuvieron un aumento estadísticamente significativo en la mortalidad en comparación con los ingresados durante los días de semana (OR = 1,32; IC del 95%: 1,13-1,55; p = 0,0004).
También existen dos estudios sobre isquemia de miembros inferiores, ambos realizados en EE. UU. En un estudio de 63.768 pacientes con isquemia de miembros inferiores en 2014, Orandi et al. [186] no encontraron una asociación estadísticamente significativa entre el ingreso en fin de semana y la mortalidad hospitalaria (OR = 1,15; IC del 95 % 1,06-1,25; p = 0,10). Mientras que Arora et al. [187] un año después, en un estudio similar, sí mostraron un efecto del fin de semana. Encontraron a través de un análisis multivariado que el ingreso en fin de semana (OR = 1,53; IC del 95 % 1,26-1,86; p < 0,001) era un predictor significativo de mortalidad hospitalaria.
En 2015, Tadisina et al. [188] llevaron a cabo el único estudio publicado hasta el momento sobre cirugía plástica, en el que se investigó a 50.346 pacientes estadounidenses que se habían sometido a procedimientos de remodelación corporal. Los autores descubrieron que las tasas de mortalidad eran más altas en los ingresos durante el fin de semana (3,7 %) que en los días laborables (0,5 %). Esto es muy sorprendente, ya que se supone que se trata de operaciones de bajo riesgo.
El primer estudio de otorrinolaringología se llevó a cabo en el Reino Unido en 2016 por Patel et al. [189] Los autores encontraron que se realizaron 2208 amigdalectomías electivas en un día laborable y 141 en el fin de semana. Las hemorragias posteriores a la amigdalectomía ocurrieron en 104 pacientes (4,7%) que se sometieron al procedimiento en un día laborable y en 10 pacientes (7,1%) que se operaron el fin de semana (p = 0,20), es decir, no significativamente diferentes.
También en 2016, Sayari et al., [190] en los EE. UU., llevaron a cabo un pequeño estudio de (861) pacientes con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica (EA/TEF). La supervivencia de la cohorte fue del 96%. Las tasas de complicaciones fueron más altas con la reparación de EA/TEF en un fin de semana (OR: 2,2) en comparación con un día laborable. Sin embargo, el procedimiento en fin de semana frente a un día laborable no tuvo un efecto significativo en la mortalidad.
Blackwell et al., [191] en EE. UU., también en 2016, estudiaron a 10 301 pacientes que fueron ingresados de urgencia por nefrolitiasis con obstrucción del tracto renal. El ingreso en un día de fin de semana influyó significativamente en el tiempo hasta la intervención y disminuyó la probabilidad de intervención en un 26 % (p < 0,001).
En resumen, en una variedad de condiciones quirúrgicas, no se observó un patrón claro: algunas condiciones mostraron un efecto de fin de semana (por ejemplo, obstrucción del intestino delgado y AAA), pero otras no (apendicitis y diverticulitis). En el caso de fractura de cuello de fémur, dos estudios mostraron un efecto de fin de semana, dos no.
En resumen, en la mayoría (más del 60%) de los más de 190 estudios descritos anteriormente, la mortalidad aumenta si el paciente ingresa en el fin de semana. De estos, hay 56 estudios muy grandes (de más de 100.000 pacientes). Estos han incluido 27,5 millones (27514157) de pacientes. De estos 56 estudios, 29 se refieren a pacientes en los EE. UU. y 11 en el Reino Unido o Inglaterra. 25 no son específicos de la enfermedad, 31 son específicos de la enfermedad. 49/56 (88%) muestran el efecto del fin de semana, 6 ningún efecto, uno (Boylan et al, sobre el cuello femoral fracturado) muestra un efecto de los días laborables. Todos los estudios de más de 100.000 pacientes realizados en el Reino Unido muestran el efecto del fin de semana.
De estos estudios, 22/56 se realizaron en más de 1 millón de pacientes. De ellos, 20/22 (91%) muestran el efecto del fin de semana y 2 no muestran efecto (ambos mortalidad neonatal). El riesgo relativo (RR) medio de estos trabajos es de 1,11 (rango 0,94-3,18), es decir, los pacientes ingresados los fines de semana tienen, en promedio, un 11% más de probabilidades de morir que los ingresados durante la semana. Estos datos tienen en cuenta las variables de confusión, ya que todos estos trabajos utilizan análisis de regresión.
La siguiente tabla resume los estudios más amplios (>100.000 pacientes) sobre el efecto fin de semana y la mortalidad:
Resumen: Efecto de fin de semana y mortalidad (estudios de más de 100.000 pacientes)
Este efecto de fin de semana se observa en estudios no seleccionados (no específicos de la enfermedad), médicos y quirúrgicos; tanto para admisiones electivas como no electivas, en la mayoría de los países del mundo desarrollado. De hecho, la fuerza del efecto es más alta en la atención quirúrgica electiva; el riesgo relativo más alto fue de 3,18 en Glance et al en 2016, y 1,82 en Aylin et al, en 2013. Sin embargo, no es completamente válido comparar la mortalidad de fin de semana con la de día laborable en pacientes quirúrgicos electivos y no electivos; ya que pueden no ser del mismo grupo de pacientes; por ejemplo, los pacientes electivos pueden ser mayores, con comorbilidades, con enfermedad degenerativa o maligna (por ejemplo, reemplazo de cadera o carcinoma intestinal), y los no electivos más jóvenes con infección o inflamación (por ejemplo, apendicitis).
En cuanto a los estudios específicos de la enfermedad, los estudios más amplios mostraron buena evidencia de un efecto de fin de semana en infarto de miocardio, paro cardíaco, fibrilación auricular, embolia pulmonar, EPOC, neumonía, hemorragia gastrointestinal superior, accidente cerebrovascular (probablemente), AAA; y en especialidades que incluyen cirugía plástica, pediatría y obstetricia (probablemente), incluido el SMSL. Hay evidencia variable de un efecto en la UCI y la psiquiatría; y no hay evidencia de un efecto en estudios específicos de grupos de enfermedades en cirugía general, ortopédica, vascular y otras especialidades.
También se han estudiado los días festivos y los ingresos y egresos "fuera de horario" (días laborables). Los días festivos pueden tener un efecto mayor que el fin de semana. Sharp et al., en su artículo de 2013, estudiaron más de 4,2 millones de ingresos de adultos en urgencias y descubrieron que la mortalidad ajustada en días festivos era un 48 % mayor a los 7 días y un 27 % mayor a los 30 días. Laupland et al. en 2008 en Canadá, estudiaron 20 466 ingresos en UCI. Tanto el ingreso como el egreso nocturnos se asociaron de forma independiente con la mortalidad. Freemantle et al. en 2012 encontraron hallazgos similares con respecto a la atención fuera de horario en días laborables; y en el paro cardíaco, Pederby et al. en 2008 en los EE. UU., y Robinson et al. en 2015 en el Reino Unido.
Se ha sugerido que la mayoría (pero no todos) de los estudios contradictorios son más pequeños, de un solo hospital y con poca potencia estadística (Aylin, [192] 2016); dos estudios de neonatología muy grandes (Gould et al., 2003; Luo et al., 2004) son las excepciones. No hay evidencia de un efecto de fin de semana en términos de mortalidad neonatal. En otras palabras, si se excluyera eso, puede ser necesario un estudio multicéntrico de gran tamaño para demostrar un efecto; probablemente más de 100.000 pacientes, como se sugirió anteriormente.
La consistencia del efecto (la mayoría muestra un aumento de la mortalidad del 10-15%) es una prueba más de su significado biomédico, ya que los estudios se han realizado en todo el mundo desarrollado. Además, existe una tendencia a que el efecto sea mayor en los estudios más grandes. El hecho de que la tendencia casi siempre sugiera una mayor mortalidad los fines de semana (incluso en estudios en los que el efecto no alcanzó la significación estadística) respalda aún más la hipótesis. En otras palabras, el efecto es casi siempre "correcto", aunque no se puede descartar que el sesgo de publicación positivo pueda ser un factor en esta observación. Hay dos estudios, ambos ortopédicos, que muestran que la mortalidad entre semana es mayor que los fines de semana (Carr et al., 2011; Boylan et al., 2015).
Existen muchas razones para pensar que este efecto es real. En primer lugar, el efecto se observa en una amplia gama de pacientes, tanto médicos como quirúrgicos, seleccionados y no seleccionados. En segundo lugar, el efecto es muy constante en términos del grado de diferencia (entre el 10 y el 15 %). En tercer lugar, el efecto se observa en muchos países desarrollados de varios continentes, todos los cuales tienen un "concepto de fin de semana de sábado o domingo".
Además, para ilustrar este punto, Ruiz et al., en 2015 afirmaron en la discusión de su estudio comparativo internacional: "Debido a las limitaciones de los conjuntos de datos administrativos, no podemos determinar las razones de estos hallazgos; sin embargo, la naturaleza internacional de nuestra base de datos sugiere que se trata de un fenómeno sistemático que afecta a los proveedores de atención sanitaria a través de las fronteras".
En cuarto lugar, en las enfermedades en las que, por su naturaleza aguda (por ejemplo, IAM, embolia pulmonar y parto), es probable que se admitan el mismo día y no sean más comunes los días laborables o los fines de semana, el efecto se observa igualmente. Estas enfermedades normalmente son atendidas por equipos que trabajan con patrones normales los fines de semana. Esto también puede implicar que el efecto es fuerte, un problema de "todo el sistema" y difícil de superar. Esto es preocupante. No está claro por qué el accidente cerebrovascular tiene un efecto variable. En quinto lugar, y por último, y quizás el argumento más sólido, es poco probable que se hubiera elegido a pacientes de atención electiva para cirugía el fin de semana si eran de alto riesgo.
Existen varias explicaciones alternativas para este efecto, incluida la hipótesis de que un aumento de la mortalidad se debe a una demografía diferente (más frágil) de los pacientes que ingresan al final de la semana (por ejemplo, viernes y sábado). Hay dos contraargumentos a esta idea. En primer lugar, si este fuera el caso, es poco probable que el efecto se observara en los ingresos electivos. En segundo lugar, en la mayoría de los artículos descritos anteriormente, los datos de los fines de semana frente a los de los días laborables se han estudiado mediante análisis multivariado (es decir, teniendo en cuenta las comorbilidades).
La causa de este efecto no está clara. Podría ser un "problema puramente médico", es decir, que la mortalidad aumenta debido a la reducción de los niveles de personal médico durante el fin de semana. Los estudios de cardiología, nefrología, pediatría y obstetricia están en contra de este argumento; ya que todas estas son especialidades en las que el personal médico de alto nivel suele trabajar normalmente los fines de semana. Podría deberse a una combinación de personal médico, de enfermería y de otros profesionales de la salud que están menos disponibles los fines de semana. Hay algunas pruebas de la importancia de las cifras de enfermería, en términos de mortalidad durante el fin de semana. En el estudio de Neuraz et al. en 2015, la proporción de pacientes por enfermera fue más importante que la proporción de pacientes por médico. Alternativamente, el efecto puede no ser solo un problema de salud, es decir, podría deberse a una menor disponibilidad de atención sanitaria y social (a la que el paciente puede ser dado de alta) durante el fin de semana.
Como se ha descrito anteriormente en la Discusión, también hay una considerable bibliografía sobre el "efecto fuera de horario laboral". Este efecto se observa durante la semana y los fines de semana. El estudio de Lee et al. en 2012 analizó (y comparó) el "efecto fuera de horario laboral" y el "efecto de fin de semana" en el mismo conjunto de datos (de 126.627 pacientes). En este y otros estudios similares, el grado de efecto suele ser mayor para el "efecto fuera de horario laboral" que para el "efecto de fin de semana". Esto sugiere que el "efecto de fin de semana" puede no tener nada que ver con el fin de semana en sí, sino que puede ser un efecto causado por los distintos niveles de personal y las prácticas laborales menos intensivas, fuera del "período de trabajo de 9 a 5 de lunes a viernes". En el artículo de Lee, el riesgo relativo del "efecto fuera de horario laboral" fue de 1,67, en comparación con 1,22 para el "efecto de fin de semana".
Otra alternativa es que no se trate en absoluto de un problema sanitario (o social, o de ambos). Podría ser una manifestación de un problema social (es decir, debido a una combinación de asistencia sanitaria y social y otros aspectos (aún no identificados) de la sociedad (financieros, patrones de trabajo de los familiares, etc.)) o no tener nada que ver con la asistencia sanitaria y social. De hecho, se ha observado un "efecto fin de semana" en otros aspectos (no sanitarios) de la sociedad. Por ejemplo, en el mundo financiero, un "efecto fin de semana" está bien documentado. Es el fenómeno de los mercados financieros, en el que los rendimientos de las acciones los lunes suelen ser significativamente inferiores a los del viernes inmediatamente anterior. Una teoría lo atribuye a la tendencia de las empresas a publicar malas noticias un viernes después del cierre de los mercados, lo que deprime los precios de las acciones el lunes siguiente. Esto es análogo a la teoría presentada por algunos profesionales de la salud que cuestionan el efecto fin de semana (de salud) diciendo que se debe a la tendencia de los médicos de cabecera y los asilos de ancianos, etc., a admitir a sus pacientes enfermos un viernes, para que no tengan problemas durante el fin de semana.
El artículo japonés de Koike et al. de 2011 es importante en este debate. Se trata de un estudio amplio (de 173.137 pacientes) que habían sufrido un paro cardíaco "fuera del hospital". Y, lo que es más importante, es negativo, con un riesgo relativo de 1,0, es decir, no se observó ningún efecto del fin de semana. Si el efecto del fin de semana fuera un problema social (podría serlo), esto podría ser positivo. Esto da cierto peso al argumento de que se relaciona con la atención sanitaria (más o menos con la social) y es susceptible de cambio si podemos cambiar la(s) causa(s), por ejemplo, los patrones de trabajo.
Por supuesto, el "efecto" del fin de semana (de salud) es en realidad una asociación. Se han analizado varias causas posibles anteriormente. Es probable que se trate de una combinación de estos factores. Y la solución variará según la causa o causas. Sería necesario un ensayo controlado de gran escala para demostrar la causalidad y la reversibilidad. Es poco probable que esto ocurra, por lo que será necesario un enfoque más pragmático. Si no se puede identificar la causa, solo se puede suponer que habrá que abordar todos estos factores si queremos reducir el efecto del fin de semana. En noviembre de 2014, el Senado de East Midlands publicó un informe extenso que describía los servicios prestados por un grupo de hospitales en el Reino Unido durante la semana y los fines de semana. Este es un buen resumen de la magnitud de la tarea que puede tener por delante el NHS.
Un pequeño número de estudios han examinado la evidencia de una asociación entre el efecto del fin de semana y los patrones de trabajo de los profesionales de la salud; seis estudios han abordado la dotación de personal médico, dos han abordado cuestiones de enfermería y dos han abordado ambas.
En 2011, en un estudio de pacientes con EPOC en el Reino Unido, Brims et al. descubrieron que después de abrir una Unidad de Admisión Médica, el riesgo de muerte el primer día después de la admisión en invierno durante el fin de semana se redujo de 3,63 (IC del 95%: 1,15-11,5) a 1,65 (IC del 95%: 0,14-19,01). De manera similar, Bell et al., en 2013, en el Reino Unido, descubrieron que un patrón "todo incluido" de trabajo del consultor, que incorporaba una presencia mínima del consultor de 4 horas por día, se asociaba con una reducción del exceso de mortalidad en fin de semana. En los EE. UU., en 2014, Ricciardi et al., en otro estudio médico, descubrieron que la mortalidad después de una admisión de fin de semana para pacientes ingresados en un hospital con residentes en formación era significativamente mayor que en hospitales sin residentes en formación.
Se han investigado los efectos de la introducción de un servicio de consultoría de siete días en pacientes médicos. En 2015, Leong et al., en un estudio no controlado de pacientes médicos de edad avanzada en el Reino Unido, afirmaron que "la introducción de un servicio de consultoría de siete días se asoció con una reducción de la mortalidad hospitalaria del 11,4 % al 8,8 %". También descubrieron que las altas durante el fin de semana aumentaron en las salas de medicina general, pero no en las salas de medicina para ancianos.
Blecker et al., también en 2015, en EE. UU., estudiaron 57.163 ingresos en urgencias, antes y después de la implementación de una intervención para mejorar la atención a los pacientes durante los fines de semana. La duración media de la estancia disminuyó un 13% y el número de altas durante los fines de semana aumentó un 12%. Pero la intervención no tuvo ningún impacto en los reingresos ni en la mortalidad.
En el Reino Unido, en 2016, Aldridge et al. descubrieron que no había una asociación significativa entre las proporciones de intensidad de atención de especialistas de domingo a miércoles y las proporciones de mortalidad de fin de semana a día de semana.
Dos estudios sobre accidentes cerebrovasculares han analizado los patrones de trabajo. En 2013, en Francia, Bejot et al. descubrieron que el inicio de la enfermedad durante los fines de semana o días festivos se asociaba con un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días durante el período 1985-2003, pero no durante el período 2004-2010; antes y después de la introducción de una red de atención especializada para accidentes cerebrovasculares. En 2014, Bray et al., en el Reino Unido, descubrieron que el mayor riesgo de muerte observado se daba en los servicios de accidentes cerebrovasculares con las proporciones más bajas de enfermeras por cama.
De manera similar, Ambrosi et al., en 2016, encontraron que los pacientes médicos de edad avanzada en Italia que recibían menos atención por parte de enfermeras registradas (RN) los fines de semana, tenían un mayor riesgo de morir; mientras que aquellos que recibían una mayor combinación de habilidades, lo que indica que las RN ofrecían más atención de enfermería en lugar de los auxiliares de enfermería, tenían un menor riesgo de morir.
En un estudio realizado en 2015 en una UCI de adultos en Francia, Neuraz et al. descubrieron que el riesgo de muerte aumentaba cuando la proporción de pacientes por enfermero era mayor de 2,5 y cuando la proporción de pacientes por médico superaba los 14. Las proporciones más altas se daban con mayor frecuencia durante el fin de semana en el caso del personal de enfermería y durante la noche en el caso de los médicos. De manera similar, Ozdemir et al., en un estudio realizado en 2016 en urgencias del Reino Unido, descubrieron que las tasas de mortalidad más bajas se observaban en hospitales con niveles más altos de personal médico y de enfermería y un mayor número de quirófanos y camas de cuidados intensivos en relación con el tamaño del hospital.
Desde hace tiempo se ha sostenido que el efecto del fin de semana puede deberse a una menor calidad de los servicios clínicos durante el fin de semana. En 2014, los investigadores australianos Richardson et al. fueron los primeros en observar y cuantificar las prácticas laborales de los médicos jóvenes durante el fin de semana. Los autores informan que los médicos eran interrumpidos con frecuencia, realizaban muchas tareas a la vez y tenían muy pocos descansos en comparación con sus prácticas laborales durante la semana.
En resumen, hay evidencia variable de que los patrones de trabajo son un factor en el efecto del fin de semana, y que la relación enfermera-paciente posiblemente sea más importante que el patrón de trabajo de los médicos. No está claro si cambiar los patrones revertirá el efecto.
En julio de 2015, el Secretario de Salud del Reino Unido, Jeremy Hunt, citó un aumento de la mortalidad del 15% en torno a los fines de semana. Esto concuerda con la literatura descrita anteriormente. Esta cifra había sido utilizada por el Departamento de Salud del Reino Unido para proponer un "sistema nacional de salud de 7 días" que implicara un aumento de personal durante los fines de semana.
El efecto fin de semana es un área de particular interés en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido , y algunos lo han atribuido a que hay menos personal disponible durante el período de fin de semana. El Colegio Real de Médicos emitió en 2010 una declaración de posición,
"Los hospitales que admitan pacientes con enfermedades graves deben contar con un médico consultor en el lugar al menos 12 horas al día, siete días a la semana, en horarios relacionados con los períodos de mayor ingreso. El médico consultor no debe tener otras tareas programadas durante este período.
Aunque gran parte del trabajo del médico consultor se realizará en la unidad médica de casos agudos, se debe prever una visita diaria del médico consultor a todas las salas médicas. En muchos hospitales, esto requerirá la participación de más de un médico". [193]
Actualmente, el tratamiento de emergencia, o atención aguda , está disponible en todos los principales hospitales del NHS los fines de semana. En la mayoría de los hospitales, los pacientes enfermos reciben atención de especialistas en especialidades "agudas", como Accidentes y Emergencias , Cirugía General y Ortopédica , Medicina , Anestesia , Cuidados Intensivos , Pediatría , Obstetricia , Patología y Radiología . Sin embargo, la mayoría de los pacientes son vistos en el momento del diagnóstico de una enfermedad y tratados, pero no son revisados rutinariamente por ningún médico los fines de semana. En noviembre de 2013, la Academy of Royal Medical Colleges se propuso abordar este asunto en un documento titulado Seven Day Consultant Present Care - Implementation Considerations. [194] La investigación identificó que los pacientes en los hospitales se dividían en diez especialidades clave y analizó los beneficios y los costos de la revisión diaria por parte del especialista.
Los servicios electivos , o atención de rutina, rara vez se llevan a cabo los fines de semana. La prestación de servicios electivos de siete días ha resultado divisiva entre los médicos. En 2013, el Director Médico del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHSE), el Prof. Sir Bruce Keogh, escribió que existe un argumento clínico y compasivo a favor de la conveniencia del paciente. Otros médicos afirman que es poco probable que los pacientes en general se beneficien [195] y que el presupuesto y los recursos limitados del NHS se invertirían mejor en brindar una mejor atención de emergencia para reducir la mortalidad .
En 2015, el Secretario de Salud Jeremy Hunt citó que el "efecto fin de semana" en el NHS equivalía a 11.000 muertes en exceso al año. [196] [197] Algunos ahora están informando sobre el Efecto Hunt: algunos pacientes, demasiado asustados para asistir al hospital los fines de semana debido al efecto fin de semana, se han enfermado gravemente o incluso han muerto como consecuencia directa de esperar hasta el lunes antes de buscar asesoramiento médico. [198] Los autores afirman:
"Suponer que [las 11.000 muertes] son evitables sería temerario y engañoso. [196] "
El artículo fue criticado por algunos médicos descontentos con los resultados, y un comentario de un profesor de epidemiología cardiovascular sugirió que el informe estaba basado en datos en lugar de en una hipótesis; de hecho, el artículo de 2015 fue un desarrollo de un trabajo previo que analizó un conjunto de datos anterior en 2012. [199]
En respuesta al "efecto fin de semana" y la falta de servicios electivos de siete días, ha habido propuestas para una reforma importante de los contratos del personal del NHS. [200] El personal está a favor de fortalecer los servicios de fin de semana, pero los médicos jóvenes han criticado estos cambios ya que no tienen en cuenta el aumento del 40% en la carga de trabajo. [201] El principal sindicato de médicos del Reino Unido, la Asociación Médica Británica , todavía está negociando, ya que les gustaría tener garantías de que los nuevos contratos protegerán contra las largas horas de trabajo y serán justos para las empleadas y aquellos con familias. [202] Los médicos jóvenes (cualquier médico en formación de consultor ) han protestado en todo el país porque los cambios en sus contratos no son seguros y pueden dañar a los pacientes. [203] [204]
En julio de 2015, algunos consultores del Reino Unido cuestionaron las sugerencias de que el efecto del fin de semana se debe (en parte) a los consultores que optan por no trabajar los fines de semana [205] [206], una cifra que luego se demostró, tras una solicitud de acceso a la información, que era inferior al 0,5 %. Sin embargo, en una solicitud de acceso a la información de la BBC (en marzo de 2014), se descubrió que "los hospitales de Inglaterra tenían un promedio de 86 consultores los miércoles, en comparación con poco más de ocho por la tarde los fines de semana".
Una investigación publicada en 2017 que analiza los resultados en 79 fideicomisos del NHS en Inglaterra que habían instituido cambios de siete días basados en la política "Servicios del NHS, siete días a la semana", mostró que estos cambios no resultaron en mejoras en las tasas de mortalidad, las tasas de admisión, la duración de la estadía hospitalaria ni en las infracciones de las cuatro horas en A&E en general. [207]
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Am J Gastroenterol. 2011 Sep; 106(9): 1621-8]{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: 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Am J Cardiol. 1 de septiembre de 2015; 116(5): 791–800]{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )