La displasia frontonasal ( FND ) es una malformación congénita de la parte media de la cara. [1] Para el diagnóstico de FND, un paciente debe presentar al menos dos de las siguientes características: hipertelorismo (un aumento de la distancia entre los ojos), una raíz nasal ancha, hendidura vertical en la línea media de la nariz y/o el labio superior, hendidura de las alas de la nariz, punta nasal malformada, encefalocele (una abertura del cráneo con protrusión del cerebro) o patrón de pelo en forma de V en la frente. [1] La causa de la FND sigue siendo desconocida. La FND parece ser esporádica (aleatoria) y se sugieren múltiples factores ambientales como posibles causas del síndrome. Sin embargo, en algunas familias se informaron múltiples casos de FND, lo que sugiere una causa genética de la FND. [2] [3]
[4] Existen múltiples sistemas de clasificación para FND. Ninguno de estos sistemas de clasificación ha revelado ningún factor genético como causa de la FND. Sin embargo, todos ellos son muy valiosos para determinar el pronóstico de un individuo. En los subtítulos siguientes se explicarán las clasificaciones más comunes.
Esta es una clasificación basada en la causa embriológica de la FND.
Esta clasificación se basa en las características morfológicas de FND, que describe una variedad de fenotipos [ cita necesaria ]
Ambas clasificaciones se describen con más detalle en la tabla 1. Esta tabla se origina en el artículo 'Displasia frontonasal acromelica: descripción adicional de un subtipo con malformaciones cerebrales y polidactilia (síndrome de Toriello)', Verloes et al.
Las malformaciones mediofaciales se pueden subdividir en dos grupos diferentes. Un grupo con hipertelorismo, esto incluye FND. El otro con hipotelorismo (disminución de la distancia entre los ojos), esto incluye holoprosencefalia (fallo en el desarrollo del prosencéfalo). [5] Además, una hendidura craneofacial se puede clasificar utilizando la clasificación de Tessier. Cada una de las hendiduras está numerada del 0 al 14. Los 15 tipos diferentes de hendiduras se subdividen en 4 grupos, según su posición anatómica en la cara: [6] hendiduras de la línea media, hendiduras paramedianas, hendiduras orbitarias y hendiduras laterales. FND es una hendidura de la línea media, clasificada como Tessier 0/14.
Además de esto, las anomalías adicionales observadas en FND se pueden subdividir por región. Ninguna de estas anomalías es específica del síndrome de FND, pero ocurren con más frecuencia en pacientes con FND que en la población. Las anomalías que pueden estar presentes son:
Las hendiduras de la cara que están presentes en FND son hendiduras verticales. Estos pueden diferir en gravedad. Cuando son menos graves, suelen presentar hipertelorismo y desarrollo cerebral normal. [8] El retraso mental es más probable cuando el hipertelorismo es más severo o cuando ocurren anomalías extracefálicas. [9]
Las hendiduras faciales en la línea media son uno de los síntomas de la FND. Estos defectos se desarrollan en las primeras etapas del desarrollo embriológico. Esto ocurre alrededor del día 19 al 21 del embarazo. La causa del defecto es la falla de la migración mesodérmica . El mesodermo es una de las capas germinales (un conjunto de células que tienen el mismo origen embriológico). Como resultado de este fallo, se forma una hendidura facial en la línea media. [5]
Otro síntoma de FND es la línea del cabello en forma de V. En una situación normal, se inhibe el crecimiento del vello que rodea los ojos. Sin embargo, en la FND esta supresión se evita en la línea media por el aumento de la distancia interocular. Esto provoca el llamado pico de viuda (una línea del cabello en forma de V) en pacientes con FND. [9] [10]
Muy temprano en la embriogénesis, se desarrollan la cara y el cuello. Este desarrollo continúa hasta la adolescencia. Los órganos se desarrollan a partir de primordios (tejido en su etapa de desarrollo más temprana reconocible). Los procesos de desarrollo de las estructuras de la cara y la mandíbula se originan a partir de diferentes primordios:
[11]
La formación del proceso frontonasal es el resultado de un complejo sistema de señalización que comienza con la síntesis de ácido retinoico (un metabolito de la vitamina A). Esto es necesario para configurar la zona ectodérmica facial. Esta zona produce moléculas de señalización que estimulan la proliferación celular del proceso frontonasal. Se producirá un defecto mediofacial si se altera esta vía de señalización. Se sugiere que la ausencia de esta vía conducirá a la formación de un espacio y que cuando la vía trabaja demasiado, se formará un exceso de tejido. La FND consiste en diversas malformaciones nasales que resultan del exceso de tejido en el proceso frontonasal, lo que resulta en hipertelorismo y un puente nasal ancho. [ cita necesaria ]
Entre la cuarta y octava semana de embarazo, las apófisis nasomedial y maxilar se fusionarán para formar el labio superior y la mandíbula. Un fallo de la fusión entre los procesos maxilar y nasomedial da como resultado un labio hendido. Un labio hendido mediano es el resultado de una fusión fallida entre los dos procesos nasomediales.
El paladar se forma entre la sexta y décima semana de embarazo. Los primordios del paladar son las apófisis palatinas laterales y las apófisis palatinas medianas. Un fallo de la fusión entre las apófisis palatinas media y lateral da como resultado un paladar hendido. [11]
Todavía hay cierta discusión sobre si la FND es esporádica o genética. La mayoría de los casos de FND son esporádicos. Sin embargo, algunos estudios describen familias con varios miembros con FND. [3] [8] Es probable que las mutaciones genéticas desempeñen un papel importante en la causa. Desafortunadamente, la causa genética de la mayoría de los tipos de FND sigue siendo indeterminada.
La causa de la frontorhiny es una mutación en el gen ALX3 . ALX3 es esencial para el desarrollo facial normal. Pueden ocurrir diferentes mutaciones en el gen ALX3, pero todas conducen al mismo efecto: pérdida severa o completa de la funcionalidad de la proteína. [8] La mutación ALX3 nunca ocurre en una persona sin frontorhiny. [12]
La disostosis frontonasal acromelica es causada por una mutación heterocigótica en el gen ZSWIM6. Se cree que la disostosis frontonasal acromelica se produce debido a una anomalía en la vía de señalización de Sonic Hedgehog (SSH). Esta vía juega un papel importante en el desarrollo del sistema nervioso central de la línea media/región craneofacial y las extremidades. Por lo tanto, es plausible que un error en la vía SSH cause disostosis frontonasal acromelica, porque este síndrome no solo muestra anomalías en la región mediofacial, sino también en las extremidades y el SNC. [10]
Las principales herramientas de diagnóstico para evaluar la FND son las radiografías y las tomografías computarizadas del cráneo. Estas herramientas podrían mostrar cualquier posible patología intracraneal en FND. Por ejemplo, la TC se puede utilizar para revelar el ensanchamiento de los huesos nasales. El diagnóstico se utiliza principalmente antes de la cirugía reconstructiva, para una adecuada planificación y preparación. [8]
Prenatalmente, varias características de la FND (como el hipertelorismo) pueden reconocerse mediante técnicas de ultrasonido. [9] Sin embargo, sólo tres casos de FND han sido diagnosticados basándose en una ecografía prenatal. [13]
Otras condiciones también pueden mostrar síntomas de FND. Por ejemplo, existen otros síndromes que también se presentan con hipertelorismo. Además, trastornos como un quiste intracraneal pueden afectar la región frontonasal, lo que puede provocar síntomas similares a los de la FND. Por tanto, siempre se deben considerar otras opciones en el diagnóstico diferencial. [9]
El síndrome de Pai es un subtipo raro de displasia frontonasal. Es una tríada de defectos del desarrollo de la cara, que comprende la hendidura media del labio superior, pólipos cutáneos nasales y faciales y lipomas del sistema nervioso central. Cuando se comparan todos los casos, se puede observar una diferencia en la gravedad de la hendidura media del labio superior. La forma leve se presenta con sólo un espacio entre los dientes superiores. El grupo grave se presenta con una hendidura completa del labio superior y del reborde alveolar . [5]
Los lipomas del sistema nervioso son tumores benignos congénitos poco frecuentes del sistema nervioso central, localizados mayoritariamente en la línea medial y especialmente en el cuerpo calloso. Generalmente, los pacientes con estos lipomas presentan accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, los pacientes con síndrome de Pai no lo hacen. Es por ello que se sugiere que los lipomas aislados del sistema nervioso tienen un origen embriológico diferente al de los lipomas presentes en el síndrome de Pai. El tratamiento de los lipomas del SNC consiste principalmente en observación y seguimiento. [5]
Los lipomas cutáneos ocurren con relativa frecuencia en la población normal. Sin embargo, los lipomas faciales y nasales son raros, especialmente en la infancia. Sin embargo, el síndrome de Pai suele presentarse con pólipos faciales y nasales. [14] Estos lipomas cutáneos son benignos y, por lo tanto, son más un problema cosmético que funcional.
Los lipomas cutáneos pueden desarrollarse en diferentes partes de la cara. El lugar más común es la nariz. Otros lugares comunes son la frente, la conjuntiva y el frenillo linguae . La cantidad de lipomas cutáneos no está relacionada con la gravedad de la hendidura de la línea media. [5]
Los pacientes con síndrome de Pai tienen un desarrollo neuropsicológico normal.
Hasta el día de hoy no se conoce la causa del síndrome de Pai. La gran variedad de fenotipos hace que el síndrome de Pai sea difícil de diagnosticar. Por tanto, parece subestimarse la incidencia del síndrome de Pai. [14]
La displasia frontonasal acromelica es un subtipo poco común de FND. Tiene una herencia autosómica dominante. La displasia frontonasal acromelica se asocia con malformaciones del sistema nervioso central y defectos de las extremidades, incluido un pie zambo , una tibia subdesarrollada y polidactilia preaxial de los pies. La polidactilia preaxial es una afección en la que hay demasiados dedos en el lado del dedo gordo. [10] El fenotipo de AFND es grave: un tipo Ia DeMyer y un Sedano tipo D. A diferencia de los otros subtipos de FND, AFND tiene una frecuencia relativamente alta de malformaciones subyacentes del cerebro. [15]
Frontorhiny es otro subtipo de FND. Se compone de múltiples características. Los pacientes se caracterizan por: hipertelorismo, un puente nasal ancho, una punta nasal dividida, una columela ancha (tira de piel que va desde la punta de la nariz hasta el labio superior), fosas nasales estrechas y muy separadas, un filtrum largo (surco vertical en la labio superior) e hinchazones nasales bilaterales. [8]
Frontorhiny es uno de los dos subtipos de FND en los que se ha determinado una mutación genética. La mutación tiene un patrón de herencia autosómico recesivo. El síndrome se observa a menudo en hermanos y, la mayoría de las veces, los padres son portadores. Ver Genética. [dieciséis]
La displasia craneofrontonasal (CFND) es un tipo poco común de FND con herencia ligada al cromosoma X. Múltiples características son características de la CFND, como craneosinostosis de las suturas coronales (suturas craneales cerradas prematuramente), cabello seco y rizado, uñas partidas y asimetría facial. [ cita necesaria ]
Existe una gran variedad en fenotipo. Las mujeres presentan un fenotipo más severo que los hombres. Las mujeres presentan característicamente FND, craneosinostosis y pequeñas malformaciones adicionales. Los hombres suelen verse afectados de forma más leve y presentan únicamente hipertelorismo. El gen que causa la CFND se llama EFNB1 y está ubicado en el cromosoma X. Una hipótesis sobre el resultado más grave en las mujeres se basa en la inactivación del cromosoma X , que conduce al mosaicismo. Como resultado, los pacientes tienen células menos funcionales, lo que genera límites tisulares anormales, lo que se denomina "interferencia celular". Este proceso casi nunca ocurre en los machos, ya que tienen menos material mutagénico en sus genes. [ se necesita aclaración ] EFBN1 también tiene una función importante en los hombres. [16] Como el síndrome tiene un patrón de herencia ligado al cromosoma X, no existe herencia de hombre a hombre. [3] [7]
OAFNS es una combinación de FND y espectro oculo-auriculo-vertebral (OAVS). [17]
El diagnóstico de OAVS se basa en las siguientes características faciales: microtia (oído externo poco desarrollado), etiquetas preauriculares, asimetría facial, hipoplasia mandibular y lipodermoides epibulbares (tumor benigno del ojo que consiste en tejido adiposo y fibroso). Aún queda discusión sobre la clasificación y la cantidad mínima de características. Cuando alguien presenta FND y las características de OAVS, se puede hacer el diagnóstico de OAFNS. [17]
Como se desconoce la incidencia del OAFNS, probablemente hay muchos niños con fenotipos leves a los que no se les diagnostica OAFNS. [17]
Se desconoce la causa del OAFNS, pero existen algunas teorías sobre su génesis. Se sugiere herencia autosómica recesiva debido a un caso con dos hermanos afectados [18] y un caso con padres consanguíneos. [19] Sin embargo, otro estudio muestra que es más plausible que OAFNS sea esporádico. [20] Se sabe que la diabetes materna desempeña un papel en el desarrollo de malformaciones de las estructuras craneofaciales y en el OAVS. Por tanto, se sugiere como causa del OAFNS. También se sugiere como posible mecanismo la deficiencia de folato. [17]
Se deben considerar protocolos de TC de dosis baja al diagnosticar niños con OAFNS. [17]
Debido a que los recién nacidos sólo pueden respirar por la nariz, el objetivo principal del tratamiento posnatal es establecer una vía respiratoria adecuada. [21] El tratamiento quirúrgico primario de la FND ya se puede realizar a la edad de 6 meses, pero la mayoría de los cirujanos esperan a que los niños alcancen la edad de 6 a 8 años. Esta decisión se toma porque entonces el neurocráneo y las órbitas se han desarrollado hasta el 90% de su forma final. Además, la colocación de los dientes en la mandíbula se finaliza alrededor de esta edad. [21] [22]
Para corregir el hipertelorismo bastante prominente, la raíz nasal ancha y la hendidura de la línea media en la FND, se puede realizar una bipartición facial. Esta cirugía se prefiere a la osteotomía en caja periorbitaria porque se corrigen las deformidades con un mejor resultado estético. [22]
Durante la operación, las órbitas se desconectan del cráneo y de la base del cráneo. Sin embargo, permanecen unidos a la mandíbula superior. En el proceso se extirpa parte de la frente en el centro de la cara (faciotomía media). Luego, las órbitas se rotan internamente, para corregir el hipertelorismo. A menudo, será necesario interponer un nuevo hueso nasal mediante un trasplante de hueso.
Las complicaciones de este procedimiento son: sangrado, meningitis, fuga de líquido cefalorraquídeo y ceguera. [23]
Las deformidades nasales estructurales se corrigen durante o poco después de la cirugía de bipartición facial. En este procedimiento, se utilizan injertos óseos para reconstruir el puente nasal. Sin embargo, a menudo es necesario un segundo procedimiento una vez finalizado el desarrollo de la nariz (a la edad de 14 años o incluso más tarde).
La rinoplastia secundaria se basa principalmente en un aumento nasal, ya que se ha demostrado que es mejor añadir tejido a la nariz que quitarlo. Esto se debe a la mínima capacidad de contracción de la piel nasal después de la cirugía. [24]
En la rinoplastia se prefiere el uso de autoinjertos (tejido de la misma persona sobre la que se realiza la cirugía). Sin embargo, esto a menudo resulta imposible debido al daño relativo causado por la cirugía anterior. En esos casos, se utiliza tejido óseo del cráneo o de las costillas. Sin embargo, esto puede dar lugar a complicaciones graves como fracturas, reabsorción ósea o aplanamiento del ángulo nasofacial. Para prevenir estas complicaciones, se podría considerar un implante fabricado con material aloplástico. Los implantes requieren menos tiempo quirúrgico, están disponibles de forma ilimitada y pueden tener características más favorables que los autoinjertos. Sin embargo, los posibles riesgos son el rechazo, la infección, la migración del implante o cambios impredecibles en el aspecto físico a largo plazo. [ cita necesaria ]
En la edad de madurez esquelética, puede ser necesaria la cirugía ortognática debido al maxilar a menudo hipoplásico. La madurez esquelética se alcanza a los seis años, entre los 13 y los 16 años. La cirugía ortognática se ocupa del diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la cara y de la posición de los dientes y la mandíbula. [21]