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Desgarro del manguito rotador

La tendinopatía del manguito rotador es un proceso de senescencia . La fisiopatología es la degeneración mucoide. [4] La mayoría de las personas desarrollan tendinopatía del manguito rotador a lo largo de su vida. [5]

Como parte de la tendinopatía del manguito rotador, el tendón puede adelgazarse y desarrollar un defecto. Este defecto a menudo se denomina desgarro del manguito rotador . También puede ocurrir una ruptura traumática aguda de los tendones del manguito rotador , pero es menos común. La ruptura traumática del manguito rotador generalmente afecta los tendones de más de un músculo . [6]

La tendinopatía del manguito rotador es, por lejos, la razón más común por la que las personas buscan atención médica para el dolor de hombro . [7] El dolor relacionado con la tendinopatía del manguito rotador generalmente se encuentra en la parte frontal del hombro, hasta el codo, y es peor hacia arriba o hacia atrás. El diagnóstico se basa en los síntomas y el examen . [8] Las imágenes médicas se utilizan principalmente para planificar la cirugía y no son necesarias para el diagnóstico.

El tratamiento puede incluir analgésicos como AINE y ejercicios específicos. [1] Se recomienda que las personas que no pueden levantar el brazo por encima de los 90 grados después de dos semanas sean evaluadas más a fondo. [9] Se puede ofrecer cirugía para rupturas agudas y grandes defectos de atrición con músculo de buena calidad. Los beneficios de la cirugía para defectos más pequeños no están claros a partir de 2019. [1] [10]

Signos y síntomas

Ubicación del dolor

La tendinopatía del manguito rotador suele ser asintomática incluso cuando hay adelgazamiento o un defecto de espesor total. Los defectos del manguito rotador son comunes en estudios post mortem y de resonancia magnética en personas sin antecedentes de dolor o síntomas de hombro. [11] La tendinopatía del manguito rotador se asocia con dolor en la parte frontal y lateral (anterolateral) del hombro que se irradia hacia el codo. El dolor puede ocurrir con el movimiento del hombro por encima de la posición horizontal, la flexión y la abducción del hombro . [12] [13] El dolor a menudo se describe como debilidad. La debilidad muscular real no se correlaciona con los síntomas de debilidad. La gravedad de los síntomas no se correlaciona con el tamaño del defecto del manguito rotador y la calidad muscular asociada. [14]

Factores de riesgo

Reclamaciones por desgarros del manguito rotador por parte de la industria

Los estudios epidemiológicos apoyan firmemente una relación entre la edad y la prevalencia de desgarros del manguito rotador, [15] [16] [17] siendo la causa más común la degeneración relacionada con la edad y, con menor frecuencia, lesiones deportivas o traumatismos . [18]

Las personas más propensas a sufrir un síndrome de manguito rotador fallido son las personas de 65 años o más y aquellas con desgarros grandes y prolongados. Los fumadores, las personas con diabetes, las personas con atrofia muscular o infiltración grasa y aquellas que no siguen las recomendaciones de cuidados posoperatorios también tienen mayor riesgo. En un estudio de 2008, la frecuencia de estos desgarros aumentó del 13% en el grupo más joven (de 50 a 59 años) al 20% (de 60 a 69 años), al 31% (de 70 a 79 años) y al 51% en el grupo de mayor edad (de 80 a 89 años). [19]

Algunos factores de riesgo, como la edad avanzada y la altura, no se pueden cambiar. El aumento del índice de masa corporal también se asocia con desgarros. Los levantamientos recurrentes y los movimientos por encima de la cabeza también corren el riesgo de sufrir una lesión del manguito rotador. Esto incluye trabajos que implican trabajo repetitivo por encima de la cabeza, como carpinteros, pintores, conserjes y camareros. [20] Las personas que practican deportes que implican movimientos por encima de la cabeza, como natación , waterpolo , [21] voleibol , béisbol y tenis , y los mariscales de campo de fútbol americano tienen un mayor riesgo de sufrir un desgarro del manguito rotador. Los deportes de combate basados ​​en golpes , como el boxeo , también son responsables de lesiones graves del manguito rotador en los competidores, [22] normalmente cuando sus golpes no dan en el blanco o usan demasiado el hombro al lanzar una cantidad excesiva de golpes. [23] Ciertas actividades de atletismo , como el lanzamiento de bala y el lanzamiento de jabalina, también suponen un riesgo considerable, [24] especialmente cuando los atletas actúan al aire libre en condiciones climáticas frías o descuidan los procedimientos de calentamiento ; Un calentamiento adecuado del brazo que lanza o balancea el brazo puede ayudar a reducir la tensión en la musculatura de la cintura escapular. [25] Las inyecciones de corticosteroides alrededor de los tendones aumentan el riesgo de desgarro del tendón y retrasan su curación. [26]

Mecanismos de lesión

La articulación del hombro está formada por tres huesos: el omóplato (escápula), la clavícula y el húmero. El acromion es un proceso óseo que se encuentra en el extremo de la escápula.

El hombro es un mecanismo complejo que involucra huesos, ligamentos , articulaciones , músculos y tendones .

Las dos causas principales son la lesión aguda o la degeneración crónica y acumulativa de la articulación del hombro. Los mecanismos pueden ser extrínsecos , intrínsecos o una combinación de ambos. [27]

El manguito es responsable de estabilizar la articulación glenohumeral para permitir la abducción y rotación del húmero . Cuando se produce un traumatismo, estas funciones pueden verse comprometidas. Debido a que las personas dependen del hombro para muchas actividades, el uso excesivo puede provocar desgarros, la gran mayoría de los cuales se producen en el tendón supraespinoso. [ cita requerida ]

La función del supraespinoso es resistir el movimiento descendente, tanto cuando el hombro está relajado como cuando soporta peso. [28] Los desgarros del supraespinoso suelen producirse en su inserción en la cabeza humeral , en el tubérculo mayor . Aunque el supraespinoso es el tendón que se lesiona con más frecuencia en el manguito rotador, los otros tres también pueden lesionarse al mismo tiempo. [28]

Desgarros agudos

La cantidad de estrés necesario para desgarrar de forma aguda un tendón del manguito rotador dependerá de la condición subyacente del tendón. Si está sano, el estrés necesario será alto, como en el caso de una caída sobre el brazo extendido. Este estrés puede ocurrir coincidentemente con otras lesiones, como una dislocación del hombro o la separación de la articulación acromioclavicular . En el caso de un tendón con degeneración preexistente, la fuerza puede ser más modesta, como en el caso de un levantamiento repentino, en particular con el brazo por encima de la posición horizontal. [27] El tipo de carga involucrada en la lesión suele ser excéntrica , como cuando dos personas llevan una carga y una la suelta, obligando a la otra a mantener la fuerza mientras el músculo se alarga. [ cita requerida ]

Lágrimas crónicas

Los desgarros crónicos son indicativos de un uso prolongado junto con otros factores como una biomecánica deficiente o un desequilibrio muscular. En última instancia, la mayoría son el resultado del desgaste que se produce lentamente con el tiempo como parte natural del envejecimiento. Son más comunes en el brazo dominante, pero un desgarro en un hombro indica un mayor riesgo de desgarro en el hombro opuesto. [ cita requerida ]

Varios factores contribuyen a los desgarros degenerativos o crónicos del manguito rotador, de los cuales el estrés repetitivo es el más significativo. Este estrés consiste en repetir los mismos movimientos del hombro con frecuencia, como lanzar por encima de la cabeza, remar y levantar pesas. Muchos trabajos que requieren un movimiento frecuente del hombro, como levantar objetos y movimientos por encima de la cabeza, también contribuyen. En las poblaciones de mayor edad, el deterioro del suministro de sangre también puede ser un problema. Con la edad, la circulación hacia los tendones del manguito rotador disminuye, lo que afecta la capacidad natural de reparación y aumenta el riesgo de desgarro. Otra posible causa contribuyente es el síndrome de pinzamiento , la lesión no relacionada con el deporte más común y que ocurre cuando los tendones de los músculos del manguito rotador se irritan e inflaman al pasar por el espacio subacromial debajo del acromion . Este espacio relativamente pequeño se vuelve aún más pequeño cuando el brazo se levanta en una posición hacia adelante o hacia arriba. El pinzamiento repetitivo puede inflamar los tendones y la bursa, lo que da lugar al síndrome. [29] [30]

Factores extrínsecos

Un acromion aplanado o en forma de gancho puede predisponer el hombro a sufrir pinzamiento y desgarro del manguito rotador.

Los factores anatómicos bien documentados incluyen las características morfológicas del acromion , una proyección ósea de la escápula que se curva sobre la articulación del hombro. La acromia en gancho, curvada e inclinada lateralmente se asocia fuertemente con desgarros del manguito y puede causar daño a través de la tracción directa en el tendón. [19] Por el contrario, la acromia plana puede tener una participación insignificante en la enfermedad del manguito y, en consecuencia, puede tratarse mejor de manera conservadora. El desarrollo de estas diferentes formas acromiales es probablemente tanto genético como adquirido. En el último caso, puede haber una progresión de plano a curvado o en gancho con el aumento de la edad. [19] Las actividades mecánicas repetitivas como los deportes y el ejercicio pueden contribuir al aplanamiento y en gancho del acromion. El cricket , los bolos, la natación , el tenis , el béisbol y el kayak suelen estar implicados. La progresión a un acromion en gancho podría ser una adaptación a un manguito rotador ya dañado y mal equilibrado con el estrés resultante en el arco coracoacromial . [19] Otros factores anatómicos incluyen el hueso acromial y los espolones acromiales. Los factores ambientales incluyen la edad, el uso excesivo del hombro, el tabaquismo y las condiciones médicas que afectan la circulación o deterioran la respuesta inflamatoria y curativa, como la diabetes mellitus . [19]

Factores intrínsecos

Los factores intrínsecos se refieren a los mecanismos de lesión que ocurren dentro del propio manguito rotador. El principal es un modelo de microtrauma degenerativo, que supone que el daño del tendón relacionado con la edad agravado por microtrauma crónico da como resultado desgarros parciales del tendón que luego se convierten en desgarros completos del manguito rotador. [19] Como resultado de microtraumas repetitivos en el contexto de un tendón degenerativo del manguito rotador, los mediadores inflamatorios alteran el entorno local y el estrés oxidativo induce la apoptosis de los tenocitos , lo que causa una mayor degeneración del tendón del manguito rotador. [19] También existe una teoría neuronal que sugiere que la sobreestimulación neuronal conduce al reclutamiento de células inflamatorias y también puede contribuir a la degeneración del tendón. [19]

Consideraciones quirúrgicas

Dependiendo del diagnóstico, existen varias alternativas de tratamiento, entre ellas, la reparación de revisión, la reparación no anatómica, la transferencia de tendón y la artroplastia. Cuando es posible, los cirujanos realizan reparaciones sin tensión en las que utilizan tejidos injertados en lugar de suturar para reconectar los segmentos del tendón. Esto puede dar como resultado una reparación completa. Otras opciones son la reparación parcial y la reconstrucción con un puente de sustancias biológicas o sintéticas. Las reparaciones parciales se realizan normalmente en desgarros del manguito retraído. [ cita requerida ]

Las transferencias de tendones se prescriben a personas jóvenes y activas con desgarro del manguito rotador que experimentan debilidad y disminución del rango de movimiento, pero poco dolor. La técnica no se considera adecuada para personas mayores o aquellas con rigidez preoperatoria o lesiones nerviosas. Las personas diagnosticadas con artritis glenohumeral y antropopatía del manguito rotador tienen la alternativa de una artroplastia total del hombro, si el manguito está en gran parte intacto o es reparable. Si el manguito es incompetente, está disponible una artroplastia inversa del hombro y, aunque no es una prótesis tan robusta, no requiere un manguito intacto para mantener una articulación estable.

Diagnóstico

Un desgarro completo del supraespinoso que produce un desplazamiento hacia arriba de la cabeza del húmero.

El diagnóstico se basa en la evaluación física y la historia clínica, incluida la descripción de actividades previas y síntomas agudos o crónicos. Un examen físico sistemático del hombro comprende inspección, palpación, rango de movimiento, pruebas de provocación para reproducir los síntomas, examen neurológico y prueba de fuerza. [31] El hombro también debe examinarse para detectar dolor y deformidad. Dado que el dolor que surge del cuello con frecuencia se "refiere" al hombro, el examen debe incluir una evaluación de la columna cervical en busca de evidencia sugestiva de un nervio pinzado , osteoartritis o artritis reumatoide .

Neer promovió el concepto de tres etapas de la enfermedad del manguito rotador. [32] La etapa I, según Neer, ocurrió en aquellos menores de 25 años e involucró edema y hemorragia del tendón y la bursa . La etapa II involucró tendinitis y fibrosis del manguito rotador en personas de 25 a 40 años. La etapa III involucró desgarro del manguito rotador (espesor parcial o total) y ocurrió en aquellos mayores de 40 años. [33] Para fines quirúrgicos, los desgarros también se describen por ubicación, tamaño o área y profundidad. [33] Otras subclases incluyen la distancia acromiohumeral, la forma acromial, la infiltración grasa o degeneración de los músculos , la atrofia muscular , la retracción del tendón, la proliferación vascular, la metaplasia condroide y la calcificación . Nuevamente, en la planificación quirúrgica, se consideran la degeneración relacionada con la edad del adelgazamiento y la desorientación de las fibras de colágeno , la degeneración mixoide y la degeneración hialina. [19]

Las modalidades de diagnóstico, dependiendo de las circunstancias, incluyen rayos X, resonancia magnética, artrografía por resonancia magnética , artrografía de doble contraste y ecografía . Aunque la artrografía por resonancia magnética se considera actualmente el estándar de oro, la ecografía puede ser la más rentable. [34] Por lo general, un desgarro no se detectará con rayos X, aunque los espolones óseos, que pueden afectar los tendones del manguito rotador, pueden ser visibles. [35] Estos espolones sugieren una enfermedad crónica grave del manguito rotador. La artrografía de doble contraste implica inyectar un medio de contraste en la articulación del hombro para detectar fugas del manguito rotador lesionado, [36] y su valor está influenciado por la experiencia del operador. La herramienta de diagnóstico más común es la resonancia magnética (RM), que a veces puede indicar el tamaño del desgarro, así como su ubicación dentro del tendón. Además, la RM permite la detección o exclusión de desgarros completos del manguito rotador con una precisión razonable y también es adecuada para diagnosticar otras patologías de la articulación del hombro. [37]

El uso lógico de pruebas diagnósticas es un componente importante de una práctica clínica eficaz. [38]

Se recomienda encarecidamente el criterio clínico, en lugar de confiar excesivamente en la resonancia magnética o cualquier otra modalidad, para determinar la causa del dolor de hombro o planificar su tratamiento, ya que los desgarros del manguito rotador también se encuentran en algunas personas sin dolor ni síntomas. El papel de los rayos X, la resonancia magnética y la ecografía es complementario a la evaluación clínica y sirve para confirmar un diagnóstico provisional realizado mediante una historia clínica y un examen físico completos. La dependencia excesiva de las imágenes puede conducir a un tratamiento excesivo o distraer la atención de la disfunción real que causa los síntomas. [39]

Síntomas

Los síntomas pueden aparecer inmediatamente después del trauma (agudo) o desarrollarse con el tiempo (crónico).

Las lesiones agudas son menos frecuentes que las enfermedades crónicas, pero pueden aparecer tras episodios de levantamiento forzado del brazo contra una resistencia, como ocurre, por ejemplo, en el levantamiento de pesas. [29] Además, una caída forzada sobre el hombro puede provocar síntomas agudos. Estos desgarros traumáticos afectan predominantemente al tendón supraespinoso o al intervalo rotador [37] y los síntomas incluyen dolor intenso que se irradia a través del brazo y rango de movimiento limitado, específicamente durante la abducción del hombro. [40] Los desgarros crónicos ocurren entre personas que participan constantemente en actividades por encima de la cabeza, como lanzar o nadar, pero también pueden desarrollarse a partir de tendinitis del hombro o enfermedad del manguito rotador. Los síntomas que surgen de los desgarros crónicos incluyen empeoramiento esporádico del dolor, debilitamiento y atrofia de los músculos ; dolor notable durante el descanso; sensaciones de crujido ( crepitación ) al mover el hombro; e incapacidad para mover o levantar el brazo lo suficiente, especialmente durante los movimientos de abducción y flexión. [29] [40]

El dolor en el aspecto anterolateral del hombro no es específico del hombro, [41] y puede surgir y ser referido desde el cuello, el corazón o el intestino.

Los síntomas suelen incluir dolor o molestias en la parte frontal y externa del hombro, dolor que se agrava al apoyarse en el codo y empujar hacia arriba el hombro (como apoyarse en el apoyabrazos de una silla reclinable), intolerancia a la actividad por encima de la cabeza, dolor por la noche al recostarse directamente sobre el hombro afectado y dolor al estirarse hacia adelante (p. ej., no poder levantar un galón de leche del refrigerador). Se puede informar debilidad, pero a menudo está enmascarada por el dolor y generalmente solo se detecta mediante el examen. Con un dolor más prolongado, se favorece el hombro y gradualmente puede desarrollarse pérdida de movimiento y debilidad, que, debido al dolor y la defensa, a menudo no se reconocen y solo se ponen de manifiesto durante el examen físico. [ cita requerida ]

Los problemas primarios del hombro pueden causar dolor en el músculo deltoides que se intensifica con la abducción contra resistencia (signo de pinzamiento). Esto significa que el dolor surge del manguito rotador, pero no se puede distinguir entre inflamación, distensión o desgarro. Las personas pueden informar que no pueden alcanzar hacia arriba para cepillarse el cabello o levantar una lata de comida de un estante superior. [ cita requerida ]

Señales

Ninguna prueba de examen físico por sí sola distingue de manera confiable entre bursitis, desgarros de espesor parcial y de espesor total. [42] [43] La prueba individual más útil para desgarros del tendón infraespinoso es el signo de la caída (el examinador levanta el brazo hacia afuera del cuerpo con la palma hacia arriba, luego la persona debe mantenerlo allí durante 10 segundos) y el signo de retraso de rotación externa (con el brazo al costado y el codo doblado a 90 grados, la persona intenta rotar hacia afuera contra resistencia). [43]

Una combinación de pruebas parece proporcionar el diagnóstico más preciso. Para el pinzamiento, estas pruebas incluyen el signo de pinzamiento de Hawkins-Kennedy, en el que un examinador rota medialmente el brazo flexionado del individuo lesionado, forzando el tendón supraespinoso contra el ligamento coracoacromial y produciendo dolor si la prueba es positiva, [42] un signo de arco doloroso positivo y debilidad en la rotación externa con el brazo al costado. Otra prueba de pinzamiento común es la prueba de Neer. [44] La prueba de Neer se realiza cuando el examinador flexiona al máximo hacia adelante el brazo del paciente con la escápula en una posición deprimida. El dolor localizado en el hombro anterior sugiere pinzamiento subacromial, mientras que el dolor en el hombro posterior sugiere pinzamiento interno. [45] Para el diagnóstico de desgarro de espesor completo del manguito rotador, la mejor combinación parece incluir una vez más el arco doloroso y la debilidad en la rotación externa, y además, el signo del brazo caído . [42] Esta prueba también se conoce como prueba de Codman. El examinador levanta el brazo hacia un lado a 90°. Luego, la persona lesionada intenta bajar el brazo hasta la posición neutra con la palma hacia abajo. Si el brazo cae repentinamente o siente dolor, la prueba se considera positiva.

Resonancia magnética

Resonancia magnética de la señal intratendinosa del hombro normal
Resonancia magnética de desgarro de espesor total del manguito rotador

La resonancia magnética ( RM ) y la ecografía [46] son ​​comparables en eficacia y útiles en el diagnóstico, aunque ambas tienen una tasa de falsos positivos del 15-20%. [47] La ​​RM puede detectar de forma fiable la mayoría de los desgarros de espesor total, aunque pueden pasarse por alto desgarros muy pequeños. En tales situaciones, una RM combinada con una inyección de material de contraste, una artrografía por RM, puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Se debe tener en cuenta que una RM normal no puede descartar por completo un desgarro pequeño (un falso negativo), mientras que los desgarros de espesor parcial no se detectan con tanta fiabilidad. [48] Aunque la RM es sensible para identificar la degeneración del tendón (tendinopatía), puede no distinguir de forma fiable entre un tendón degenerativo y un tendón parcialmente desgarrado. Nuevamente, la artrografía por resonancia magnética puede mejorar la diferenciación. [48] Se ha informado de una sensibilidad general del 91% (tasa de falsos negativos del 9%), lo que indica que la artrografía por resonancia magnética es fiable para detectar desgarros del manguito rotador de espesor parcial. [48] ​​Sin embargo, no se aconseja su uso rutinario, ya que implica la introducción de una aguja en la articulación, con el riesgo potencial de infección, por lo que se reserva para casos en los que el diagnóstico no está claro.

Ultrasonido

Los profesionales con experiencia han defendido la ecografía musculoesquelética, evitando la radiación de los rayos X y el gasto de la resonancia magnética, al tiempo que demuestra una precisión comparable a la resonancia magnética para identificar y medir el tamaño de los desgarros del manguito rotador de espesor total y de espesor parcial. [49] Esta modalidad también puede revelar la presencia de otras afecciones que pueden imitar el desgarro del manguito rotador en el examen clínico, incluyendo tendinosis, tendinitis calcificada, bursitis subacromial subdeltoidea, fractura de la tuberosidad mayor y capsulitis adhesiva. [50] Sin embargo, la resonancia magnética proporciona más información sobre las estructuras adyacentes en el hombro, como la cápsula, los músculos del labrum glenoideo y el hueso, y estos factores deben considerarse en cada caso al seleccionar el estudio apropiado.

Radiografía

Radiografía de proyección de posición glenohumeral normal. [51]
Cabeza humeral elevada en un desgarro del manguito rotador.

La radiografía de proyección de rayos X no puede revelar directamente desgarros del manguito rotador, un "tejido blando", y en consecuencia, las radiografías normales no pueden excluir un manguito dañado. Sin embargo, se puede ver evidencia indirecta de patología en casos en los que uno o más de los tendones han sufrido calcificación degenerativa ( tendinitis calcificada ). La cabeza humeral puede migrar hacia arriba (cabeza humeral elevada) secundaria a desgarros del infraespinoso o desgarros combinados del supraespinoso e infraespinoso. [51] La migración se puede medir por la distancia entre:

Normalmente, el primero se encuentra en posición inferior al segundo, y una inversión indica por lo tanto un desgarro del manguito rotador. [51] El contacto prolongado entre una cabeza humeral elevada y el acromion por encima de ella puede dar lugar a hallazgos radiográficos de desgaste en la cabeza humeral y el acromion; puede seguir una artritis degenerativa secundaria de la articulación glenohumeral (la articulación esférica del hombro), llamada artropatía del manguito. [50] Los hallazgos radiográficos incidentales de espolones óseos en la articulación acromioclavicular adyacente pueden mostrar un espolón óseo que crece desde el borde exterior de la clavícula hacia abajo en dirección al manguito rotador. También se pueden ver espolones en la parte inferior del acromion, que alguna vez se creyó que causaban el desgaste directo del manguito rotador por fricción de contacto, un concepto que actualmente se considera controvertido. [ cita requerida ]

Pruebas en el consultorio

Como parte de la toma de decisiones clínicas, se puede realizar un procedimiento sencillo, mínimamente invasivo y en el consultorio: la prueba de pinzamiento del manguito rotador. Se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local y un corticosteroide en el espacio subacromial para bloquear el dolor y brindar alivio antiinflamatorio. Si el dolor desaparece y la función del hombro sigue siendo buena, no se realizan más pruebas. La prueba ayuda a confirmar que el dolor surge principalmente del hombro, en lugar de provenir del cuello, el corazón o el intestino.

Si se alivia el dolor, la prueba se considera positiva para el pinzamiento del manguito rotador, cuyas principales causas son la tendinitis y la bursitis. Sin embargo, los desgarros parciales del manguito rotador también pueden demostrar un buen alivio del dolor, por lo que una respuesta positiva no puede descartar un desgarro parcial del manguito rotador. Sin embargo, con la demostración de una buena función sin dolor, el tratamiento no cambiará, por lo que la prueba es útil para ayudar a evitar la realización de pruebas excesivas o cirugías innecesarias.

Clasificación

Los desgarros del tendón del manguito rotador se describen como de espesor parcial o total, y de espesor total con desprendimiento completo de los tendones del hueso.

El dolor de hombro es variable y puede no ser proporcional al tamaño del desgarro.

Las lágrimas también se clasifican a veces según el trauma que causó la lesión:

Prevención

Se cree que el uso excesivo o el abuso a largo plazo de la articulación del hombro limitan el rango de movimiento y la productividad debido al desgaste diario de los músculos, y muchos sitios web públicos ofrecen consejos preventivos. (Ver enlaces externos) Las recomendaciones suelen incluir:

Tamaño

Según un estudio que midió la longitud del tendón en relación con el tamaño del manguito rotador lesionado, los investigadores descubrieron que a medida que los tendones del manguito rotador disminuyen en longitud, la gravedad promedio del desgarro del manguito rotador también disminuye proporcionalmente. [52] Esto demuestra que las personas más grandes tienen más probabilidades de desarrollar un desgarro grave del manguito rotador si no "tensan los músculos del hombro alrededor de la articulación". [ Aclaración necesaria ]

Posición

Otro estudio observó 12 posiciones de movimiento diferentes y su correlación relativa con las lesiones que se produjeron durante esos movimientos. La evidencia muestra que poner el brazo en una posición neutra alivia la tensión en todos los ligamentos y tendones. [53]

Extensión

En un artículo se observó la influencia de las técnicas de estiramiento en los métodos de prevención de lesiones de hombro. El aumento de la velocidad del ejercicio aumenta las lesiones, pero comenzar un ejercicio de movimiento rápido con un estiramiento lento puede hacer que la inserción del músculo/tendón se vuelva más resistente al desgarro. [54]

Grupos musculares

Al hacer ejercicio, también se ha comprobado que es imprescindible ejercitar el hombro en su conjunto y no uno o dos grupos musculares. Cuando se ejercita el músculo del hombro en todas las direcciones, como la rotación externa, la flexión y la extensión, o la abducción vertical, es menos probable que se produzca un desgarro del tendón. [55]

Tratamiento

El desgarro del manguito rotador puede tratarse de forma quirúrgica o no quirúrgica. No se observa ningún beneficio con la cirugía temprana en lugar de la tardía, y muchos pacientes con desgarros parciales y algunos con desgarros completos responderán al tratamiento no quirúrgico. [29] En consecuencia, una persona puede comenzar con un tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, se puede considerar el tratamiento quirúrgico temprano en caso de desgarros agudos significativos (>1 cm – 1,5 cm), en individuos jóvenes con desgarros de espesor total que tienen un riesgo significativo de desarrollar daño irreparable del manguito rotador, o el paciente es muy activo y/o usa sus brazos para trabajos o deportes por encima de la cabeza. [56] [57]

La cirugía del manguito rotador parece producir beneficios similares al tratamiento no quirúrgico. [58] [59] [60] Como un enfoque conservador tiene menos complicaciones y es menos costoso, se recomienda como tratamiento inicial. [58]

Tratamiento no quirúrgico

En aquellos pacientes con dolor pero con una función razonablemente mantenida, el tratamiento no quirúrgico es adecuado. Esto incluye medicamentos que alivian el dolor, como agentes antiinflamatorios, analgésicos tópicos como compresas frías y, si está justificado, corticosteroides subacromiales o inyecciones de anestesia local. [61] El trinitrato de glicerilo tópico parece ser eficaz para aliviar los síntomas agudos, sin embargo, se han reportado dolores de cabeza como efecto secundario. [62] Se puede ofrecer un cabestrillo para una comodidad a corto plazo, con el entendimiento de que puede desarrollarse una rigidez indeseable del hombro con una inmovilización prolongada. La fisioterapia temprana puede brindar alivio del dolor con modalidades (por ejemplo, iontoforesis) y ayudar a mantener el movimiento. El tratamiento con ultrasonido no es eficaz. [ cita requerida ] A medida que disminuye el dolor, se pueden corregir las deficiencias de fuerza y ​​los errores biomecánicos. [ cita requerida ]

La terapia con ondas de choque se ha utilizado ampliamente desde la década de 1990 para tratar diversos trastornos musculoesqueléticos, incluida la enfermedad del manguito rotador, pero la evidencia de su eficacia sigue siendo dudosa. En una revisión de 2020, se investigaron los beneficios y los daños de la terapia con ondas de choque para la enfermedad del manguito rotador, con o sin calcificación en la actualidad. Encontraron evidencia de certeza baja a moderada de que había muy pocos beneficios clínicamente importantes de la terapia con ondas de choque e incertidumbre con respecto a su seguridad. [63]

Un programa de fisioterapia conservador comienza con un descanso preliminar y la restricción de la participación en actividades que dieron lugar a los síntomas. Normalmente, la inflamación suele poder controlarse en una o dos semanas, utilizando un fármaco antiinflamatorio no esteroide e inyecciones subacromiales de esteroides para disminuir la inflamación, hasta el punto de que el dolor se haya reducido significativamente para que el estiramiento sea tolerable. [61] Después de este breve período, puede producirse una rigidez rápida y un aumento del dolor si no se ha implementado un estiramiento suficiente.

Se debe iniciar un programa de amplitud de movimiento pasivo y suave para ayudar a prevenir la rigidez y mantener la amplitud de movimiento durante este período de descanso. La rigidez afecta negativamente el proceso de curación del tendón y el hueso, una parte fundamental de la recuperación. La rigidez durante la rehabilitación se relaciona con peores resultados clínicos, por lo que es importante que el paciente comprenda la importancia de un régimen proactivo. Se ha demostrado que la remodelación del tendón inducida por la tensión, que forma parte de un protocolo de rehabilitación acelerada, acelera el tiempo necesario para volver a las actividades diarias. [64] Los ejercicios para el hombro anterior, inferior y posterior deben formar parte de este programa. [61] Los ejercicios de Codman (gigantes, de agitación de pudín), para "permitir que el paciente abduzca el brazo por gravedad, el supraespinoso permanece relajado y no se requiere un punto de apoyo", se utilizan ampliamente. Durante este período de estiramiento, se puede iniciar el uso de AINE, compresas frías y calientes y modalidades de fisioterapia, como ultrasonido, fonoforesis o iontoforesis, si son efectivas. [61] Se recomiendan inyecciones de corticosteroides con un intervalo de dos a tres meses con un máximo de tres inyecciones. Se ha demostrado que las inyecciones múltiples (cuatro o más) comprometen los resultados de la cirugía del manguito rotador, lo que resulta en un debilitamiento del tendón. [61] El vendaje neuromuscular se comparó con el vendaje simulado y otros tratamientos conservadores para el abordaje de la enfermedad del manguito rotador y tiene efectos inciertos en términos de dolor autoinformado, función, dolor al movimiento y rango de movimiento activo. [65]

Rockwood [66] acuñó el término ortoterapia para describir el programa que tiene como objetivo crear un régimen de ejercicios que inicialmente mejore suavemente el movimiento y luego mejore gradualmente la fuerza en la cintura escapular. [61] Este programa implica un kit de terapia para el hogar que incluye bandas elásticas de seis colores y resistencias diferentes, un juego de poleas y un palo de tres piezas de un metro de largo. [61] El programa se personaliza individualmente. Se les pide a los participantes que utilicen su programa de ejercicios ya sea en casa, en el trabajo o de viaje.

Cirugía

Desgarro del manguito rotador y reparación quirúrgica

Los beneficios de la cirugía no están claros a partir de 2019. [10] Varios casos en los que se puede recomendar la cirugía incluyen:

Estas personas se benefician con mayor frecuencia del tratamiento quirúrgico porque están dispuestas a tolerar los riesgos de la cirugía para volver a su nivel de función preoperatoria y tienen mayores probabilidades de obtener un resultado exitoso. [61] Aquellos que no responden o no están satisfechos con el tratamiento conservador pueden buscar una opinión quirúrgica. [ cita requerida ]

Los tres abordajes quirúrgicos generales son la reparación artroscópica, la mini cirugía abierta y la reparación quirúrgica abierta. [29] En el pasado, los desgarros pequeños se trataban artroscópicamente, mientras que los desgarros más grandes generalmente requerían un procedimiento abierto. Los avances en artroscopia ahora permiten la reparación artroscópica incluso de los desgarros más grandes, y ahora se requieren técnicas artroscópicas para movilizar muchos desgarros retraídos. Los resultados coinciden con las técnicas quirúrgicas abiertas, al tiempo que permiten una evaluación más completa del hombro en el momento de la cirugía, lo que aumenta el valor diagnóstico del procedimiento, ya que otras afecciones pueden causar simultáneamente dolor de hombro. La cirugía artroscópica también permite un tiempo de recuperación más corto [29], aunque no se observan diferencias en el dolor posoperatorio o el uso de analgésicos entre la cirugía artroscópica y la abierta. [67] Una revisión de 2019 encontró que la evidencia no respalda la cirugía de descompresión en aquellos con más de 3 meses de dolor de hombro sin antecedentes de trauma. [68]

Incluso en el caso de desgarros de espesor total del manguito rotador, los resultados del tratamiento conservador (es decir, el tratamiento no quirúrgico) suelen ser razonablemente buenos. [69]

Si hay un espolón óseo significativo , cualquiera de los abordajes puede incluir una acromioplastia , una descompresión subacromial, como parte del procedimiento. [70] La descompresión subacromial, la eliminación de una pequeña porción del acromion que recubre el manguito rotador, tiene como objetivo aliviar la presión sobre el manguito rotador en ciertas condiciones y promover la curación y la recuperación. [36] Aunque la descompresión subacromial puede ser beneficiosa en el tratamiento de la reparación de desgarros de espesor parcial y total, no repara el desgarro en sí y la descompresión artroscópica se ha combinado más recientemente con la reparación "mini-abierta" del manguito rotador, lo que permite la reparación del manguito sin alterar el origen del deltoides. [71] Los resultados de la descompresión sola tienden a degradarse con el tiempo, pero la combinación de reparación y descompresión parece ser más duradera. [72] La descompresión subacromial puede no mejorar el dolor, la función o la calidad de vida. [73]

La reparación de un desgarro completo de espesor total implica la sutura del tejido . El método actualmente en favor es colocar un anclaje en el hueso en el sitio de unión natural, con resutura del tendón desgarrado al anclaje. Si la calidad del tejido es mala, se puede utilizar una malla ( colágeno , Artelon u otro material degradable) para reforzar la reparación. La reparación se puede realizar a través de una incisión abierta, que nuevamente requiere el desprendimiento de una porción del deltoides, mientras que una técnica mini-abierta aborda el desgarro a través de un abordaje de división del deltoides. Este último puede causar menos daño al músculo y producir mejores resultados. [72] Las técnicas contemporáneas ahora utilizan un abordaje completamente artroscópico. La recuperación puede tardar hasta tres a seis meses, con un cabestrillo que se usa durante la primera a seis semanas. [74] En el caso de desgarros de espesor parcial, si se realiza cirugía, la finalización del desgarro (convirtiendo el desgarro parcial en un desgarro completo) y luego la reparación, se asocia con mejores resultados tempranos que las reparaciones transtendinosas (donde se conservan las fibras intactas) y sin diferencia en las tasas de fracaso. [75]

La tenotomía y la tenodesis del bíceps se realizan a menudo de forma concomitante con la reparación del manguito rotador o como procedimientos separados, y también pueden causar dolor en el hombro. La tenodesis, que puede realizarse como un procedimiento artroscópico o abierto, generalmente restaura el movimiento sin dolor en el tendón del bíceps o la porción anexa del labrum, pero puede causar dolor. La tenotomía es una cirugía más corta que requiere menos rehabilitación y se realiza con mayor frecuencia en pacientes mayores, aunque después de la cirugía puede haber un "signo de ojo saltón" cosmético visible en los brazos delgados. [ cita requerida ]

En una pequeña minoría de casos en los que se ha desarrollado una artritis extensa , una opción es el reemplazo de la articulación del hombro ( artroplastia ). En concreto, se trata de un reemplazo inverso del hombro, una forma más limitada de artroplastia del hombro que permite que el hombro funcione bien incluso en presencia de grandes desgarros de espesor completo del manguito rotador. [ cita requerida ]

Reemplazo de hombro

Las últimas revisiones sistemáticas sugieren (con evidencia de baja calidad) que la artroplastia total del hombro no proporciona beneficios importantes sobre la hemiartroplastia para la osteoartritis glenohumeral y los desgarros del manguito rotador. [76] Se destacó la falta actual de evidencia de alta calidad y la necesidad de ensayos controlados aleatorios.

Biológicos

El objetivo principal de la mejora biológica es mejorar la curación. [77] Hay varias opciones posibles. [78] Estas incluyen inyectar células madre del propio individuo , factores de crecimiento o plasma rico en plaquetas (PRP) en el sitio de reparación e instalar andamios como soportes biológicos o sintéticos para mantener el contorno del tejido. [79] [80] Una revisión Cochrane de 2014 evaluó el PRP y no encontró evidencia suficiente para hacer recomendaciones. [81] Las células madre mesenquimales no tienen evidencia convincente para su uso en general, y faltan ensayos humanos de calidad. [82] La tuberosidad mayor también se puede microfracturar para crear un pequeño coágulo de sangre justo lateral al sitio de reparación. [83]

Rehabilitación

La rehabilitación después de la cirugía consta de tres etapas. En primer lugar, se inmoviliza el brazo para que el músculo pueda sanar. En segundo lugar, cuando es apropiado, un terapeuta ayuda con ejercicios pasivos para recuperar la amplitud de movimiento. En tercer lugar, se ejercita el brazo de forma activa y gradual, con el objetivo de recuperar y mejorar la fuerza. [84] Los ejercicios con lata vacía y lata llena se encuentran entre los más eficaces para aislar y fortalecer el supraespinoso. [85]

Después de una cirugía de reparación artroscópica del manguito rotador, las personas necesitan rehabilitación y fisioterapia. [86] El ejercicio disminuye el dolor de hombro, fortalece la articulación y mejora la amplitud de movimiento. Los terapeutas, en conjunto con el cirujano, diseñan regímenes de ejercicios específicos para el individuo y su lesión. [ cita requerida ]

Tradicionalmente, después de una lesión, el hombro se inmoviliza durante seis semanas antes de la rehabilitación. Sin embargo, el momento adecuado y la intensidad de la terapia son objeto de debate. La mayoría de los cirujanos abogan por el uso del cabestrillo durante al menos seis semanas, aunque otros abogan por una rehabilitación temprana y agresiva. Este último grupo favorece el uso del movimiento pasivo, que permite a una persona mover el hombro sin esfuerzo físico. Alternativamente, algunas autoridades sostienen que la terapia debe iniciarse más tarde y llevarse a cabo con más cautela. Teóricamente, eso da tiempo a los tejidos para sanar; aunque hay datos contradictorios sobre los beneficios de la inmovilización temprana. Un estudio de ratas sugirió que mejoraba la fuerza de las reparaciones quirúrgicas, mientras que la investigación en conejos produjo evidencia contraria. Las personas con antecedentes de lesión del manguito rotador, en particular las que se recuperan de desgarros, son propensas a volver a lesionarse. La rehabilitación demasiado pronto o demasiado enérgica puede aumentar el riesgo de volver a desgarro o de no cicatrizar. Sin embargo, ninguna investigación ha demostrado un vínculo entre la terapia temprana y la incidencia de nuevos desgarros. En algunos estudios, aquellos que recibieron una terapia más temprana y agresiva informaron una reducción del dolor de hombro, menos rigidez y un mejor rango de movimiento. [86] Otras investigaciones han demostrado que la rehabilitación acelerada da como resultado una mejor función del hombro.

Existe consenso entre los cirujanos ortopédicos y los fisioterapeutas en cuanto a los protocolos de rehabilitación para la reparación del manguito rotador. El momento y la duración de los tratamientos y ejercicios se basan en factores biológicos y biomédicos que afectan al manguito rotador. Durante aproximadamente dos a tres semanas después de la cirugía, la persona experimenta dolor e hinchazón en el hombro; no se instituyen medidas terapéuticas importantes en este período, salvo analgésicos orales y hielo. Las personas con riesgo de fracaso generalmente deben ser más conservadoras con las rehabilitaciones. [ cita requerida ]

A esto le siguen las fases de "proliferación" y "maduración y remodelación" de la curación, que se prolongan durante las siguientes seis a diez semanas. El efecto del movimiento activo o pasivo durante cualquiera de las fases no está claro, debido a la información contradictoria y a la escasez de evidencia clínica. En esta fase se instituye un movimiento guiado por fisioterapia suave, solo para prevenir la rigidez del hombro; el manguito rotador sigue siendo frágil. A los tres meses después de la cirugía, la intervención de fisioterapia cambia sustancialmente para centrarse en la movilización escapular y el estiramiento de la articulación glenohumeral. Una vez que se recupera el movimiento pasivo completo (generalmente alrededor de cuatro a cuatro meses y medio después de la cirugía), los ejercicios de fortalecimiento son el foco. El fortalecimiento se centra en el manguito rotador y los estabilizadores de la parte superior de la espalda/escápula. Por lo general, alrededor de seis meses después de la cirugía, la mayoría ha logrado la mayoría de las ganancias esperadas. [ cita requerida ]

El objetivo de la reparación del manguito rotador es permitir que la persona recupere su función completa. Los cirujanos y terapeutas analizan los resultados de varias maneras. Basándose en los exámenes, compilan las puntuaciones de las pruebas; algunos ejemplos son los creados por la Universidad de California en Los Ángeles y los Cirujanos de Hombro y Codo de Estados Unidos. Otras medidas de resultados incluyen la puntuación de Constant; la Prueba Simple de Hombro; y la puntuación de Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano. Las pruebas evalúan el rango de movimiento y el grado de función del hombro. [ cita requerida ]

Debido a la información contradictoria sobre los beneficios relativos de la rehabilitación realizada de forma temprana o tardía, es necesario un enfoque individualizado. El momento y la naturaleza de las actividades terapéuticas se ajustan según la edad y la integridad del tejido reparado. El tratamiento es más complejo en aquellos que han tenido múltiples desgarros. [ cita requerida ]

Pronóstico

Si bien las personas con desgarros del manguito rotador pueden no presentar síntomas perceptibles, los estudios han demostrado que, con el tiempo, el 40 % de las personas con desgarros relacionados con la edad tendrán un agrandamiento del desgarro en un período de cinco años. De aquellas personas cuyos desgarros se agrandan, el 20 % no presenta síntomas, mientras que el 80 % finalmente desarrolla síntomas. [87]

La mayoría de las personas recuperan la función y sienten menos dolor después de la cirugía. Sin embargo, en algunos casos, la articulación continúa doliendo. También pueden persistir la debilidad y un rango de movimiento limitado. A quienes informan estos síntomas con frecuencia se les diagnostica el síndrome del manguito rotador fallido. No hay evidencia irrefutable de que la cirugía del manguito rotador sea más beneficiosa que el tratamiento no quirúrgico [59] y un porcentaje de personas nunca recupera el rango de movimiento completo después de la cirugía. [88]

Los procedimientos artroscópicos producen "resultados satisfactorios" más del 90 por ciento de las veces. Sin embargo, entre el 6 y el 8 por ciento de los pacientes tienen manguitos rotadores "incompetentes" porque sus tendones reparados no se curan o desarrollan desgarros adicionales. [86] En algunos casos, el dolor persistente del manguito rotador después de la cirugía puede deberse a una enfermedad en otra parte. Por ejemplo, la enfermedad de la columna cervical puede implicar dolor de cuello que se irradia al hombro. La neuropatía supraescapular , el pinzamiento del hombro , los desgarros del labrum superior anteroposterior (SLAP) y la artritis pueden imitar la enfermedad del manguito rotador y causar dolor persistente que no responde a la cirugía del manguito rotador. [ cita requerida ]

Una posible consecuencia a largo plazo de un desgarro del manguito rotador se denomina migración de la cabeza humeral proximal, en la que la "bola" de la articulación del hombro reposa más arriba en la "cavidad" de la articulación del hombro, alterando la mecánica normal del hombro. [89] Solo el tamaño del desgarro es un predictor independiente de la migración humeral. Los desgarros que se extienden hacia el tendón infraespinoso se asocian con una mayor migración humeral que la que se observa con desgarros aislados del supraespinoso. [90] [91]

Epidemiología

Tasas de desgarros del manguito rotador según edad y sexo

Los desgarros del manguito rotador se encuentran entre las afecciones más comunes que afectan el hombro. [15]

Un desgarro del manguito rotador puede ser causado por el debilitamiento de los tendones del manguito rotador . Este debilitamiento puede ser causado por la edad o la frecuencia con la que se utiliza el manguito rotador. Los adultos mayores de 60 años son más susceptibles a un desgarro del manguito rotador, y la frecuencia general de desgarros aumenta con la edad. [92] A la edad de 50 años, el 10% de las personas con hombros normales tienen un desgarro del manguito rotador. [93]

En un estudio de autopsia de desgarros del manguito rotador, la incidencia de desgarros parciales fue del 28% y de rotura completa del 30%. Con frecuencia, los desgarros se produjeron en ambos lados y se produjeron con mayor frecuencia en mujeres y con el aumento de la edad. [94] Otros estudios en cadáveres han observado que los desgarros intratendinosos son más frecuentes (7,2%) que los desgarros del lado de la bursa (2,4%) o del lado articular (3,6%). [95] Sin embargo, clínicamente, se ha descubierto que los desgarros del lado articular son de 2 a 3 veces más comunes que los desgarros del lado de la bursa y, entre una población de atletas jóvenes, los desgarros del lado articular constituyeron el 91% de todos los desgarros de espesor parcial. [95] Los desgarros del manguito rotador pueden ser más comunes en hombres de entre 50 y 60 años, aunque entre los 70 y los 80 años hay una diferencia mínima entre los géneros. [92] [96]

En cuanto al tamaño de las lágrimas, un estudio comparó la edad de los pacientes con el tamaño de las lágrimas. Se destacó que cuanto mayor es la edad, más grande será la lágrima. Se descubrió que la edad media aumentaba con el tamaño de las lágrimas (lágrimas pequeñas 59 años, lágrimas medianas 62 años, lágrimas grandes 64 años y lágrimas masivas 66 años). [97]

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