Cualquier incidente médico que cause daño grave o muerte se notificará como Eventos Centinela de Australia (SE o ASE), que es un sistema nacional australiano de notificación de errores o incidentes médicos graves . Incluye un conjunto de eventos adversos evitables que provocan daño grave o muerte a un paciente. Estos eventos están claramente definidos y se reconocen como evitables si se aplican las medidas de seguridad adecuadas. [1] [2]
Un incidente clínico se define como cualquier evento que resultó o podría haber resultado en un daño menor o grave o en la muerte de un paciente. [3]
En 1992, se estimó que 18.000 muertes estuvieron asociadas con eventos adversos (EA) en Australia. [4]
En 2002, todos los estados y territorios acordaron contribuir a un conjunto de ocho categorías de Eventos Centinela Nacionales (NSE). Más tarde, en diciembre de 2018, los ministros de salud australianos aprobaron una lista revisada de Eventos Centinela Australianos (ASE) que incluye diez categorías. [1]
El informe de incidentes clínicos graves, incluido el SE, es obligatorio para todos los hospitales públicos y todos los centros de atención médica privados autorizados en Australia .
Los ASE o SE incluyen 10 categorías, sin embargo diferentes estados y territorios pueden tener categorías adicionales en los Eventos Centinela. [5]
Si bien cada estado y territorio tiene su propio departamento de salud para supervisar e investigar todos los incidentes clínicos, la Comisión Australiana de Seguridad y Calidad en la Atención Médica es responsable de gestionar todos los incidentes que ocurren en hospitales, clínicas y otras instalaciones de atención médica comunitarias australianas con el fin de mejorar la seguridad del paciente . [6]
Cada estado y territorio tienen su propio sistema de clasificación de informes de incidentes.
Puntuación de daño 1 como el daño más grave, incluidos los eventos centinela, hasta Puntuación de daño 4 como daño menor o ningún daño.
En Australia Occidental , los códigos de evaluación de la gravedad se utilizan en los sistemas de salud de Australia Occidental para determinar el nivel de un incidente clínico. La clasificación va desde el SAC 1, que incluye el evento centinela como daño grave, hasta el SAC 3, que indica que el daño es leve o no es inexistente. [7]
Todos los estados y territorios han acordado las 10 categorías de evento centinela, que incluyen:
Si bien algunos estados y territorios pueden tener categorías adicionales, como en Victoria, que agregó la categoría 11 de “Todos los demás eventos adversos de seguridad del paciente que resulten en daños graves o la muerte”.
Los australianos disfrutan de servicios de atención sanitaria de alta calidad y de uno de los mejores sistemas de atención sanitaria del mundo; la mayoría de los incidentes registrados son de menor o nulo daño y hay una tasa muy baja de incidentes médicos que causan daños significativos a los pacientes.
Se registraron 54 eventos centinela en 2021-2022 en todos los estados y territorios australianos [1]
En 2021, Nueva Gales del Sur tuvo 83.355 incidentes, de los cuales el 96,5 % son de puntuación de daño 3 y 4, que son daños menores o nulos. El 0,3 % son de puntuación de daño 1, que incluyen alrededor de 20 eventos centinela. [9] [10]
La mayoría de los incidentes son caídas que afectan el comportamiento y la integridad de la piel, como las lesiones por presión, que resultan en daños menores o inexistentes. Alrededor de 272 casos que incluyen eventos centinela son de daño significativo. [1]
En 2019-2020, Victoria registró 23 de las 10 categorías de SE y una categoría adicional tiene 163 SE. [5]
La siguiente tabla muestra los eventos centinela en Queensland.
En 2022/23, Australia Occidental registró 35.957 incidentes, de los cuales el 91,7 % fueron leves o sin daños y el 3,2 % lesiones moderadas. Mientras que los daños graves y las muertes representaron alrededor del 1 % y alrededor del 3 % no tienen resultados o no hay datos. [12]
Las causas más comunes de incidentes se deben a caídas y comportamientos impredecibles.
En Australia Occidental , los eventos centinela se informarán como SAC1, que incluye las 10 categorías de Eventos Centinela Nacionales y otros incidentes clínicos SAC1. [13]
En 2022-2023, Australia del Sur registró 78.806 incidentes, en los que la mayoría fueron daños menores o ningún daño. Entre el 0,25 % y el 0,55 % (unos 200 casos) fueron de daños graves, en los que los incidentes de caídas y los eventos centinela representaron 157 y 5 casos respectivamente. [13]
La mayoría de los incidentes son caídas, medicación y comportamiento desafiante, afortunadamente la mayoría de los cuales (99%) son casi accidentes o no causan daño, incluida la medicación. [14]
Hay un total de 5 eventos centinela en 2021-2022, lo mismo que en 2022-2023. [14]
El número de incidentes de eventos centinela también incluye las 10 categorías desde 2019 y las 8 categorías principales antes de 2019 en el Territorio del Norte . [15]
En lo que respecta a los proveedores de atención médica, las violaciones de procedimientos o pautas, los errores basados en reglas, los errores de comunicación y los errores de documentación son algunos de los factores contribuyentes más comunes que causan incidentes clínicos en Australia. [16]
En cuanto a los pacientes que se preocupan por ellos, los factores cognitivos, la comunicación y el comportamiento problemático son algunos de los factores contribuyentes más comunes. Los incidentes de caídas más comunes, que suelen tener como resultado daños menores o ningún daño, son los que más frecuentemente resultan en daños graves o incluso la muerte. [16] [14]
El Departamento de Salud de cada estado y territorio y la Comisión Australiana de Seguridad y Calidad en la Atención Sanitaria recopilan datos de los incidentes que ocurren cada año. Esta recopilación de datos puede ayudar a identificar y reconocer áreas de mejora con el objetivo de evitar que vuelvan a ocurrir incidentes similares.
Por ejemplo, el gobierno de Nueva Gales del Sur ha desarrollado planes para prevenir las lesiones por presión, como mantener la cabecera de la cama lo más plana posible y, si es necesario elevar la cama, no debe ser a más de 30 grados. [17]
Como los incidentes de caídas ocurren a menudo en los centros de salud, el gobierno ha aplicado una función de freno de rodilla que evita que el paciente se deslice por la cama, lo que tiene como objetivo reducir los incidentes de caídas.
Otro ejemplo es que en Australia Occidental, una vez identificado un incidente, los proveedores de atención médica deben tomar medidas inmediatas, como retirar el equipo médico defectuoso o eliminar sustancias nocivas del medio ambiente. [7]