El refuerzo escleral es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para reducir o detener un mayor daño macular causado por la miopía alta , que puede ser degenerativa.
La miopía es una de las principales causas de ceguera en el mundo. [1] [2] Es causada tanto por factores genéticos [3] como ambientales, [4] como el estiramiento mecánico, el trabajo ocular y la acomodación excesivos , así como una presión intraocular elevada . Afecta tanto a niños como a adultos. En muchos casos, la miopía se estabilizará una vez completado el proceso de crecimiento, pero en casos crónicos más graves puede producirse pérdida de visión.
La miopía degenerativa, también conocida como miopía maligna, patológica o progresiva, se caracteriza por un alargamiento y adelgazamiento de la esclerótica posterior (al menos de 25,5 mm a 26,5 mm) y errores refractivos elevados de al menos -5 a -7,5 dioptrías con un aumento por año. [1] También puede haber cambios en el fondo de ojo , incluido el estafiloma posterior, causado por el crecimiento posterior del ojo y la pérdida de su forma esférica. [2] Dado que el agrandamiento del ojo no progresa a un ritmo uniforme, pueden ocurrir protrusiones anormales del tejido uveal a través de puntos débiles en el ojo. El estafiloma se caracteriza por un adelgazamiento de los haces de colágeno de la esclerótica y una disminución del número de estriaciones de colágeno. Se correlaciona con un gran abultamiento temporal posterior. Curtin describió cinco variedades, según el tamaño, la forma y el cambio en la apariencia del nervio óptico y los vasos retinianos, pero el tipo de polo posterior es el más común. [5] A medida que el estafiloma posterior aumenta de tamaño, el tejido coroideo se vuelve delgado y la membrana de Bruch comienza a romperse, creando lesiones llamadas grietas de laca. Puede ocurrir neovascularización , lo que hace que los vasos sanguíneos sobresalgan a través de las grietas y se filtren en el espacio debajo de la capa de células fotorreceptoras . Esta hemorragia puede provocar cicatrices y degeneración macular , provocando que la visión se deteriore gradualmente. [2] Si no se trata, la miopía alta puede causar desprendimiento de retina , glaucoma y un mayor riesgo de cataratas .
La condición de estafiloma posterior en miopía alta fue descrita por primera vez por Scarpa en el siglo XIX. [6] Las especulaciones sobre el refuerzo del ojo comenzaron en el siglo XIX, cuando Rubin señaló que el refuerzo de la esclerótica “es probablemente la única de todas las técnicas quirúrgicas [para la miopía] que intenta corregir una causa, en lugar de un efecto”. [7] Procedimientos en la literatura antigua destinados a acortar la longitud del globo ocular mediante la resección de un anillo de esclerótica del ecuador del ojo. [2] Los procedimientos posteriores se centraron en modificar la longitud axial del ojo, evitando el alargamiento y la progresión del estafiloma mediante la colocación de injertos sobre la parte posterior del ojo. En 1930, Shevelev propuso la idea del trasplante de fascia lata para reforzar la esclerótica. [8] Curtin promovió el uso de injertos de esclerótica de donante como refuerzo. [9] En 1976, Momose introdujo por primera vez Lyodura , un material derivado de la duramadre de cadáver procesada. [10] En este punto, muchos cirujanos diferentes hicieron modificaciones a las técnicas existentes. Snyder y Thompson modificaron las técnicas de refuerzo y obtuvieron resultados positivos, [11] mientras que otros, como Curtin y Whitmore, expresaron su insatisfacción con sus conclusiones negativas. [12]
La cirugía tiene como objetivo cubrir el polo posterior adelgazado con un material de soporte para resistir la presión intraocular y prevenir una mayor progresión del estafiloma posterior. La tensión se reduce, aunque el daño causado por el proceso patológico no se puede revertir. Al detener la progresión de la enfermedad, se puede mantener o mejorar la visión.
Hay tres técnicas básicas, denominadas soporte en forma de X, en forma de Y y de tira única. [10] En forma de X e Y, los brazos corren el riesgo de ser tirados medialmente, lo que presionaría el nervio óptico y podría provocar atrofia del nervio óptico. En el soporte de una sola tira, el material cubre el polo posterior verticalmente entre el nervio óptico y la inserción del músculo oblicuo inferior. A menudo, se prefiere este método, ya que es el método más fácil de colocación, proporciona el área de soporte más amplia y reduce el riesgo de interferencia del nervio óptico. [2]
En el pasado se han utilizado muchos materiales diferentes, incluida la fascia lata , [8] Lyodura (dura humana liofilizada), [10] Gore-Tex , [2] Zenoderm (dermis de piel porcina), [13] tendones de animales y tejidos de donantes o esclerótica del cadáver. [9] [14] [15] Se cree que la esclerótica humana ofrece el mejor soporte, así como Lyodura, que es biológicamente compatible con el globo ocular y tiene suficiente resistencia a la tracción. No se sugieren materiales artificiales, como nailon o silicona. [10] [ se necesita aclaración ] Las escleróticas de tendones de cadáveres o animales corren el riesgo de ser rechazadas.
Si bien ha habido muchas modificaciones, a menudo se ha utilizado como base el procedimiento de Thompson. [16] Primero, se realiza una incisión en la conjuntiva y la cápsula de Tenon a unos 6 mm del limbo corneal . Los músculos rectos lateral , superior e inferior se separan utilizando un gancho para estrabismo . Luego se separa el tejido conectivo del polo posterior, así como el músculo oblicuo inferior. La tira de material se pasa por debajo de los músculos separados y se empuja profundamente hacia el polo posterior. Ambos extremos de la tira de material se cruzan sobre el músculo recto medial y se suturan a la esclerótica en el lado medial de los músculos rectos superior e inferior. A continuación se cierran la conjuntiva y la cápsula de Tenon.
Las tasas de complicaciones a largo plazo suelen ser bajas, pero las complicaciones a corto plazo pueden incluir quemosis , edema o hemorragia coroidea , daño a la vena vórtice y problemas transitorios de motilidad. [dieciséis]
La cirugía de refuerzo escleral no es actualmente popular en los Estados Unidos y ha habido escasez de estudios clínicos publicados. El material de la esclerótica de un donante también es difícil de adquirir y almacenar, y todavía se están probando materiales artificiales. Este procedimiento es mucho más popular en otros países, como la antigua Unión Soviética y Japón. [2] También existe controversia sobre en qué etapa de desarrollo se debe realizar este procedimiento. [2] Algunos sienten que se deben hacer esfuerzos lo antes posible para detener la progresión en los niños. Otros consideran que el procedimiento sólo debe realizarse en los casos en que esté indicada una miopía alta con cambios maculares. Además, diferentes cirujanos tienen criterios particulares que los pacientes deben cumplir para poder recibir la cirugía.