La cirugía de miembros superiores en tetraplejia incluye una serie de intervenciones quirúrgicas que pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de un paciente con tetraplejia .
La pérdida de la función de las extremidades superiores en pacientes con una lesión de la médula espinal es una barrera importante para recuperar la autonomía. Las capacidades funcionales de un paciente tetrapléjico aumentan sustancialmente, por ejemplo, si el paciente puede extender el codo. Esto puede aumentar el espacio de trabajo y permitir un mejor uso de una silla de ruedas manual. Para poder sostener objetos, un paciente necesita tener un agarre funcional, lo que puede ser útil para realizar actividades de la vida diaria. [1] Una encuesta a gran escala en pacientes con tetraplejia demostró que estos pacientes dan preferencia a mejorar la función de las extremidades superiores por encima de otras funciones perdidas, como la capacidad de caminar o la función sexual. [1]
Existen procedimientos quirúrgicos para mejorar la función de los brazos del paciente tetrapléjico, pero estos procedimientos se realizan en menos del 10% de los pacientes tetrapléjicos. [2] Cada paciente tetrapléjico es único y, por lo tanto, la indicación quirúrgica debe basarse en las capacidades físicas restantes, los deseos y las expectativas del paciente. [3]
En 2007, en el congreso mundial de cirugía reconstructiva de la mano y rehabilitación en tetraplejia, se presentó y se aceptó una resolución que establecía que todos los pacientes con tetraplejia deberían ser examinados e informados sobre las opciones de cirugía reconstructiva de los brazos y manos tetrapléjicos. Esta resolución demuestra principalmente la necesidad de aumentar la conciencia sobre este tema entre los médicos. [4]
La cirugía reconstructiva del miembro superior en pacientes tetrapléjicos comenzó a mediados del siglo XX. Los primeros intentos de recuperar la función de agarre de la mano probablemente tuvieron lugar en Europa a finales de la década de 1920 [5] con la construcción de férulas de flexión articulada. [6]
A principios de la década de 1940, un cirujano llamado Sterling Bunnell (1882-1957) fue probablemente uno de los primeros en referirse a la reconstrucción de la función de agarre para la mano tetrapléjica. Describió cirugías que combinaban tenodesis y transferencias de tendones para restaurar la función de la mano. También abogó por transferir el músculo braquiorradial a los extensores de la muñeca cuando estos músculos están paralizados. [ cita requerida ]
En la década de 1950, la comprensión del efecto de la tenodesis (ver agarre de tenodesis ) influyó en el desarrollo de técnicas quirúrgicas como la tenodesis flexora estática. Estos procedimientos proporcionaban las funciones básicas de agarre y pinza. [7] [8] [9] Las transferencias de tendones se desarrollaron para lograr tanto la liberación digital como las funciones de agarre en dos etapas quirúrgicas. Los creadores de estos procedimientos fueron Lipscomb et al. [20], Zancolli, [10] [11] [12] House et al. [13] [14] House et al. contribuyeron con importantes investigaciones clínicas al tiempo que demostraban el valor de diferentes procedimientos quirúrgicos. [ cita requerida ]
Según Zancolli, [11] la transferencia de los tendones del músculo braquiorradial al músculo extensor radial del carpo fue propuesta por Vulpius y Stoffel en 1920. En la tetraplejia, esto fue propuesto por primera vez por Wilson. [11] y descrito por primera vez en forma completa por Freehafer. [7]
En 1967, Alvin Freehafer de Cleveland, Ohio, aportó ideas valiosas para lograr la independencia en los brazos de pacientes tetrapléjicos. Él y su equipo publicaron los resultados de seis pacientes que se sometieron a una transferencia del músculo braquiorradial para recuperar la extensión activa de la muñeca. [15] En 1974, Freehafer et al. [16] recomendaron transferencias de oposición y transferencias de flexión de dedos.
En 1971, la cirugía del miembro superior tetrapléjico experimentó un resurgimiento después de las investigaciones clínicas de Moberg. Sus principales contribuciones fueron (1) restaurar la extensión del codo mediante la transferencia del deltoides posterior al tríceps (el procedimiento inicial); y (2) reconstruir un pinzamiento clave. [17] La idea de Moberg de la transferencia del deltoides posterior para restaurar la extensión del codo ha sido utilizada ampliamente por muchos cirujanos, como Bryan [18] y DeBenedetti. [19]
En 1983, Douglas Lamb de Edimburgo, Escocia, hizo grandes avances en la cirugía de la extremidad superior tetrapléjica cuando Lamb y Chan recomendaron la reconstrucción de la extensión del codo transfiriendo el deltoides posterior al tríceps según la técnica de Moberg, que se publicó en 1975. [20]
Una publicación de Friedenberg [21] fue el punto de partida para futuras indicaciones de transferencias de bíceps a tríceps, incluidas las de Zancolli, [22] Hentz et al. , Kuts et al. , Allieu et al. y Revol et al.
Otro cambio importante fue el paso a procedimientos de un solo paso, reconstruyendo las fases de apertura y cierre al mismo tiempo. Especialmente Jan Friden, de Gotemburgo, con gran experiencia en este campo, defendió esta idea, impulsada en parte por los problemas de transporte en Suecia durante el invierno, ya que les ahorraba a los pacientes una operación y minimizaba la estancia hospitalaria.
El desarrollo de la cirugía de mano para la tetraplejia ha recibido importantes contribuciones a través de informes publicados y de las conferencias internacionales iniciadas con la influencia de Erik Moberg de Gotemburgo, Suecia. Las conferencias han sido de gran interés debido a las convergencias de cirujanos de mano interesados en el campo, promoviendo la discusión y comparación de diferentes métodos quirúrgicos y experiencias. [23]
Un objetivo común de la reconstrucción quirúrgica de los brazos en pacientes con tetraplejia es restaurar la extensión del codo, la pinza de llave y el agarre palmar. La restauración de estas funciones da como resultado un aumento de la independencia del paciente. [24]
La extensión del codo es una parte importante de la reconstrucción quirúrgica de la extremidad superior en pacientes con tetraplejia. Aunque la gravedad puede extender el brazo, se necesita una extensión activa del codo para mantener un brazo estable mientras está extendido en el espacio. Esto es necesario para alcanzar algo o reemplazar un objeto. [25] Otras ganancias funcionales incluyen: aumentar el espacio de trabajo disponible, realizar maniobras de alivio de presión, impulsar una silla de ruedas manual, mejorar el cuidado personal y las actividades de ocio y promover la transferencia independiente. La extensión del codo contra la gravedad mejora aún más estas actividades por encima del nivel del hombro y el espacio de trabajo alcanzable. [26]
La pinza de llave es un agarre simple en el que el pulgar aplica fuerza a un objeto para sostenerlo contra el lado lateral del dedo índice. [24] Restaurar esta función le permite al paciente sostener objetos como un tenedor o un bolígrafo que son necesarios para actividades de la vida diaria como comer, asearse y autocateterizarse.
El agarre palmar permite al paciente agarrar objetos con la palma de la mano y sujetarlos flexionando los dedos en la articulación metacarpiana. Esto le da al paciente la posibilidad de sostener objetos como una taza y también permite el uso de la mano para propulsarse en silla de ruedas. [1] Un aspecto social de recuperar el agarre palmar es que el paciente puede dar un apretón de manos.
Las lesiones de la médula espinal se clasifican en completas e incompletas según la clasificación de la Asociación Estadounidense de Lesiones de la Médula Espinal (ASIA). La escala ASIA clasifica a los pacientes en función de su deterioro funcional como resultado de la lesión, y los clasifica de A a D. Esto tiene consecuencias considerables para la planificación y el tratamiento quirúrgicos. [27]
Puede encontrar más información sobre la clasificación de la tetraplejia en la página de tetraplejia.
En la década de 1970, un grupo de cirujanos de mano se dio cuenta de que el nivel de lesión no predecía muy bien el número de músculos disponibles en el miembro superior. Por lo tanto, en 1979, en la reunión de Edimburgo, se estableció la clasificación internacional. Se denominó "Clasificación internacional (CI) de cirugía de mano en pacientes tetrapléjicos" (tabla 2) y describe el número de músculos transferibles posibles. Para medir y evaluar la fuerza de la mano, se prueba cada músculo y se registran todos los músculos con un grado BMRC de M4 o más. [3]
Tabla 2: Clasificación internacional de cirugía de mano en pacientes tetrapléjicos [3]
Un músculo no incluido en la Clasificación Internacional, pero de gran importancia, es el tríceps. Al evaluar a un paciente antes de la operación, también se debe registrar la fuerza del tríceps. Un tríceps activo significa que un paciente puede alcanzar objetos en el espacio y el codo puede estabilizarse contra la gravedad y contra otros músculos que se van a transferir. (ver más adelante) [3]
Además, para clasificar a los pacientes es fundamental registrar la sensibilidad al menos en la pulpa del pulgar y del índice. Los pacientes con una discriminación de dos puntos inferior a 10 mm se clasifican como sensibilidad cutánea (OCu) y los pacientes con una discriminación de dos puntos superior a 10 mm se clasifican como sensibilidad ocular (O) (es decir, que el control de la extremidad a operar no se puede realizar mediante la sensibilidad normal, sino que se controla visualmente). [28]
Por lo tanto, los pacientes se clasifican como: O u OCu, IC gr(0-X), Tríceps + o –
Por ejemplo: un paciente tiene sensibilidad de 8 mm en la pulpa del pulgar y del índice, y tiene buenos músculos braquiorradial, extensor radial largo y corto del carpo y pronador redondo (todos de M4), pero no tríceps. Este paciente está clasificado como OCu 4, Tr -.
La evaluación preoperatoria de los pacientes se ha orientado más a los objetivos del paciente. Esto significa que se les pide a los pacientes que definan sus objetivos antes de la cirugía. Para evaluar esto se desarrolló la Medida Canadiense del Desempeño Ocupacional (COPM). Esta prueba se basa en el marco de medición de la salud y la discapacidad de la Organización Mundial de la Salud: La Clasificación Internacional de Funciones (CIF): Este marco mide la salud y la discapacidad por medio de dos listas: una lista de funciones y estructuras corporales, y una lista de dominios de actividad y participación. [29] Los déficits funcionales se pueden medir de acuerdo con el nivel de pérdida de estructura y función, el nivel de limitaciones de la actividad y el nivel de restricción en la participación social. Alcanzar o agarrar representa la integración de fuerza, sensación y rango de movimiento, y por lo tanto ocurre a nivel individual en lugar de a nivel de sistema orgánico. Por esta razón, alcanzar y agarrar están en el nivel de actividades de la CIF. Sin embargo, este nivel incluye una amplia gama de actividades, desde actividades básicas (por ejemplo, agarrar y mover objetos) hasta actividades complejas (como vestirse, asearse). Es útil hacer una distinción entre actividades básicas y actividades complejas. [29]
Como se mencionó anteriormente, la Medida de Desempeño Ocupacional Canadiense (COPM) se utiliza para medir el desempeño y la satisfacción de un paciente tetrapléjico antes y después de la cirugía de miembro superior. [26] Esto se hace identificando objetivos importantes de la cirugía de mano y evaluando el desempeño y la satisfacción percibidos por el paciente con la cirugía de mano para estos objetivos. Los objetivos se identifican a través de una entrevista entre el terapeuta y el paciente en función de la experiencia pasada. Se proporcionan informes publicados [26] sobre los resultados esperados de las transferencias de extensión de codo en la fuerza y la función de los pacientes con una lesión de la médula espinal. Para cada objetivo, el sujeto calificó el desempeño y la satisfacción utilizando una escala Likert de 10 puntos, en la que 1 era negativo ("no puede realizar el trabajo", "no está satisfecho") y 10 era positivo ("se desempeña muy bien", "muy satisfecho"). Después de la cirugía, el desempeño y la satisfacción se califican nuevamente para cada objetivo.
Se observa un cambio positivo en el rendimiento percibido por el paciente y la satisfacción con los objetivos autoidentificados después de las transferencias de tendones. Un buen ejemplo del uso del COPM se puede encontrar en un informe publicado por Scott Kozin, [26] se establecieron treinta y tres objetivos para la cirugía. Después de la transferencia de bíceps a tríceps, se observó una mejora en al menos un objetivo en todos los pacientes. El rendimiento y la satisfacción mejoraron en gran medida (una mejora de al menos 4 puntos) en ciertas actividades de la vida diaria, incluyendo alcanzar objetos, actividades recreativas, propulsión de silla de ruedas y transferencias. Aunque se observó una mejora en la mayoría de los objetivos, se informó una reducción en 2 objetivos (uno relacionado con vestirse y el otro con la transferencia). Después de las transferencias de tendones, la puntuación media total aumentó estadísticamente de 2,6 a 5,6 para el rendimiento (p .001) y de 1,8 a 5,7 para la satisfacción (p .001). [26]
Indicaciones generales para la cirugía funcional de la mano y el brazo en pacientes tetrapléjicos:
Existen diferentes puntos de vista sobre el momento óptimo de la cirugía después de una lesión de la médula espinal. El consenso general es operar al paciente cuando esté neurológicamente estable. Algunos cirujanos intentan operar al paciente lo antes posible. Las ventajas de esto son que el paciente puede aprovechar las nuevas posibilidades funcionales antes de que se desarrollen nuevos ajustes y adaptaciones. Otros cirujanos operan cuando es posible. Esto suele ser entre 12 y 18 meses después de la lesión (puede acortarse a 6 o 7 meses) y solo después de la estabilización de la función motora. La espasticidad importante (ver más adelante) y las complicaciones neurovegetativas (es decir, función de la vejiga, función intestinal, función pulmonar y úlceras por presión) ya deben haberse tratado. El paciente debe poder sentarse en una silla de ruedas para poder mover el brazo contra la gravedad. Por lo general, se llega a un compromiso entre los deseos del paciente y el cirujano a la hora de programar la cirugía. [3]
Una indicación para la cirugía de bíceps a tríceps es cuando el paciente se estanca durante más de 3 meses en su recuperación motora. Por lo general, es el procedimiento de elección para pacientes que tienen contracturas en flexión mayores de 45 grados. El procedimiento liberará la contractura y permitirá la flexión activa mediante la transferencia del bíceps. [25]
Es importante evaluar el estado psicológico del paciente antes de la cirugía. El cambio drástico en la vida del paciente requiere un ajuste psicológico que debe evaluarse y abordarse antes de la cirugía. Es necesario un seguimiento por parte de un psicólogo. El paciente debe estar psicológicamente preparado para comprender la planificación quirúrgica, los objetivos y los posibles resultados. El paciente debe estar motivado, bien informado, en un estado psicológico sólido y debe tener una necesidad precisa y realista de rehabilitación. Se deben tener en cuenta los factores individuales (edad, profesión, aficiones, educación, apoyo familiar y entorno social). Esto es especialmente importante en caso de lesión cerebral asociada. [3]
Las contraindicaciones para la cirugía son úlceras por presión graves, espasticidad severa e incapacidad para estabilizar el tronco.
La espasticidad, si está presente, puede ser muy importante. No es una contraindicación per se, pero la espasticidad severa debe tratarse primero dependiendo de en qué grupos musculares esté presente. La espasticidad puede tratarse con botox o miotomías. En algunos casos, el tono espástico puede ser útil para facilitar el agarre y la prensión manual. La espasticidad dañina que no responde a la medicación o al tratamiento quirúrgico es una contraindicación. Se deben evaluar los músculos del hombro, pectoral mayor y dorsal ancho. El hombro no solo debe tener una buena condición motora sino también un buen control propioceptivo. También se debe considerar la troficidad y la condición articular del miembro superior. Una mala condición requiere un programa de rehabilitación preoperatoria. [3]
Antes de realizar cualquier cirugía de mano, el paciente debe poder extender activamente el codo. Por lo tanto, si no hay extensión activa del codo, la cirugía de reconstrucción de extensión del codo debe preceder a cualquier cirugía de mano.
Una contraindicación específica para la transferencia del deltoides posterior al tríceps es una contractura en flexión del codo; en ese caso, la transferencia del bíceps al tríceps podría ser una posible transferencia para la reconstrucción de la extensión del codo.
Las contraindicaciones para la transferencia de bíceps a tríceps se relacionan con el equilibrio muscular que rodea el codo. La función del músculo supinador y del músculo braquial es un requisito previo para esta cirugía. Si uno de estos músculos no funciona, el paciente perderá la supinación del antebrazo y la flexión del codo si se transfiere el tendón.
En general, la reconstrucción del miembro superior sólo puede realizarse si existe extensión activa del codo. Esto estabiliza el codo y le da al paciente un alcance. También permitirá la transferencia de los otros músculos que cruzan la articulación del codo (como el músculo braquiorradial y el músculo extensor radial largo del carpo). También es una operación cuyos resultados permiten al paciente ganar confianza en el resto del tratamiento. [3] [4]
El efecto de tenodesis relacionado con la muñeca ( agarre de tenodesis ) significa que la flexión de la muñeca abre pasivamente la mano y la extensión de la muñeca cierra pasivamente la mano. (ver imágenes a continuación) El efecto de tenodesis relacionado con la muñeca es el punto clave de cualquier cirugía funcional en una mano paralizada, por lo tanto, se requiere extensión activa de la muñeca y la reconstrucción de esta extensión activa de la muñeca es de suma importancia para la mano tetrapléjica. [30] Si no se dispone de extensión activa de la muñeca (grupo IC 0 y 1), se puede transferir el braquiorradial (solo grupo IC 1) para lograr la extensión de la muñeca. [30]
Las transferencias tendinosas activas son posibles si están presentes los músculos extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo. El uso del músculo extensor radial largo del carpo y del músculo braquiorradial es posible para restaurar la función de la mano. [30]
Hay dos técnicas principales que se utilizan para lograr la extensión del codo.
Transferencia de deltoides a tríceps: para esta transferencia, la parte posterior del músculo deltoides se libera de su origen y se une al músculo tríceps (generalmente mediante un injerto de tendón o un injerto sintético) dejando el resto del músculo deltoides intacto. Esta transferencia suele ser muy exitosa porque la línea de tracción del músculo deltoides posterior está en la misma dirección que el músculo tríceps. Además, casi no hay pérdida de función. [30]
El músculo deltoides suele estar inervado por las raíces nerviosas cervicales quinta y sexta y, por lo tanto, suele ser funcional en pacientes con tetraplejia, aunque el músculo tríceps, que está inervado por la raíz cervical séptima, está paralizado. Debido a su ubicación en la parte posterior del brazo, la parte posterior del músculo deltoides puede dar fuerza en la misma dirección que el músculo tríceps y, por lo tanto, en teoría es un buen donante para recuperar la extensión del codo.
No sólo la dirección de la fuerza proporcionada por el músculo donante es importante, Smith et al. demostraron que la correspondencia entre las propiedades funcionales originales de los músculos donante y receptor afecta el resultado de la transferencia. [31] [32] Por lo tanto, Fridén estudió las propiedades arquitectónicas del músculo deltoides y tríceps en cadáveres y concluyó que el deltoides posterior sería una transferencia muy adecuada para proporcionar extensión del codo. [4]
Dado que el tendón del tríceps no es lo suficientemente largo para alcanzar el músculo deltoides posterior, se necesita un injerto de interposición. Se han descrito diferentes procedimientos para lograr la transferencia. Moberg [5] utilizó injertos de tendón libre de los extensores largos de los dedos para conectar el deltoides posterior al tríceps, se han descrito otros injertos de interposición, incluyendo fascia lata y una vuelta de tendón del tríceps. [33] [34] Hay que tener en cuenta que muchos pacientes tienen la esperanza de una cura y por tanto les preocupa incurrir en un defecto importante del donante que podría causar deterioro si recuperan una función de la extremidad inferior. [35] La primera parte de la cirugía debe ser hacer una incisión a lo largo del borde posterior del deltoides. El músculo se expone a su inserción en el húmero. A continuación, la parte de los músculos que se origina en la espina de la escápula, el tercio posterior a la mitad, se aísla de la porción anterior del músculo. Luego se eleva la inserción del deltoides posterior del músculo y se mide la distancia entre el tendón deltoides movilizado y el olécranon para determinar la longitud del injerto de interposición necesario. Ahora se debe extraer el injerto de interposición de su sitio donante. Debe ser de 5 a 10 cm más largo que el espacio. Después de esto, se debe realizar una incisión longitudinal sobre el tendón del tríceps en la que se realizan dos cortes transversales. Un extremo del injerto debe envolverse alrededor del deltoides posterior y suturarse firmemente a él, después de lo cual el injerto se pasa a través de un túnel intercutáneo hacia el tendón del tríceps, se teje a través de los cortes transversales y se sutura firmemente al tendón del tríceps y a sí mismo. Una vez que el injerto está bien colocado, se cierra la herida y se aplica un yeso largo en el brazo con el codo a 10 grados de flexión.
Esta transferencia de tendón tiene un alto riesgo de sufrir distensiones durante el período posquirúrgico. Es sumamente importante que se implemente un programa de rehabilitación posquirúrgica exigente y preciso, con el fin de maximizar los resultados y evitar que el tendón se estire. [36]
Transferencia de bíceps a tríceps: el músculo bíceps solo se puede utilizar para esta transferencia si los otros flexores del codo están intactos (m. braquial y m. braquiorradial). [30] Este procedimiento se realiza típicamente bajo anestesia general pero se puede realizar bajo bloqueo del plexo braquial supraclavicular. La incisión depende de si hay una contractura que necesita ser liberada. Si este es el caso, se necesita una exposición amplia del lado anterior de la articulación del codo. El lado distal de la incisión debe permitir la disección completa del tendón del bíceps. El tendón primario del bíceps se libera de su inserción en el radio y luego se redirige medial o lateralmente. Si el nervio cubital es funcional, se favorece una ruta lateral para prevenir la compresión, sin embargo, la ruta lateral puede causar compresión del nervio radial. Se realiza una segunda incisión para exponer la inserción del tríceps y el tríceps se diseca desde su inserción en el olécranon. Luego se perfora un orificio en el olécranon y se pasa un alambre de calibre por el orificio. El bíceps se pasa a través de un túnel de piel hacia el lado posterior y se teje en el tendón del tríceps para crear más longitud. Luego, el tendón se inserta en el olécranon. [25]
Restauración de la pinza de la llave: En general, para la pinza de la llave se debe activar el pulgar. En los grupos inferiores según la Clasificación Internacional (grupos IC 0-1) esto se puede hacer solo por medio de tenodesis. En los grupos IC 2 y superiores se utiliza el músculo braquiorradial para fortalecer el flexor del pulgar. [30] Por lo general, el extensor del pulgar se fija al retináculo extensor y la articulación carpometacarpiana se fusiona en la posición correcta. [3]
Restauración del agarre palmar: Cuando hay extensión activa de la muñeca, no debe debilitarse. Por lo tanto, el extensor radial largo del carpo solo se puede utilizar en pacientes con IC 3 y superiores, donde la extensión activa es proporcionada tanto por el extensor radial largo del carpo como por el extensor radial corto del carpo. En pacientes con IC 2, la extensión activa de la muñeca depende solo del extensor radial largo del carpo, por lo tanto, este músculo no debe usarse para una transferencia en este grupo de pacientes. [30]
El músculo braquiorradial es un músculo motor versátil y se utiliza para diferentes transferencias en pacientes tetrapléjicos. En IC 1 se utiliza para restaurar la extensión de la muñeca, mientras que en IC 2-8 se utiliza para restaurar la extensión de los dedos (m. extensor común de los dedos) y la flexión de los dedos (m. flexor profundo de los dedos) o del pulgar (m. flexor largo del pulgar). [30] Las técnicas quirúrgicas en este tipo de cirugía de la mano son principalmente las mismas para las diferentes transferencias. [30]
Técnica de transferencia del músculo extensor radial largo del carpo: el tendón del músculo extensor radial largo del carpo se divide en su inserción en el segundo metacarpiano. El músculo se separa y se libera por completo de los tejidos circundantes. El tendón del músculo extensor radial largo del carpo se une firmemente al tendón planificado bajo máxima tensión. El músculo extensor radial largo del carpo se puede transferir al flexor profundo de los dedos o al flexor largo del pulgar. [30]
Técnica para la transferencia del músculo braquiorradial: El músculo braquiorradial se libera completamente de los tejidos circundantes hasta el codo para obtener una excursión adicional. El tendón del braquiorradial se une firmemente al tendón planificado. [30]
Los regímenes postoperatorios dependen de los procedimientos quirúrgicos utilizados, pero tienden a limitar considerablemente al paciente tetrapléjico. Durante la mayoría de los regímenes no se les permite conducir sillas de ruedas manuales ni realizar traslados solos, debido al riesgo de romper una sutura del tendón.
En general, las reconstrucciones de extensión del codo se inmovilizan durante algunas semanas y luego se permite que el codo se flexione lentamente en las semanas siguientes, a un ritmo de 10 grados por semana. Después de 10 semanas, se permite que el paciente vuelva a moverse libremente. [30]
Después de la transferencia deltoides posterior al tríceps, se coloca un yeso con el codo en 10 grados de flexión. El yeso debe usarse durante 4 a 6 semanas y luego se cambia por una férula para el codo con un rango de movimiento ajustable. [35]
Después de la cirugía de bíceps a tríceps, el brazo del paciente se inmoviliza durante 3 a 5 semanas en una ligera flexión; esto solo se aplica a pacientes que podían extender completamente el brazo antes de la operación. De lo contrario, el paciente se inmoviliza en extensión máxima y se le coloca un yeso. Este yeso permanece puesto durante 10 a 14 días y se aplica un segundo yeso en una extensión mayor. Después de la inmovilización, se le coloca al paciente un aparato ortopédico poliaxial protector, que le permite comenzar una flexión limitada activa y aún así mantener la extensión completa. Este aparato se usa durante el día y por la noche el paciente usa una férula semirrígida que mantiene el brazo en extensión máxima. [25]
Con la aparición de los procedimientos de un solo paso para la mano, los programas de rehabilitación posoperatoria se volvieron aún más importantes, ya que el movimiento temprano es esencial. Los pacientes son movilizados 24 horas después de la operación, con férulas protectoras. El régimen dura aproximadamente 12 semanas, antes de que se permita que la mano recupere la carga completa. No es necesario que los pacientes permanezcan hospitalizados durante todo el régimen, pero pueden ser tratados como pacientes ambulatorios después de 1 a 4 semanas, según el centro donde se realicen los procedimientos.