El síndrome de Axenfeld-Rieger es un trastorno autosómico dominante poco común [2] que afecta el desarrollo de los dientes, los ojos y la región abdominal. [3]
El síndrome de Axenfeld–Rieger forma parte de los llamados síndromes iridocorneales o de disgenesia del segmento anterior, [4] que antiguamente se conocían como síndromes de clivaje del segmento anterior, síndromes de segmentación de cámara anterior o disgenesia mesodérmica. Aunque la clasificación exacta de este conjunto de signos y síntomas es algo confusa en la literatura científica actual, la mayoría de los autores coinciden con la clasificación aquí citada. Se conoce como Anomalía de Axenfeld al desarrollo de un embriotoxón posterior, asociado a hebras del iris adheridas a una línea de Schwalbe que se ha desplazado anteriormente, [5] que al sumarse al glaucoma se denomina Síndrome de Axenfeld. La Anomalía de Rieger se define por un universo de anomalías congénitas del iris, como la hipoplasia del iris , la corectopia o la policoria . [6] Cuando a la anomalía de Rieger se le suman hallazgos sistémicos, como defectos óseos, faciales y/o dentales, se conoce como síndrome de Rieger. La combinación de ambas entidades da lugar a la Anomalía de Axenfeld-Rieger cuando no existen anomalías sistémicas y al Síndrome de Axenfeld-Rieger cuando sí las hay. [7]
El síndrome de Axenfeld-Rieger es una enfermedad rara que afecta al ojo de forma bilateral, con una prevalencia estimada de 1/200.000 personas, sin predilección por sexo, y se caracteriza por una herencia autosómica dominante con penetrancia completa de expresividad variable. Los genes que se han identificado en aproximadamente el 50% de los casos son PITX2 y FOXC1. [8] [9] [10] Dado el importante factor hereditario, es importante evaluar a los miembros más directos de la familia. [ cita requerida ]
Para explicar las alteraciones oculares, existe una teoría del mecanismo postulado por Shields et al., [7] que implica una detención en la migración de células de la cresta neural hacia el tercer trimestre de gestación, lo que lleva a la persistencia de tejido endotelial primordial en el iris y el ángulo de la cámara anterior. La contracción de estas membranas después del nacimiento conduce a los cambios progresivos observados en algunos pacientes. Este endotelio primordial también genera una membrana basal excesiva y atípica, especialmente cerca de la unión corneal limbar, lo que explica la prominente línea de Schwalbe. En el caso del glaucoma secundario, sería la consecuencia de una disgenesia en el seno camerular.
Manifestaciones de la enfermedad:
Respecto a la edad de diagnóstico, ésta difiere según la intensidad de los síntomas, variando desde asintomáticos hasta cuadros floridos, caracterizados por enfermedades oculares y sistémicas, afectando múltiples órganos que tienen en común su origen en la cresta neural.
Manifestaciones oculares: Las manifestaciones oculares bilaterales suelen ser patognomónicas de la enfermedad. En el caso de los niños que desarrollan glaucoma, [11] pueden asistir a la consulta con signos y síntomas de buftalmos, fotosensibilidad, lagrimeo, descompensación corneal, que asociado a mala visión, puede completarse con un estrabismo. [12] En el caso del adulto, existe mayor probabilidad de no presentar síntomas, por lo que puede requerirse un control oftalmológico para detectar el problema. Mediante lámpara de hendidura se puede revelar un embriotoxón posterior caracterizado por un prominente anillo de Schwalbe desplazado anteriormente cerca del limbo corneal temporal. [5] El hallazgo inesperado de un embriotoxón posterior como una única cresta arqueada irregular blanquecina, en un examen de rutina, no necesariamente es diagnóstico de ARS, ya que este se presenta en un porcentaje estimado en la literatura de 8% a 15% de la población normal. [13] En el caso de la gonioscopia, podemos observar que la extensión del embriotoxon posterior puede ser mayor y estar presente en los 360○, con un grosor variable del anillo [12] [14] [13] e inusualmente desprendido y colgante dentro de la cámara anterior. [15] En cuanto al iris, podemos observar extensiones periféricas a la línea de Schwalbe, [5] que puede ser fina o gruesa y extenderse sobre la malla trabecular, oscureciendo el espolón escleral e incluso traccionando el iris y produciendo corectopia [6] en el tejido iridiano que puede ir desde atrofia estromal leve hasta presencia de ectropión uveal, pseudopolicoria o incluso ausencia de iris o pseudoacorea. [16] Estas anomalías del seno camerular predisponen en la mitad de los casos al glaucoma de ángulo abierto, que puede manifestarse a lo largo de la vida y por tanto requerir controles oftalmológicos periódicos. [17] [14] [18] Otras anomalías relacionadas son el estrabismo por alteración en las inserciones de los músculos extraoculares o secundario a ambliopía, y con predisposición a la exotropía [17] y al desprendimiento de retina. [13] [19] [20]
Manifestaciones sistémicas: En el caso de patologías que afectan a los órganos extraoculares, se debe prestar mayor atención a las anomalías en el sistema cardiovascular, [21] [22] ya que representan las asociaciones más preocupantes por sus repercusiones a nivel sistémico. Estas se presentan en diferentes estructuras que lo conforman, como defectos en las válvulas cardiacas, presencia de tetralogía de Fallot, [23] defectos del tabique auricular [24] [22] o tronco arterioso persistente. [25] Otras alteraciones descritas son anomalías craneofaciales asociadas a hipoplasia del tercio medio facial, hipertelorismo, telecanto, hipoplasia maxilar, surco nasolabial corto, labio superior delgado y labio inferior más grande y evertido, que son características faciales típicas aunque expresadas de forma variable. [26] La hipoplasia maxilar y el pobre desarrollo dentario producen un perfil prognático. La inspección de la cavidad oral puede mostrar microdoncia, hipodoncia, oligodoncia y frenillo engrosado. Las coronas de los dientes anteriores pueden ser cónicas o en forma de clavija y las raíces pueden estar acortadas, las inserciones gingivales pueden estar reducidas y el esmalte puede ser hipoplásico, lo que contribuye a una mala salud dental. [26] [17] Existen otras asociaciones descritas como anomalías umbilicales, [14] [27] [28] [29] auditivas, [30] pituitarias, [31] [18] psicomotoras, [30] de tamaño, [32] uretrales [29] y anales [33] así como albinismo. [34]
La genética molecular del síndrome de Axenfeld-Rieger es poco conocida, pero se centra en tres genes identificados mediante la clonación de puntos de ruptura cromosómicos de los pacientes. [36] [37]
Este trastorno se hereda como un rasgo autosómico dominante , [35] lo que significa que el gen defectuoso se encuentra en un autosoma y solo una copia del gen es suficiente para causar el trastorno cuando se hereda de un progenitor que tiene el trastorno. Como se muestra en el diagrama, esto da una probabilidad del 50/50 de que la descendencia herede la afección de un progenitor afectado. [ cita requerida ]
Aunque es más reconocida por su correlación con la aparición del glaucoma , la malformación no se limita al ojo, ya que el síndrome de Axenfeld-Rieger cuando se asocia con la mutación genética PITX2 generalmente presenta malformaciones congénitas de la cara, los dientes y el sistema esquelético. [38]
La característica más característica que afecta al ojo es un anillo arqueado posterior en la córnea, conocido como "embriotoxón". [5] En casos graves, el iris puede adherirse a la córnea por delante de la línea de Schwalbe . [39]
Una de las tres mutaciones genéticas conocidas que causan el síndrome de Rieger se puede identificar mediante el análisis de muestras genéticas. Alrededor del 40% de las personas con síndrome de Axenfeld–Rieger han presentado mutaciones en los genes PITX2, [38] FOXC1 y PAX6 . [40] [41] La diferencia entre el síndrome de Axenfeld–Rieger tipo 1, 2 y 3 es la causa genética; los tres tipos presentan los mismos síntomas y anomalías. [42]
La clasificación OMIM es la siguiente:
La detección de cualquiera de estas mutaciones puede brindar a los pacientes un diagnóstico claro y se pueden ofrecer a los pacientes y a los futuros padres procedimientos prenatales como el diagnóstico genético preimplantacional , el muestreo de vellosidades coriónicas y la amniocentesis . [ cita requerida ]
Una de las técnicas quirúrgicas utilizadas para tratar esta rara enfermedad es la Pupiloplastia Retroiridiana Fáquica, una técnica quirúrgica original que consiste en la creación de una incisión esclerocorneal a través de una iridotomía periférica, trabajando el cirujano detrás del iris y creando una neopupila con un vitrectoma de cámara anterior. Requiere muy pocas visitas de seguimiento y la recuperación del paciente es rápida. [16]
Recibe su nombre en honor al oftalmólogo alemán Theodor Axenfeld [44] [5] , quien estudió los trastornos del segmento anterior, especialmente aquellos como el síndrome de Rieger y la anomalía de Axenfeld.
El síndrome de Axenfeld-Rieger se caracteriza por anomalías en los ojos, los dientes y la estructura facial. [42] El síndrome de Rieger, por definición médica, está determinado por la presencia de dientes malformados, segmento anterior subdesarrollado de los ojos y problemas cardíacos asociados con la anomalía de Axenfeld. [43] El término "síndrome de Rieger" se utiliza a veces para indicar una asociación con el glaucoma. [38] El glaucoma se presenta en hasta el 50% de los pacientes con síndrome de Rieger. El glaucoma se desarrolla durante la adolescencia o la niñez tardía, pero a menudo ocurre en la infancia. [5] [40] Además, puede surgir una línea de Schwalbe prominente , un anillo opaco alrededor de la córnea conocido como embriotoxón posterior, con hipoplasia del iris. [36] También se pueden observar en los pacientes una altura y estatura por debajo de la media, un desarrollo atrofiado de los rasgos faciales medios y deficiencias mentales. [36]