La escleroterapia (la palabra refleja el griego skleros , que significa duro ) [1] es un procedimiento utilizado para tratar malformaciones de los vasos sanguíneos ( malformaciones vasculares ) y también malformaciones del sistema linfático . Se inyecta un medicamento en los vasos, lo que hace que se encojan. Se utiliza para niños y adultos jóvenes con malformaciones vasculares o linfáticas. En los adultos, la escleroterapia se utiliza a menudo para tratar arañas vasculares , venas varicosas más pequeñas , hemorroides [2] e hidroceles . [3 ]
La escleroterapia es un método para el tratamiento de las arañas vasculares, las venas varicosas (que también se tratan a menudo con cirugía, radiofrecuencia y ablación láser ) y las malformaciones venosas. En la escleroterapia guiada por ultrasonido , se utiliza el ultrasonido para visualizar la vena subyacente para que el médico pueda administrar y controlar la inyección. La escleroterapia a menudo [ cuantificar ] se lleva a cabo bajo guía ecográfica después de que se hayan diagnosticado anomalías venosas con ecografía dúplex. La escleroterapia bajo guía ecográfica y el uso de esclerosantes de microespuma ha demostrado [ ¿por quién? ] ser eficaz para controlar el reflujo de las uniones safeno-femoral y safeno-poplítea. [4] [5] Sin embargo, algunos autores [ ¿cuáles? ] creen que la escleroterapia no es adecuada para venas con reflujo de la unión safena mayor o menor , o para venas con reflujo axial. [2] Esto se debe a la aparición de tecnologías más efectivas, incluida la ablación láser y la radiofrecuencia, que han demostrado una eficacia superior a la escleroterapia para el tratamiento de estas venas. [6]
La escleroterapia se ha utilizado en el tratamiento de las arañas vasculares y, ocasionalmente, de las venas varicosas durante más de 150 años. Al igual que la cirugía de venas varicosas, las técnicas de escleroterapia han evolucionado durante ese tiempo. Las técnicas modernas, que incluyen la guía ecográfica y la escleroterapia con espuma, son los últimos avances en esta evolución.
El primer intento de escleroterapia del que se tiene noticia fue el de D. Zollikofer en Suiza en 1682, quien inyectó un ácido en una vena para inducir la formación de un trombo . [7] Tanto Debout como Cassaignaic informaron del éxito en el tratamiento de las venas varicosas mediante la inyección de perclorato de hierro en 1853. [8] Desgranges en 1854 curó 16 casos de venas varicosas mediante la inyección de yodo y tanino en las venas. [7] Esto fue aproximadamente 12 años después del probable advenimiento de la extirpación de la vena safena mayor en 1844 por Madelung. [8] Sin embargo, debido a las altas tasas de efectos secundarios de los fármacos utilizados en ese momento, la escleroterapia había sido prácticamente abandonada en 1894. [9] Con las mejoras en las técnicas quirúrgicas y la anestesia durante ese tiempo, la extirpación se convirtió en el tratamiento de elección.
A principios del siglo XX se siguió trabajando en esclerosantes alternativos. En esa época se probaron el ácido carbólico y el perclorato de mercurio y, aunque estos mostraron algún efecto en la eliminación de las venas varicosas, los efectos secundarios también hicieron que se abandonaran. El profesor Sicard y otros médicos franceses desarrollaron el uso del carbonato de sodio y luego del salicilato de sodio durante y después de la Primera Guerra Mundial. [9] La quinina también se utilizó con algún efecto a principios del siglo XX. En la época del libro de Coppleson en 1929, él estaba defendiendo el uso del salicilato de sodio o la quinina como las mejores opciones de esclerosante. [9]
Durante los años 1940 y 1950 se continuó trabajando en la mejora de la técnica y el desarrollo de esclerosantes más seguros y eficaces. De particular importancia fue el desarrollo del tetradecil sulfato de sodio (STS) en 1946, un producto que todavía se utiliza ampliamente en la actualidad. En los años 1960, George Fegan informó haber tratado a más de 13.000 pacientes con escleroterapia, lo que avanzó significativamente en la técnica al centrarse en la fibrosis de la vena en lugar de la trombosis, concentrándose en controlar los puntos significativos de reflujo y enfatizando la importancia de la compresión de la pierna tratada. [8] El procedimiento fue aceptado médicamente en Europa continental durante esa época. Sin embargo, fue poco comprendido o aceptado en Inglaterra o Estados Unidos, una situación que continúa hasta el día de hoy entre algunos sectores de la comunidad médica. [7]
El siguiente gran avance en la evolución de la escleroterapia fue la aparición de la ecografía dúplex en la década de 1980 y su incorporación a la práctica de la escleroterapia más tarde en esa década. Knight [10] fue uno de los primeros defensores de este nuevo procedimiento y lo presentó en varias conferencias en Europa y Estados Unidos. El artículo de Thibault [11] fue el primero sobre este tema que se publicó en una revista revisada por pares.
El trabajo de Cabrera [12] y Monfreaux [13] en el que se utiliza la escleroterapia con espuma junto con el "método de tres vías" de producción de espuma de Tessari [14] revolucionó aún más el tratamiento de las venas varicosas más grandes con escleroterapia. Whiteley y Patel [15] lo modificaron aún más para utilizar tres jeringas sin silicona para lograr una espuma más duradera.
La inyección de una solución esclerosante en las venas no deseadas hace que la vena objetivo se encoja inmediatamente y luego se disuelva durante un período de semanas a medida que el cuerpo absorbe naturalmente la vena tratada. La "contracción" inicial es causada por un espasmo de la capa muscular de la pared de la vena. La solución esclerosante daña la pared de la vena, causando inflamación y cicatrización gradual ("esclerosis") durante las semanas siguientes. La esclerosis es causada por un aumento de fibroblastos en la pared celular que causa la contracción de la vena. El proceso requiere evaluar cuidadosamente la fuerza de la solución esclerosante para que sea lo suficientemente fuerte como para causar un efecto clínicamente significativo en la vena objetivo sin causar un daño excesivo a los tejidos circundantes. [16] La escleroterapia es un procedimiento no invasivo que lleva solo unos 10 minutos para realizarse. El tiempo de inactividad es mínimo, en comparación con una cirugía invasiva de venas varicosas. [17]
La escleroterapia es el "estándar de oro" y se prefiere al láser para eliminar telangiectasias de arañas vasculares grandes [la telangiectasia es una afección en la que los vasos sanguíneos pequeños rotos o ensanchados que se encuentran cerca de la superficie de la piel o las membranas mucosas crean venas varicosas visibles] y más pequeñas en las piernas. [18] A diferencia del láser, la solución esclerosante cierra además las venas reticulares, también conocidas como venas alimentadoras debajo de la piel, que están causando la formación de las arañas vasculares, lo que hace que sea menos probable que vuelvan a aparecer en el área tratada. Se inyectan múltiples inyecciones de esclerosante diluido en las venas superficiales anormales de la pierna afectada. Luego, se comprime la pierna del paciente con medias o vendajes que generalmente usa durante una semana después del tratamiento. [19] También se anima a los pacientes a caminar regularmente durante ese tiempo. Es una práctica común que el paciente requiera al menos dos sesiones de tratamiento separadas por varias semanas para mejorar significativamente la apariencia de las venas de las piernas.
La escleroterapia también se puede realizar utilizando esclerosantes de microespuma bajo guía ecográfica para tratar venas varicosas más grandes, incluidas las venas safenas mayor y menor. [20] Después de crear un mapa de las venas varicosas del paciente mediante ecografía, se inyectan en estas venas mientras se realiza un seguimiento en tiempo real de las inyecciones, también mediante ecografía. Se puede observar cómo el esclerosante ingresa en la vena y se realizan más inyecciones para tratar todas las venas anormales. Se utilizan ecografías de seguimiento para confirmar el cierre de las venas tratadas y se pueden identificar y tratar las venas varicosas residuales.
La escleroterapia con espuma [21] es una técnica que consiste en inyectar "fármacos esclerosantes en espuma" dentro de un vaso sanguíneo utilizando un par de jeringas: una con esclerosante y otra con gas (originalmente aire). El método original de Tessari ha sido modificado ahora por la modificación de Whiteley-Patel que utiliza 3 jeringas, todas ellas sin silicona. [15] Los fármacos esclerosantes ( tetradecil sulfato de sodio , bleomicina o polidocanol ) se mezclan con aire o un gas fisiológico ( dióxido de carbono ) en una jeringa o utilizando bombas mecánicas. Esto aumenta la superficie del fármaco . El fármaco esclerosante en espuma es más eficaz que el líquido para provocar esclerosis [22] (engrosamiento de la pared del vaso y sellado del flujo sanguíneo), ya que no se mezcla con la sangre en el vaso y de hecho la desplaza, evitando así la dilución del fármaco y provocando una acción esclerosante máxima. Por ello, resulta útil para venas más largas y de mayor tamaño. Los expertos en escleroterapia con espuma han creado una especie de “pasta de dientes” de espuma espesa para sus inyecciones, lo que ha revolucionado el tratamiento no quirúrgico de las varices [23] y las malformaciones venosas, incluido el síndrome de Klippel–Trénaunay [24] .
La electroescleroterapia con bleomicina consiste en administrar localmente el esclerosante bleomicina y aplicar pulsos eléctricos cortos de alto voltaje en el área a tratar, lo que da como resultado un aumento local y temporal de la permeabilidad de las membranas celulares , aumentando la concentración intracelular de bleomicina en un factor de hasta varios miles. [25] Los estudios preclínicos también indicaron que la electroporación en combinación con bleomicina perjudicó la función de barrera del endotelio al interactuar con la organización del citoesqueleto y la integridad de las uniones. Esto puede conducir a extravasación, edema intersticial y un colapso deseado de las estructuras vasculares. [26] El procedimiento se ha investigado como electroquimioterapia de tumores de piel desde principios de la década de 1990 [27] y se utilizó por primera vez en 2017 para malformaciones vasculares. [28] Los informes iniciales indicaron que el uso de bleomicina en combinación con electroporación reversible puede mejorar potencialmente el efecto de la escleroterapia. [29] [30] Un estudio retrospectivo de 17 pacientes con malformaciones venosas que no respondieron a terapias invasivas previas mostró una disminución promedio en el volumen de la lesión medido en imágenes de resonancia magnética del 86% con mejoría clínica en todos los pacientes después de un promedio de 3,7 meses y 1,12 sesiones por paciente, con una dosis reducida de bleomicina y un número reducido de sesiones en comparación con la escleroterapia estándar con bleomicina [31]
Un estudio de Kanter y Thibault en 1996 informó una tasa de éxito del 76% a los 24 meses en el tratamiento de la unión safenofemoral y la incompetencia de la vena safena interna con una solución de STS al 3%. [4] Padbury y Benveniste [5] descubrieron que la escleroterapia guiada por ultrasonido era eficaz para controlar el reflujo en la vena safena interna. Barrett et al. descubrieron que la escleroterapia guiada por ultrasonido con microespuma era "eficaz para tratar todos los tamaños de venas varicosas con una alta satisfacción del paciente y una mejora en la calidad de vida". [32]
Una revisión de la literatura médica de la Colaboración Cochrane concluyó que "la evidencia apoya el lugar actual de la escleroterapia en la práctica clínica moderna, que generalmente se limita al tratamiento de las venas varicosas recurrentes después de la cirugía y las venas en espiral". [33] Una segunda revisión de la Colaboración Cochrane que comparó la cirugía con la escleroterapia concluyó que la escleroterapia tiene mayores beneficios que la cirugía a corto plazo, pero la cirugía tiene mayores beneficios a largo plazo. La escleroterapia fue mejor que la cirugía en términos de éxito del tratamiento, tasa de complicaciones y costo al año, pero la cirugía fue mejor después de cinco años. Sin embargo, la evidencia no fue de muy buena calidad y se necesita más investigación. [34]
Una evaluación de tecnología sanitaria concluyó que la escleroterapia aportaba menos beneficios que la cirugía, pero es probable que proporcione un pequeño beneficio en las venas varicosas sin reflujo de las uniones safeno-femoral o safeno-poplítea. No estudió los beneficios relativos de la cirugía y la escleroterapia en las venas varicosas con reflujo de la unión. [35]
La Reunión de Consenso Europeo sobre Escleroterapia con Espuma de 2003 concluyó que "la escleroterapia con espuma permite a un médico experto tratar venas más grandes, incluidos los troncos safenos". [36] Ahora se ha publicado una segunda Reunión de Consenso Europeo sobre Escleroterapia con Espuma de 2006. [37]
Las complicaciones, aunque poco frecuentes, incluyen tromboembolia venosa , alteraciones visuales, reacción alérgica , [38] tromboflebitis , necrosis cutánea e hiperpigmentación o enrojecimiento del área de tratamiento. [39]
Si el esclerosante se inyecta correctamente en la vena, no se produce daño a la piel circundante, pero si se inyecta fuera de la vena, puede producirse necrosis tisular y cicatrización. [40] La necrosis cutánea, aunque poco frecuente, puede ser "potencialmente devastadora" desde el punto de vista cosmético y puede tardar meses en sanar. Es muy poco frecuente cuando se utilizan pequeñas cantidades de tetradecil sulfato de sodio (STS) diluido (<0,25 %), pero se ha observado cuando se utilizan concentraciones más altas (3 %). A menudo se produce palidez de la piel cuando se inyecta STS en las arteriolas (pequeñas ramas de las arterias). La formación de telangiectásicas, o el desarrollo de pequeños vasos rojos, es impredecible y normalmente debe tratarse con escleroterapia repetida o láser. [41]
La mayoría de las complicaciones se producen debido a una reacción inflamatoria intensa al agente esclerosante en el área que rodea la vena inyectada. Además, existen complicaciones sistémicas que ahora se comprenden cada vez más. Estas ocurren cuando el esclerosante viaja a través de las venas hasta el corazón, los pulmones y el cerebro. Un informe reciente atribuyó un accidente cerebrovascular al tratamiento con espuma, [42] aunque esto implicó la inyección de una cantidad inusualmente grande de espuma. Informes más recientes han demostrado que las burbujas de incluso una pequeña cantidad de espuma esclerosante inyectada en las venas aparecen rápidamente en el corazón, los pulmones y el cerebro. [43] La importancia de esto no se entiende completamente en este momento y grandes estudios muestran que la escleroterapia con espuma es segura. [44] La escleroterapia está completamente aprobada por la FDA en los EE. UU. [ cita requerida ]
Las contraindicaciones incluyen: reposo en cama, enfermedades sistémicas graves, poca comprensión del paciente, fobia a las agujas, corta expectativa de vida, cáncer en etapa avanzada, alergia conocida al agente esclerosante y tratamiento con tamoxifeno . [45]
