El adenocarcinoma in situ ( AIS ) del pulmón —anteriormente incluido en la categoría de " carcinoma bronquioloalveolar " (BAC)— es un subtipo de adenocarcinoma de pulmón . Tiende a surgir en los bronquiolos distales o alvéolos y se define por un patrón de crecimiento no invasivo. Este pequeño tumor solitario exhibe una distribución alveolar pura ( crecimiento lepídico ) y carece de cualquier invasión del pulmón normal circundante. Si se extirpa completamente mediante cirugía, el pronóstico es excelente con hasta un 100% de supervivencia a 5 años. [1]
Aunque la entidad de AIS se definió formalmente en 2011, [2] representa una forma no invasiva de adenocarcinoma pulmonar que ha sido reconocida durante algún tiempo. Los patólogos no consideran que el AIS sea un tumor invasivo , sino una forma de carcinoma in situ (CIS). Al igual que otras formas de CIS, el AIS puede progresar y volverse abiertamente invasivo, exhibiendo un comportamiento maligno , a menudo letal. Por lo general, se requiere una cirugía mayor, ya sea una lobectomía o una neumonectomía , para el tratamiento.
Los genes mutados en el síndrome de AIS difieren según la exposición al humo de tabaco. Los no fumadores con síndrome de AIS suelen tener mutaciones en EGFR (un factor desencadenante) o HER2 (un oncogén importante ), o una fusión genética con ALK o ROS1 como uno de los elementos. [3]
Se cree que el AIS no mucinoso deriva de una célula transformada en las vías respiratorias distales y las unidades respiratorias terminales, y a menudo muestra características de diferenciación de células en forma de club o neumocitos tipo II . [4] El AIS mucinoso, por el contrario, probablemente deriva de una célula glandular transformada en los bronquiolos distales. [5]
Una hipótesis de carcinogénesis en múltiples etapas sugiere una progresión desde la hiperplasia adenomatosa atípica pulmonar (HAA), pasando por el ictus isquémico agudo (IAA), hasta el adenocarcinoma invasivo (AC), pero hasta la fecha esto no se ha demostrado formalmente. [6]
Recientemente se ha identificado la malformación adenomatoide quística tipo I (CAM) como una lesión precursora del desarrollo del ictus isquémico agudo mucinoso, pero estos casos son raros. [7] [8]
En raras ocasiones, el AIS puede desarrollar una morfología rabdoide debido al desarrollo de inclusiones perinucleares densas. [9]
Los criterios para diagnosticar el adenocarcinoma pulmonar han cambiado considerablemente con el tiempo. [10] [11] Las recomendaciones IASLC/ATS de 2011, adoptadas en las directrices de la OMS de 2015, utilizan los siguientes criterios para el adenocarcinoma in situ: [12]
* lepídico = (es decir, con cubierta escamosa) patrón de crecimiento a lo largo de estructuras preexistentes de las vías respiratorias
Según este estándar, el AIS no se puede diagnosticar según una biopsia central o una muestra de citología. [2] La práctica recomendada es informar los hallazgos de la biopsia previamente clasificados como BAC no mucinoso como adenocarcinoma con patrón lepídico , y aquellos previamente clasificados como BAC mucinoso como adenocarcinoma mucinoso . [14]
Las directrices más recientes de 2015 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de 2011 de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) / Sociedad Torácica Estadounidense (ATS) perfeccionan los subtipos de adenocarcinoma pulmonar para que correspondan con los avances en el tratamiento personalizado del cáncer. [2]
El AIS se considera una lesión maligna preinvasiva que, tras una mayor mutación y progresión, se cree que progresa hasta convertirse en un adenocarcinoma invasivo . Por lo tanto, se considera una forma de carcinoma in situ (CIS).
Se han propuesto otros sistemas de clasificación para los cánceres de pulmón. El sistema de clasificación de Noguchi para los adenocarcinomas pequeños ha recibido considerable atención, en particular en Japón, pero no se ha aplicado ni reconocido tan ampliamente como el sistema de la OMS. [15]
El AIS puede subclasificarse además según la histopatología, según la cual existen dos variantes principales:
Esta información se refiere principalmente a la entidad ahora obsoleta de BAC, que incluía algunas formas invasivas de enfermedad.
El tratamiento de elección en cualquier paciente con BAC es la resección quirúrgica completa, generalmente mediante lobectomía o neumonectomía , con linfadenectomía ipsilateral concurrente. [16]
Los BAC no mucinosos están altamente asociados con mutaciones clásicas de EGFR y, por lo tanto, suelen responder a la quimioterapia dirigida con erlotinib y gefitinib. Las mutaciones de K-ras son raras en los BAC nm. [18]
Por el contrario, el BAC mucinoso está mucho más asociado con las mutaciones de K-ras y el EGFR de tipo salvaje y, por lo tanto, suele ser insensible a los inhibidores de la tirosina quinasa del EGFR. [19] De hecho, hay cierta evidencia que sugiere que la administración de inhibidores de la vía del EGFR a pacientes con BAC con mutación de K-ras puede incluso ser perjudicial. [20]
Esta información se refiere principalmente a la entidad ahora obsoleta de BAC, que incluía algunas formas invasivas de enfermedad.
En conjunto, las tasas de supervivencia a largo plazo en el cáncer de mama tiende a ser más alta que en otras formas de CPCNP. [21] [22] El cáncer de mama generalmente conlleva un mejor pronóstico que otras formas de CPCNP, lo que puede atribuirse en parte a la presentación localizada de la enfermedad. [23] Aunque otros factores pueden influir. El pronóstico del cáncer de mama depende del subtipo histológico y de la extensión en el momento de la presentación, pero generalmente es el mismo que el de otros CPCNP. [24]
Investigaciones recientes han dejado en claro que el BAC mucinoso y no mucinoso son tipos muy diferentes de cáncer de pulmón. [4] [25] El BAC mucinoso tiene muchas más probabilidades de presentarse con múltiples tumores unilaterales y/o en una forma neumónica unilateral o bilateral que el AIS no mucinoso. [4] El pronóstico general para los pacientes con AIS mucinoso es significativamente peor que para los pacientes con AIS no mucinoso. [26] [27]
Aunque los datos son escasos, algunos estudios sugieren que las tasas de supervivencia son incluso más bajas en la variante mixta mucinosa/no mucinosa que en las formas monofásicas. [27]
En el BAC no mucinoso, ni la diferenciación de células club ni la de neumocitos tipo II parecen afectar la supervivencia o el pronóstico. [4]
Cuando el BAC reaparece después de la cirugía, las recurrencias son locales en aproximadamente tres cuartas partes de los casos, una tasa más alta que otras formas de CPCNP, que tiende a reaparecer a distancia. [16]
La información sobre la epidemiología del ictus isquémico agudo es limitada, debido a los cambios en la definición de esta enfermedad y a su separación de la categoría BAC.
Según los nuevos criterios más restrictivos de la OMS para la clasificación del cáncer de pulmón, el AIS se diagnostica ahora con mucha menos frecuencia que en el pasado. [28] Estudios recientes sugieren que el AIS comprende entre el 3% y el 5% de todos los carcinomas de pulmón en los EE. UU. [26] [23]
Se ha informado que la incidencia del carcinoma bronquioloalveolar varía entre el 4 y el 24 % de todos los pacientes con cáncer de pulmón. [23] Un análisis del registro de resultados finales y epidemiología de vigilancia (SEER) de Read et al. reveló que, aunque la incidencia del BAC ha aumentado en las últimas dos décadas, todavía constituye menos del 4 % de los CPCNP en cada intervalo de tiempo. [23] Esta diferencia en la incidencia se ha atribuido a la histopatología compleja del cáncer. Si bien el BAC puro es poco frecuente, el aumento de la incidencia observado en varios estudios puede deberse a una clasificación histológica poco clara hasta que la OMS presentó su clasificación en 1999 y luego en 2004. Otra característica distintiva del BAC es que afecta a hombres y mujeres en proporciones iguales; algunos estudios recientes incluso sugieren una incidencia ligeramente mayor entre las mujeres. [26] [23]
Los criterios de clasificación del cáncer de pulmón han cambiado considerablemente con el tiempo, volviéndose progresivamente más restrictivos. [12] [2]
En 2011, la clasificación IASLC/ATS/ERS recomendó descontinuar la clasificación BAC por completo, así como la categoría de adenocarcinoma de subtipo mixto . Este cambio se realizó porque el término BAC se estaba aplicando ampliamente a tumores no invasivos solitarios pequeños, adenocarcinoma mínimamente invasivo, adenocarcinoma invasivo de subtipo mixto e incluso enfermedad diseminada. [14] Además de crear las nuevas categorías AIS y mínimamente invasivo, las pautas recomiendan una nueva terminología para denotar claramente el adenocarcinoma predominantemente no invasivo con invasión leve ( adenocarcinoma predominante lepídico ), así como el adenocarcinoma mucinoso invasivo en lugar de BAC mucinoso . [14]
BAC mucinoso
BAC no mucinoso
.jpg/1280px-Brochiolo-alveolar_carcinoma_with_mucin_production_(1).jpg)
.jpg/1280px-Brochiolo-alveolar_carcinoma_with_mucin_production_(2).jpg)
